資料4 様式1 学術大会発表用
発表者の利益相反開示事項
講演演題
研究種別
発表者氏名
□臨床研究
所属／身分
該当なし
企業の職員
□
企業等の顧問職の報酬
□
株式等配当
□
講演料等
□
原稿料等
□
受託研究費(治験)・寄付金等
□
専門的証言・助言等
□
贈答品等
□
臨床研究責任者氏名
基準に該当ありの場合：企業名等
所属／身分
企業の職員
□
企業等の顧問職の報酬
□
株式等配当
□
講演料等
□
原稿料等
□
受託研究費(治験)・寄付金等
□
専門的証言・助言等
□
贈答品等
□
□非臨床研究