60症例 記録用紙 60症例記録 一覧表 １．症例区分 (1) 例 (7) 例 (2) 例 (8) 例 (3) 例 (9) 例 (4) 例 (10) 例 (5) 例 (11) 例 (6) 例 ２．術者区分 執刀 例 指導 例 助手 例 ※厚手の用紙にプリントアウト(印刷)すること。 会員番号 申請者氏名 0 1 3 - - 症例 番号 入院・外来 カルテ番号 男・女 性別 年齢 歳 図 歳 図 歳 図 病院名 区分 診断名 手術術式 □ 手術記録 症例 番号 執刀 手術日 □ 年 入院・外来 カルテ番号 指導 □ 月 男・女 性別 助手 日 年齢 病院名 区分 診断名 手術術式 □ 手術記録 症例 番号 執刀 手術日 □ 年 入院・外来 カルテ番号 指導 □ 月 男・女 性別 助手 日 年齢 病院名 区分 診断名 手術術式 □ 手術記録 手術日 執刀 □ 年 指導 月 □ 助手 日
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