厚生労働科学研究「標準的な健診・保健指導プログラム【改訂版】及び健康づくりのための身体活動基準2013 に基づく保健事業の研修手法と評価に関する研究」津下班 実践者育成 研修プログラム 技術編 保健指導の評価について 現場目線からの評価方法 あいち健康の森健康科学総合センター 津下 一代／栄口 由香里 保健指導における評価の意義 ☑ 個人に対して質の高い保健指導を提供する。 ☑ それを通して、集団の健康状態の改善。 ☑ 保健指導従事者の指導の質を確認し、よりよい指導の あり方を追求する。 ☑ 保健指導プログラムが効果を発揮できる対象者の分析を することにより、対象者の選定方法やプログラム作成など、 事業の見直しが可能となる。 ☑ 健診・保健指導の効率性、効果性を高める。 ☑ 保健事業の効果を見える化し、重要性の認識につなげる。 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 保健事業における品質マネジメント （品質マネジメントシステムの国際規格ISO9001より改変） 目的 • 顧客満足向上（効果のある保健事業） • 品質マネジメントシステムの継続的な改善 （運営体制・保健指導プログラム開発・ 指導者資質向上等） 組織の価値向上 （信頼に基づく保健指導事業の受託） 保健指導事業の定着 生活習慣病の減少 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 保健指導実施体制に必要なこと • 質の向上 • 量の拡大 • アクセスの向上 • • • • • 評価指標の確立 保健指導者の指導技術向上 質の高い指導者の増加 新たな方法、ツールの開発 実施主体の拡大 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 効果的な保健指導を実施できる体制 ☑ 階層化セグメントに有効な保健指導実施方法を考える。 ☑ 保健指導を評価し、保健指導方法の改善ができる （客観的な評価基準をもつ）。 ☑ チームワークがよい､他職種から学ぶ。 ☑ 他の機関と連携を組む、情報交換するなど、効果的・ 効率的な実施方策を検討する。 ☑ アウトソーシングする場合にも、その目的、 範囲と役割、評価基準等を明確にしている。 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 アウトソーシングの効果を最大限に引き出し、 問題点を回避するために ☑ 保険者と委託先の信頼関係が構築されていること。 ☑ 委託基準が明確であること。 ☑ 保険者が主体的に保健事業にかかわり、 事業評価を丁寧におこなうことが必要である。 （出典:標準的な健診・保健指導プログラム、保健指導WG) 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 保健指導の実施（委託）基準 ①人員：医師、保健師、管理栄養士（一定の研修修了者） 運動については 健康運動指導士 ②施設・設備：プライバシー、運動実践指導時の救急体制、分煙 ③内容：標準的な保健指導プログラムに準拠、科学的根拠、 地域・職域の特性を考慮、医療保険者への内容提示・了解 ④施設又は設備等に関する基準 ａ 本プログラムに定める内容の保健指導を適切に実施するために必要な 施設及び設備を有していること。 ｂ 個別指導を行う際、対象者のプライバシーが十分に保護される施設（部 屋）が確保されていること。 ｃ 運動の実践指導を行う場合には、救急時における応急処置のための設 備を有していること。 ｄ 健康増進法25条に定める受動喫煙の防止装置が講じられていること。 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 保健指導がうまくいっているかどうか？ ① 保健指導のプロセスをチェックする。 ・・・自己評価、チームでの評価 ② 対象者の変化を測定する。 ・・・面接時の表情・態度、記録状況 ③ 保健指導効果を検証する。 ・・・対象者の生活習慣・体重や 検査データの変化 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 保健指導事業を評価するための指標 理解・意欲の変化 生活習慣の変化 データの変化 MetSに対する理解 自己管理に対する意欲 ・歩数 ・運動習慣 ・食事摂取 ・食行動 肥満度、体重 BW、BMI 腹囲 糖代謝指標：FPG、HbA1c 脂質代謝指標：ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ、LDL、HDL 肝機能検査：AST、ALT、γ‐GT MetS判定 保健指導 QOL 医療費 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 改善のサイクルをまわそう Ｄ（実施） Ａｉｍ 新しい目的の発生 Ｐ（計画） Ｓ（標準化） 仕事のやり方を決める Ｃ（確認） 改善が必要と判断 Ａ（処置） 維 持 改 善 改革的改善 問題の発生を予防 発生した問題を解決する 将来の課題を達成する 業務のプロセスを標準化することにより、問題の発生を予防できる。 担当者による差を小さくできる、効率を高めることができる。 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 保健指導の方法 【A企業】 グループ 支援 A支援：200P ２週間 ２週間 １ヶ １ヶ月 月 ２ヶ ２ヶ月 月 ３ヶ ３ヶ月 月 メール A 40 メール B 5 メール B 5 グループ 支援 80 【B企業】 【積極】 積極的 支援 ２週間 グループ 支援 メール A 40 動機づけ 支援 グループ 支援 B支援：20P １ヶ月 メール B 5 A支援：160P 1.5ヶ月 メール B 5 ２ヶ月 メール A 40 ４ヶ月 ５ヶ月 メール B 5 メール B 5 ６ヶ月 グループ 支援 80 B支援：20P ３ヶ月 メール A 40 ４ヶ月 メール B 5 ５ヶ月 メール B 5 ６ヶ月 アンケート評価 ＋ メールA 40 アンケート評価 ＋ メールA 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 どの時点で何を評価するか（PDCA） グループ 支援 Plan ２週間 １ヶ月 ２ヶ月 ３ヶ月 ４ヶ月 ５ヶ月 メール A メール B メール B グループ 支援 メール B メール B Do （２）保健指導効果 （1）参加者の 状況 ＜初回支援＞ Check ６ヶ月 グループ 支援 Act （４）保健指導効果 ＜実践効果＞ （３）保健指導効果 （５）保健指導効果 ＜実践状況＞ ＜長期効果＞ （６）改善点の 明確化 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （１）参加者の状況① ・性年代別、検査データの傾向、集団の特徴（勤務形態など）を事前に把握しておく ・事前打ち合わせによって、依頼元の要望を把握しておく （例１）A企業：積極的支援、中間・最終評価実施。体力テスト・運動実技あり グループ支援を３回実施し、グループダイナミクスを活用して改善を目指す。 平均年齢50.9±7.4歳 40歳代 男性 女性 8 1 50歳代 10 1 60歳代 3 0 ＜会社の特徴＞ ・男性社員が大半、年齢層高い ・喫煙率高い ・肥満率は低い方 ＜対象者の特徴＞ ・日勤勤務者ほとんど ・毎日飲酒する人多い 身体計測 血圧 脂質代謝 血糖 肝機能 体重 ㎏ 74.5 ± 9.1 BMI ㎏/ｍ2 26.5 ± 3.8 腹囲 ㎝ 90.0 ± 7.8 収縮期血圧 mmHｇ 128.3 ± 13.6 拡張期血圧 mmHｇ 83.0 ± 9.5 HDLコレステロール ㎎/dl 54.3 ± 8.9 LDLコレステロール ㎎/dl 127.5 ± 27.6 中性脂肪 ㎎/dl 150.6 ± 81.8 空腹時血糖 ㎎/dl 93.8 ± 7.2 HbA1ｃ（NGSP） ％ 5.7 ± 0.4 AST IU/ｌ 22.6 ± 8.9 ALT IU/ｌ 30.0 ± 22.1 γ-GTP IU/ｌ 40.0 ± 20.3 事前に医師と健診結果を確認し、個別的アプローチが 必要な方を確認しておく。 （１）参加者の状況② （例2）B企業：積極的支援・動機づけ支援ともに、初回支援はグループ支援でしっかり動 機づけを行う。継続支援は、実践記録用紙を活用して個別フォロー。455名と人数も多く、 少しでも多くの対象者に介入することが目的。 平均年齢 49.8±6.0歳 積極的支援 動機づけ支援 男性 女性 合計 男性 女性 合計 40歳代 85 1 86 110 15 125 50歳代 102 3 105 109 15 124 60歳代 5 0 5 10 0 10 192 4 196 229 30 259 全体 （N=455） 身体計測 血圧 脂質代謝 血糖 肝機能 ・事務職が多いため、 日中の活動量は少ない。 ・参加者の喫煙率は19％で、 全国男性喫煙率33％と比較して低い。 男性 （N=421） 女性 （N=34） 体重 ㎏ 74.5 ± 8.5 75.0 ± 8.2 67.4 ± 8.0 BMI ㎏/ｍ2 25.9 ± 2.5 25.8 ± 2.5 27.3 ± 3.0 腹囲 ㎝ 90.5 ± 6.1 90.4 ± 6.0 91.6 ± 7.8 収縮期血圧 mmHｇ 128.4 ± 12.8 128.5 ± 12.7 127.6 ± 14.6 拡張期血圧 mmHｇ 80.9 ± 9.5 80.2 ± 9.5 76.9 ± 9.5 HDLコレステロール ㎎/dl 54.5 ± 13.3 54.1 ± 13.3 59.5 ± 13.1 LDLコレステロール ㎎/dl 131.2 ± 25.2 131.4 ± 25.1 129.2 ± 26.2 中性脂肪 ㎎/dl 146.0 ± 70.8 147.8 ± 70.6 124.5 ± 70.9 空腹時血糖 ㎎/dl 95.9 ± 10.3 95.8 ± 10.3 96.1 ± 10.2 AST IU/ｌ 23.8 ± 8.7 24.1 ± 8.8 20.0 ± 6.0 ALT IU/ｌ 30.0 ± 19.0 30.6 ± 19.3 22.6 ± 12.4 γ-GTP IU/ｌ 55.6 ± 73.5 57.3 ± 75.6 34.5 ± 34.9 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （２）保健指導の評価（初回支援）① ・受講者の生活改善意欲が高まったか ・初回支援の理解度や満足度はどうか アンケートから分析 【１】教室に参加された目的（動機）は何ですか？ 1. 健診結果が気になった 2. すすめられた（家族・保健師・その他） 3. メタボに関心があった 4. 友人が参加した 5. 検査データを改善したいと思った 6. 業務の一環 参加動機（積極性） 7. その他（ ） 【６】運動や食事等の生活習慣を改善してみようと思いますか？ 1. 改善するつもりはない 2. 改善するつもりである（概ね６か月以内） 3. 近いうちに（概ね１ヶ月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている 4. 既に改善に取り組んでいる（6ヶ月未満） 5. 既に改善に取り組んでいる（6ヶ月以上） 支援前の関心度（ステージ） 【８】本日の教室はいかがでしたか？ 1. 大変ためになった 3. 参加前と変わらなかった 2. ためになった 4. ためにならなかった 支援直後の 満足度・理解度 【９】今日の教室に参加して感じたことをお聞かせください。 1. 実践中なのでこのまま続ける 2. 今日から変えようと思う 3. 明日から変えようと思う 4. 変えたいと思うが難しい 5. 健康になるための努力はしていないが、今のままでよいと思う 支援直後の 生活改善意欲 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （２）保健指導の評価（初回支援）② ①参加動機（支援前の関心度） ⑧満足度（支援直後の満足度・理解度） 2 健診結果が気になっ た 3 メ タ ボに関心があっ た 2 検査データ を 改善し たいと 思っ た 参加前と 変わら なかっ た 0.0 ためになら なかっ た 0.0 11 業務の一環 0 その他 5 10 無関心期 関心期 37.5 0 15 ⑥支援前の関心度 12.5 (%) （人） 0 18.8 準備期 実行期 31.3 56.3 50 100 ⑨支援直後の意欲 維持期 12.5 6.3 無関心・関心期が5割であったが・・・ 初回支援後 初回支援後 31.3 ためになっ た 0 友人が参加し た 支援前 支援前 68.8 大変ためになっ た 4 すすめら れた 朝の時点では、改善意欲が低く、 表情が硬かった人も、帰りの時点 ではやる気になって笑顔が見られ ている？ 25.0 今日から変えよう！実践中なので継続！ 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （３）保健指導の評価（実践状況）① ・各支援の度に、実践状況や体重の変動を確認する。 ・必要時、目標の修正・変更を行う。 目標達成率 19/30日＝63％ 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （３）保健指導の評価（実践状況）② 継続支援時のポイント ① 歩数、体重、食事などの状況（記録、目標実施状況など） ② 意識して変えている（変えようとしている）生活習慣の確認 ③ 評価する場合には、できるだけポジティブにとらえ、 小さな行動変容を見逃さないようにする （自己効力感を高めるメッセージ） ④ 本人が「うまくいかない」と思っていることについての相談 ⑤ ドロップアウト防止 ⑥ 行動目標の実施状況について本人の思いを確認し、 必要があれば目標の修正 ⑦ 次回の支援についての約束 テレメンタリング 双方向ツールによるヘルスケア・コミュニケーション：2章メールでの健康相談 津下一代先生資料 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （３）保健指導の評価（実践状況）③ 体重変動について 順調に減っている ・対象者の努力を賞賛 ・行動目標を意識して継続できた結果であることを客観的に評価し伝える ・階段状の減量を説明し、今後の見通しを伝える 減量スピードが早い ・対象者の努力をまずは賞賛 ・危険な減量行動（１食しか食べない等）をしていないか確認 ・急激な消費スピードのリスクを伝え、維持の必要性を伝える 頑張ってるのに、 変わらない ・継続して記録していること等、頑張っている行動に焦点をあてねぎらう ・具体的な情報提供で、減量の見通しを伝える 体重が増えてしまっ た ・仕事や家庭環境などの状況に触れ、うまくいかないと 感じてる気持ちに寄り添う ・体重増加しやすいところに焦点をあて、対策案を提示する 体重測定していない ・体重測定できない理由に配慮する ・モニタリングのメリットを伝え、測定だけでも十分な意識・行動変化で あることを強調する 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （３）保健指導の評価（実践状況）④ 行動目標について（運動＆食事面） 歩数が極端に多い、 強度の高い運動をし たり頑張りすぎ ・まずは、頑張っている事実を賞賛 ・疲労感、膝や腰の痛みなどはないか確認 ・脂肪の燃焼に効果的な運動強度について情報提供 忙しくて運動ができな い、歩数が増えない ・歩数が多い日に○印をつけ、客観的に週当たり何日くらい できている等を評価 ・具体的に歩数を増やすコツを提案する なかなかお菓子がや められない ・目標達成率を評価 ・つい気が緩む状況などを聞き出し、対策を考える ・頑張りすぎず、たまのご褒美があっても大丈夫であることを伝える 忙しくて外食が多い、 夕食が遅い ・エネルギー表示を見て選ぶ、夕食を分割して食べる、野菜を 先に食べるなどの食行動に注目して支援する 本当に効果があるの か心配・・・ ・行動目標の達成状況と体重変化を客観的に評価し、 血液検査等に及ぼす効果について見立てをする ・目標の修正が必要であると判断したら、本人の意思を確認し、 修正する 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （４）保健指導の評価（実践効果）⑤ ・検査数値は改善したか（体重、腹囲、血圧、血液検査、メタボ判定など） ・行動目標の実践状況 初回支援人数 ・食生活、運動習慣、喫煙習慣への意識の変化 積極的支援 24人 ・参加者の感想 脱落人数 継続率 1人 95.8% 100% 90% 【A企業：支援ポイント220P】 6か月後の体重変化 80% 52.2 70% 70.0 (%) 43.5 60.9 60.0 69.6 73.9 60% 非該当 50% 予備群 40% 50.0 該当 30.4 30% 40.0 20% 43.5 21.7 21.7 10% 30.0 20.0 13 17.4 13.0 10.0 健診 17.4 初回 中間 効果 8.7 運動習慣 0.0 0.0 1％以上増加 8.7 4.3 0% 1％増-1％減未満 1％減-3％減未満 39.1 60.9 3％減以上 ・体重：平均－3.1㎏ 、 腹囲：平均－2.2㎝ ・8割以上が減量に成功し、3％以上減量成功は約6割 ・メタボまたは予備群該当者が87％→30％に減った ・習慣が改善したと実感している人は、運動で6割、食習慣で9割 悪化した 変化なし 食習慣 0.0 8.7 0% 改善 91.3 50% 100% 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 【B企業：支援ポイント 積極180P】 6か月後の体重変化 (％) 6 0 .0 初回支援人数 脱落人数 継続率 積極的支援 196人 9人 95.4% 動機づけ支援 259人 2人 99.2% 455人 11人 97.6% 体重変化の状況 ： 健診時体重よ り 何％減量し たか 5 1 .0 積極 5 0 .0 4 1 .9 4 0 .0 動機 3 0 .0 1 9 .4 2 0 .0 2 1 .7 1 8 .3 8 .1 7 .1 1 0 .2 1 0 .0 6 .3 2 .2 4 .3 9 .5 0 .0 0 ％未満 3.5 0 .1 -1 .9 ％ 2 -2 .9 ％ 3 -3 .9 ％ 4 -4 .9 ％ 2.9 運動習慣 49.7 44.0 5 ％以上 ■体重 積極：平均－1.2㎏ 動機：平均－0.3㎏ ■腹囲 積極：平均－1.8㎝ 動機：平均－0.7㎝ ・約5割が健診時より体重減少 ・4％以上の減量成功者は16.6％ ・健診から初回支援までの期間に ばらつきがあり、初回支援までに 体重増加、支援期間中に 減量し戻った人も多かった。 未回答 悪化した 変化なし 改善 食習慣 42.4 53.0 3.5 1.1 0% 20% 40% 60% 80% ＜変化なし＞ ・教室以前から取り組んでいたから ＜悪化した＞ ・異動により通勤方法が変わった ・仕事が忙しくなり運動できなくなった 100% 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （５）保健指導の評価（長期効果） ・１年後も生活習慣改善を継続でき、体重を維持・改善できているか （kg） 64 62 62.6 61.9 63 61.4 60 59.7 58.8 58 56 健診 2006健診 支援開始 支援開始 3か月 支援終了 対照群 58.9 6か月 12か月 6ヵ月後12ヵ月後あるいは2007健診 介入群 市町村国保教室型（介入群） n=84 対照群n=990 平成20年度 津下班 （地域・職域における生活習慣病予防活動・疾病管理による医療費適正化効果に関する研究） 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （6）改善点の明確化① （参考）支援者と体重変化について マイナス面の評価ではなく、支援者による効果の差を確認し、どんな支援が効果に つながっているのかを互いに情報交換しあう事がスキルアップにつながる。 支援方法の見直し、標準化に活用していく。 支援対象者 人数（人） 平均体重減少（㎏） 全体 182 -1.20 ± 2.04 P<0.001 Aさん 21 -0.46 ± 1.94 P=0.288 Bさん 39 -1.06 ± 1.51 P<0.001 Cさん 85 -1.50 ± 2.30 P<0.001 Dさん 30 -1.02 ± 1.83 P=0.005 Eさん 7 -1.34 ± 2.25 P=0.165 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 （6）改善点の明確化② （参考）勤務状況と体重変化について （ｎ＝66名） （ｎ＝17名） （ｎ＝109） p = 0.52(χ2検定) 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 どの時点で何を評価するか（PDCA） グループ 支援 Plan ２週間 １ヶ月 ２ヶ月 ３ヶ月 ４ヶ月 ５ヶ月 メール A メール B メール B グループ 支援 メール B メール B Do （２）保健指導効果 （1）参加者の 状況 ＜初回支援＞ Check ６ヶ月 グループ 支援 Act （４）保健指導効果 ＜実践効果＞ （３）保健指導効果 （５）保健指導効果 ＜実践状況＞ ＜長期効果＞ （６）改善点の 明確化 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 継続支援の目的 ■ 初回面談時 ・短期的な目標設定が可能（とりあえず２週間できそうな目標） ・行動目標の実行支援・・変えるとき、慣れるまでには本人に とってエネルギーが必要 ■ ２週間～１カ月後 ・行動目標の再設定・・生活の中で立て直す ・社会資源の活用などのお試し期間、信頼関係の醸成 ■ １カ月後 ・行動のポジティブフィードバック⇒自己効力感の高まり ・行動目標の微修正 ■ ２～３カ月以降 ・行動の結果（体重・腹囲の変化）と生活習慣の関係の整理 ・自立に向けた準備、困難時の対処法、脱落の防止 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 体重減量による検査値改善の機序 保健指導 生活習慣の改善、エネルギー収支の改善 体重減量・内臓脂肪減少 Ａｄｉｐｏｃｙｔｏｋｉｎｅｓ 分泌動態改善 脂質異常症の 改善 耐糖能異常の 改善 高血圧の 改善 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 保健指導は 健康管理スキル獲得の機会ととらえる ☑ 本人が主役 ☑ 検査結果がわかる ☑ どうすれば、よくなるか・悪くなるかがわかる ☑ 自分なりの「あそび」を知る ☑ 考える材料や筋道、一定期間の応援 ☑ 自立に向けたお試し期間 ☑ ずっと世話をし続けることではない 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 プロとは・・・ ☑ まず専門分野の知識や技術が卓越していること。 いわゆる「型」を取得しているということ ☑ プロであるならば、仕事の質に徹底的にこだわり、 顧客に利益をもたらすという、利他性がなければ なりません。 ☑ 職業倫理も、プロの要件です ☑ その分野の主要なプロを知っていること 大久保 幸夫（おおくぼ・ゆきお） 株式会社リクルート ワークス研究所 所長 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編 保健指導者に必要な資質 プロフェッショナルとは？ 制度についての理解と活用、 応用ノウハウ 欠かすことのできない ３要素 医学的知識 運動・栄養等の知識 面接技法 マネジメント能力 評価と改善 人々に健康でいてほしいと思う気持 ち 実践者育成 研修プログラム ▸ 技術編
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