スライド 1

10症例研修記録用紙
番
号
区
分
年
齢
性
別
診断名
手術術式
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※術後写真には必ず術後180日以上経過した写真を提示すること(それを必ず明記すること)。
※11項目中8項目以上を網羅していること。
※10症例中2症例以上、マイナー症例が無いこと。
※厚手の用紙にプリントアウト(印刷)すること。
会員番号
申請者氏名
0 1 3 -
-
10症例研修記録用紙 Ⅰ
症例番号
申請者氏名
研修病院名
(所在地)
入院・外来
カルテ番号
入会してから
性別
年
ヶ月の症例
診断名
手術前の経過・状態(検査、記録)
手術後の経過・状態(検査、記録)
特記事項
手術時年齢
手術名
区
分
部
位
男
・
女
10症例研修記録用紙 Ⅱ-1 (手術記録)
症例番号
申請者氏名
手術日
(西暦)
年
月
日
執刀者
助手
・
女
指導者
①
②
麻酔
出血
男
性別
③
手術時間
CC
術中の特別な処置
時間
分
10症例研修記録用紙 Ⅱ-2 (手術記録)
(1枚で足りない場合にはこの用紙を使用)
症例番号
申請者氏名
10症例研修記録用紙 Ⅲ-1
症例番号
申請者氏名
症例の写真、その他(写真は1ページにつき3～4枚として下さい。
撮影年月日と術後経過年月日および適切な説明を簡潔に記入して下さい。)
10症例研修記録用紙 Ⅲ-2
症例番号
申請者氏名
症例の写真、その他(写真は1ページにつき3～4枚として下さい。
撮影年月日と術後経過年月日および適切な説明を簡潔に記入して下さい。)
10症例研修記録用紙 Ⅲ-3
症例番号
申請者氏名
症例の写真、その他(写真は1ページにつき3～4枚として下さい。
撮影年月日と術後経過年月日および適切な説明を簡潔に記入して下さい。)
10症例研修記録用紙 Ⅲ-
症例番号
申請者氏名
症例の写真、その他(写真は1ページにつき3～4枚として下さい。
撮影年月日と術後経過年月日および適切な説明を簡潔に記入して下さい。)
研修記録用紙 Ⅲを4枚以上使用する場合はこの用紙を使用して下さい。

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