食道がん化学放射線治療後地域連携クリティカルパス　（医療者向け）化学放射線治療病院担当医連絡先　かかりつけ病院担当医連絡先　○は必須項目　△は必要時実施項目患者情報かかりつけ医カルテ番号　（治療後） 1～2ケ月毎月受診ふりがな患者氏名様生年月日　S H 男・女診察年　月　日通過障害頸部リンパ節腫大副作用治療病院かかりつけ医治療病院かかりつけ医治療病院かかりつけ医治療病院かかりつけ医治療病院かかりつけ医治療病院かかりつけ医治療病院 3ヶ月 4～5ヶ月年　月　日　毎月受診 6ヶ月７～8ケ月年　月　日　毎月受診 9ケ月 10～11ケ月年　月　日　毎月受診 1年 1年2ケ月年　月　日　隔月受診 1年4ヶ月 1年6ヶ月年　月　日　隔月受診 1年8ヶ月 1年10ヶ月年　月　日　隔月受診 2年年　月　日　○ ◯ ○ ◯ ○ ◯ ○ ◯ ○ ◯ ○ ◯ ○ ◯ 血算・生化学　△ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ 腫瘍マーカー △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ （　）治療情報 Clinical T N M　cStage 採血治療日 H 年　月　日　ー　月　日主病巣 □ Ce □ Ut □ Mt □ Lt □ Ae □その他（　）検査頸胸腹部CT検査食道胃内視鏡検査（治療後）診察 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ （　）（　）（　）（　）（　）（　）通過障害頸部リンパ節腫大副作用治療病院かかりつけ医かかりつけ医治療病院かかりつけ医治療病院かかりつけ医治療病院かかりつけ医治療病院かかりつけ医治療病院 2年2ヶ月 2年4ケ月隔月受診隔月受診 2年8ケ月 2年10ケ月年　月　日　隔月受診 2年6ヶ月隔月受診 ○ ○ ◯ ○ ○ △ △ ◯ △ △ △ ◯ △ 3年 3年6ヶ月 4年 4年6ヶ月 5年適宜年　月　日　適宜年　月　日　適宜 ◯ ○ ◯ ○ ◯ ○ ◯ ○ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ △ ◯ 年　月　日　年　月　日　適宜年　月　日　（　）副作用（Grade III 以上）処方 ◯ かかりつけ医かかりつけ医治　療 □ 放射線治療（ Gy）照射部位　頸　・　胸　・　腹 □ 化学療法５FU + シスプラチン　･　ネダプラチンその他（　）血液毒性　消化器症状口内炎脱毛腎機能障害その他 ◯ （　）副病変 □ □ □ □ □ □ ◯ 採血検査血算・生化学　腫瘍マーカー頸胸腹部CT検査食道胃内視鏡検査 ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ◯ （　）備考 ※ CTおよび食道胃内視鏡検査はかかりつけ医で施行することもある。検査実施の判断および検査間隔の判断は患者自身の責任において行う。