米国弁護士が見た米国医療事情 Michael J. Jordan, Esq. 1 内容 • 1. 病院と勤務医の関係 • 2. ｱｶｳﾝﾀﾞﾌﾞﾙ・ｹｱ・ｵｰｶﾞﾆｾﾞｰｼｮﾝ (Accountable Care Organizations;ACO)とは 2 勤務医に関する内規病院理事会の任務医師に対して --当病院での診療資格の付与 --医局員として迎え入れるかどうかの決定 --診療資格の剥奪 3 内規によって勤務医に対する措置、勧告、職務などが規定されている 4 医師に対する検討措置患者の健康に影響を与える、あるいは与える可能性があり、その病院での診療特権に影響を与える、あるいは与える可能性のあるような医師の適性や行動面に問題が生じた場合、検討し必要な措置を講ずる． 5 勤務医の種類 • ＊Active: 当院での診療活動や役割に積極的な医師 • ＊Courtesy: 当院のｽﾀｯﾌに名を連ねるが当院活動には Activeｽﾀｯﾌほど関わっていない医師 • ＊Associate: 当院の緊急ﾆｰｽﾞのため一時的に診療特権を付与された医師 • ＊フェロー • ＊インターン/ レジデント • ＊名誉スタッフ 6 是正措置 1. 調査の要請 2. 調査 3. 医師管理委員会 (Medical Executive Committee) 4. 病院理事会 5. 合同審査委員会 6. 聴聞会 7 聴聞会ﾒﾝﾊﾞｰの任命調査対象となった医師と利害が対立しない中立な立場の複数の医師で構成 8 審問官 • 外部の専門官で、弁護士がよくその任に就き聴聞会での手続き上の問題を解決する 9 異議申し立て • 大抵は病院理事会に提示される 10 緊急診療特権取り消し措置 • 患者の安全に危険が差し迫っていると判断された場合 11 ピア・レビューに関する州制定法 • ピア・レビューに関する全書類は機密管理される 12 医師の問題行動に関する論争 13 明確な定義付けの難しい内容問題行動とは? a) 下品な言葉 b) 性的表現 c) 人種や民族を差別するようなジョーク d) 切れる e) 安全確保を怠る f) 威圧的行動 g) 病院の方針を無視する以上全ては病院やﾅｰｼﾝｸﾞﾎｰﾑでの患者安全に繋がる 14 ｼﾞｮｲﾝﾄ・ｺﾐｯｼｮﾝ（医療施設合同認定機構）での定義・激しい言葉遣いや身体的威嚇・任務遂行の拒否や非協力的態度・質問、電話や呼び出しへの応答拒否・相手を見下したような言葉遣いや・声の調子 15 米国医師会の定義問題行動とは「・・・性的やその他の嫌がらせ、あるいは言語・非言語的な行為でＱＯＬや患者の安全に影響が生じる程度にまで相手を傷つけたり怯えさせるような、いかなる虐待行為を意味する」不適切行動「・・・不当な行為で、品位を落としたり侮辱的であると合理的に解釈できる行為を意味する」 16 これは問題なのか？医師及び看護管理職１３，０００名を対象に米国医師エグゼクティブ学会（The American College of Physician Executives）が実施した調査によると、回答者９７％がプロらしからぬ感情が爆発した言動や過度に感情を表す行為に曝された経験をしている．また回答者の４８％は看護師も医師も同様な行為で非難されると回答したが、４５％は医師が最も非難されるとした． Source: Amednews.com (American Medical News, November 16, 2009) 17 これは問題なのか？医薬品の安全使用を目指す米国の非営利団体ＩＳＭＰ（ Institute of Safe Medication Practices）の調査結果 (２００３年） 4% 43% 48% 88% 79% 明白な身体的虐待を受けた相手を威嚇する身振りや表情を目撃した言語的虐待を受けた職員が侮辱的な待遇を受けた質問や電話への応答を拒否したり意図的に遅らせたのを目撃した Source: Sandra Kendrick, Disruptive Physicians, Trustee Magazine, November, 2009 18 これは問題なのか？米国医師エグゼクティブ学会（The American College of Physician Executives）が実施した調査によると、回答者の70%が医師の問題行動は大抵同一人物であるとしている. Source: Med Surge Nursing, April 1, 2005 19 これは問題なのか？米国医師の５％が問題行動を起こしていると推定される. Source: Physician Executive Journal, January 1, 2008, American College of Physician Executives. 20 問題行動の原因 1. 2. 3. 4. 疾患疲労ストレス人格障害 21 ジョイント・コミッションは行動規範の作成とｺｱｺﾝﾋﾟﾃﾝｼｰ(中核能力）の評価実施を求めている 1. 対人/ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽｷﾙ及びﾌﾟﾛﾌｪｯｼｮﾅﾘｽﾞﾑ２．容認できる行動と容認できない行動を明確にした行動規範及び問題行動を管理するプロセスを確立しなければならない 22 匿名報告は可能か? ｼﾞｮｲﾝﾄ・ｺﾐｯｼｮﾝの場合、問題行動に関する情報収集に様々な手段を認めており、匿名報告でも可能としている. 一方、米国医師会の規範によると匿名報告は認めておらず、いかなる苦情も署名付きの書面で行うこととしている. 23 医療質改善法( (HCQIA)の効果 HCQIA は病院側が以下の条件を満たしている場合、民事責任を問わないこととしている：・医療の質改善に対して合理的な行動を起こした・事実収集・確認の合理的努力を行った・当該医師に対して公平な通知と聴聞会の手順を実施した 24 HCQIA法の司法的解釈は？証拠の優位性による反論がない限り、病院側が医師に対する措置検討過程を踏襲していれば病院側は免責基準に合致するとされる．本法の「合理性」に関する基準は、主観的にみて誠実で公正な取り扱いが行われたか否かではなく、あくまで客観的に合理的段階を経たか否かで判断する． 25 全米医師データバンク • 診療特権剥奪などの措置を受けた場合は報告義務がある • 病院及び保険会社は報告内容を閲覧できる 26 医学界ではどんな議論が生じているか？ • ピアレビューでの悪い評価を恐れるあまり、医師は病院のやり方を批判できなくなっているのではないか？ • 内部告発ができにくくなっているのではないか？ 27 ｱｶｳﾝﾀﾌﾞﾙ・ｹｱ・ｵｰｶﾞﾆｾﾞｰｼｮﾝ • 患者保護及び医療費負担適正化法の一環 • 最高裁判決で違憲とされなかった 28 質の高いｹｱへの動機づけｱｶｳﾝﾀﾌﾞﾙ・ｹｱ・ｵｰｶﾞﾆｾﾞｰｼｮﾝ(ACO) とは病院と医師が協力しながらコスト削減に努めながら質の高いケアを提供する仕組みである 29 メディケアとは６５歳以上の高齢者を対象とした連邦政府管掌保険パートＡ病院入院費用パートＢ医師の診療費及び外来治療費 30 出来高払い過去のメディケア制度での医療費支払い体系は出来高払いが中心だった。つまり医師や病院は検査や治療を行えば行うほどもうかる仕組みだった。 31 メディケア制度における質のベンチマーク ACOの仕組みを取り入れたからと言って出来高払いが完全になくなってしまうわけではない。コスト削減をしながら質の基準に合致すれば政府からボーナスが支払われる仕組みであるため、財務的にもメリットがある。受け取ったボーナスはＡＣＯ組織の中で分配する。 32 医師側の動機づけとは • ＡＣＯによって様々な形態の医療従事者（プライマリーケア、病院、在宅ケア等々）が共通の組織の中で協力しやすくなる。そのため患者ケアがより調整しやすく管理しやすくなる。 • ＡＣＯに加われば医師も先に述べたボーナスを受け取ることができるので財務的にも有利である。ＡＣＯに加わらない独立した医師はこの競争に太刀打ちできにくくなる。 33 ACOが質の基準を満たさなければどうなるか？仮にＡＣＯが質の基準を満たさなくても、出来高払いの償還は受けることができる。しかし特殊医療機器の導入やスタッフ増員など質向上に必要な投資が行いにくくなる。 34 医師とＡＣＯは契約関係 • 医師個人としてある一定の基準を満たさなければならない。もし基準を満たせなければ契約が打ち切りになる可能性がある。 35 将来は不確定 • ＡＣＯがどのような道を辿るかはまだまだはっきりしない • 今後医師が個人での診療活動継続を諦め、ＡＣＯの中で診療行為を行うようになると、個人開業医の数はさらに減少するかもしれない。 36