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資料4 様式1 学術大会発表用
発表者の利益相反開示事項
講演演題
演題タイトルをご記入ください。
発表者氏名
氏名をご記入ください。
所属／身分
研究種別
臨床研究か非臨床研究かご回答ください。
ご所属をご記入ください。
該当なし
基準に該当ありの場合：企業名等
企業の職員
ありorなし
ありの場合企業名等
企業等の顧問職の報酬
ありorなし
ありの場合企業名等
株式等配当
ありorなし
ありの場合企業名等
講演料等
ありorなし
ありの場合企業名等
原稿料等
ありorなし
ありの場合企業名等
受託研究費(治験)・寄付金等
ありorなし
ありの場合企業名等
専門的証言・助言等
ありorなし
ありの場合企業名等
贈答品等
ありorなし
ありの場合企業名等
研究種別を「非臨
床研究」と回答の場
合は左記2つだけに
ご回答下さい。
研究種別を「臨
床研究」と回答、
かつ、研究責任
者が筆頭演者の
みの場合は左記
8項目にご回答く
ださい。
臨床責任者の名前
臨床研究責任者氏名
※筆頭演者以外に臨床
所属／身分
研究責任者がいる場合
は名前をご記入下さい。
臨床研究責任者の、所属、肩書をご教示下さい。
企業の職員
ありorなし
ありの場合企業名等
企業等の顧問職の報酬
ありorなし
ありの場合企業名等
株式等配当
ありorなし
ありの場合企業名等
講演料等
ありorなし
ありの場合企業名等
原稿料等
ありorなし
ありの場合企業名等
受託研究費(治験)・寄付金等
ありorなし
ありの場合企業名等
専門的証言・助言等
ありorなし
ありの場合企業名等
贈答品等
ありorなし
ありの場合企業名等
研究種別を「臨
床研究」と回答、
かつ、研究責任
者が他にいらっ
しゃる場合は左
記16項目にご回
答ください。

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