代行機関への健診等費用 の請求について 平成19年10月 社会保険診療報酬支払基金 目 次 はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ １ 代行機関としての支払基金の役割・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２ ２ 特定健診・保健指導決済システムの概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ ３ セキュリティ対策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ ４ 請求・支払業務の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５ ５ 健診・指導機関の準備スケジュール (1) 全体スケジュール ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６ (2) オンライン請求準備スケジュール・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ 参考資料･･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・別添 はじめに 支払基金は、特定健康診査・特定保健指導の円滑 な実施を支え、社会貢献します。 関係者の皆様のお役に立ちます。 ・ 健診・指導機関と保険者間の主として被扶養者に 係る健診等データの授受及び決済業務を全国一元 的に実施します。 ・ 診療（調剤）報酬の請求・支払業務のノウハウやイ ンフラを活用し、迅速・確実に業務を遂行します。 -1- １ 代行機関としての支払基金の役割 （１） （２） （３） （４） （５） 健診・指導機関届の受理及び健診・指導機関コードの付番 健診・指導機関の支払基金ホームページ上での紹介 健診・指導機関からの請求の受付 請求内容のチェック及び健診・指導機関への照会 請求内容チェックのための情報管理 ・健診・指導機関と保険者との契約情報（保険者からの情報） ・健診受診券・指導利用券の発行情報（保険者からの情報） （６） 請求データの保険者別振分け、請求額の計算及び請求・収納 （７） 健診・指導機関別支払額の計算及び支払 （８） 請求・支払に伴う付帯業務（返戻処理、過誤調整処理） -2- ２ 特定健診・保健指導決済システムの概要 認証サーバ 支払基金本部 各保険者 各健診機関 保健指導機関 特定健診・保健指導決済システム ネットワーク 接続端末 ISDN IP-VPN ネットワーク 接続端末 電子媒体 作成装置 事務処理 システム IP-VPN 支払基金 ホームページ CD-R DVD-R 支払基金支部 業務用 端末 業務用 端末 CD-R, MO, FD CD-R MO, FD -3- 事務処理 システム ３ セキュリティ対策 • 高度な個人情報を扱うため、以下のセキュリティ対策を予定しています。 (1) オンラインによる請求の場合 国が定めている「レセプトのオンライン請求に係るセキュリティに関するガイドライ ン」に沿ったセキュリティ対策を講じる予定です。 ・電子証明書による認証 ・ユーザＩＤ・ＰＷによる認証 ※レセプトオンライン請求をされている保険医療機関は、現在使用しているもの をそのまま使用可能です。 ※現行のオンライン請求のセキュリティ対策は、支払基金ホームページ 「http://www.ssk.or.jp」をご覧ください。 (2) 電子媒体による請求の場合 暗号化を行う予定です。 -4- ４ 請求･支払業務の流れ 5日 翌月 10日 30日 支 払 基 金 オンライン （随時） 健 被 診 扶 養 者 4 0 歳～ 74歳 受診 等 機 請求 （注）５日までを 翌月決済 電子媒体 （5 日まで） 請求 関 ５日 支払 約４万 受 付 請求 事 務 点 検 エ ラ ー 分 確 認 ・ 照 会 翌月1 0 日 まで 返 戻 分 デ ー タ 確 認 請 求 ・ 支 払 計 算 保 険 支払 者 翌月2 0 日 まで 約３千 翌月2 1 日 デ （ オ ン ラ イ ン の 場 合 ） ー １ ２ ３ タ 回 回 回 送 目 目 目 信 電 子 媒 体 保 険 者 （資格確認等） -5- 返 （ 送戻 信 月 分 ・ 末 デ ） 送ー 付 タ 5 健診・指導機関の準備スケジュール(概略) （１）全体スケジュール 平成19年度 7月 8月 9月 10月 11月 平成20年度 12月 1月 2月 3月 4月 5月 健診・指導機関自身が開設する又はその他の団体が設置する ホームページ上で運営等に関する基準を公表 支払基金へ機関届の提出 → （機関番号の決定） → 基金のホームページ上で基本情報の公開 健診･指導機関における事務処理システムの整備（現行システムの改修or国が配布するフリーソフトの導入） （電子的標準様式による健診等データ及び決済データの編集を含む。） 電子証明書発行依頼 電子証明書・ オンライン送受信用ソフト等受理 接続試験・確認試験 健 診 機 関 等 特定健診・保健指導の請求開始 ・個別契約の場合 健診機関等と保険者との交渉（委託料・委託範囲・委託基準等の調整） ・全国組織の健診機関等に おける集合契約の場合 ・市町村国保の契約スキームを利 用する集合契約の場合 健診機関等（ 取りまとめ団体） と保険者取りまとめ団体と の交渉（委託料・委託範囲・委託基準等の調整） 地区医師会等と市町村国保との交渉 （委託料・委託範囲・ 委託基準等の調整） 市町村国保との 仮契約 （委託料の決定） 保険者との 仮契約 （委託料の決定） 保険者との 契約準備 保険者との契約 保険者取りまとめ 団体との仮契約 （委託料の決定） 保険者取りまとめ 団体との 契約準備 保険者取りまとめ 団体との契約 保険者取りまとめ団 体との交渉・仮契約 （委託料の決定） -6- 市町村国保・ 市町村国保・ 保険者取りまとめ 保険者取りまとめ 団体との契約準備 団体との契約 （２）オンライン請求準備スケジュール スケジュール 健診等機関 支払基金支部 電子証明書発行依頼書提出 受付・ 審査 ネットワーク回線接続申し込み 電子証明書発行依頼 認証局 ２０日 （ｎ－２)月 受付 通信事業者 回線開通 ○発行通知書（ ユーザ設定情報） 送付 １２日 ～ １５日 ○発行通知書（ ユーザ設定情報） 受領 ○操作手順書受領 ○送受信用ソフト受領 ・ ＩＤ／パスワード 等 ○操作手順書送付 ○送受信用ソフト送付 （ｎ－１)月 １５日 ～ 設定作業 ○送受信用ソフトインストール ○電子証明書ダウンロード ○導通試験 電子証明書発行 確認試験 ｎ月 オンライン請求開始 注１：オンライン請求選択の申出から電子証明書の発行・送付までは、最短３週間とする。 注２：ネットワーク回線接続の申し込みから回線開通までは、概ね２～４週間を要する。 -7- 別添 参考資料 １ 特定健診・特定保健指導機関届（保険医療機関用） ２ 特定健診・特定保健指導機関届（保険医療機関以外用） ３ 特定健診・特定保健指導機関コードの連絡 ４ 特定健康診査受診券 ５ 特定保健指導利用券 ６ 特定健診・特定保健指導関係公開資料 ７ 支払基金ホームページの健診機関等基本情報 １ 特定健診・特定保健指導機関届（保険医療機関用） ２ 特定健診・特定保健指導機関届（保険医療機関以外用） ３ 特定健診・特定保健指導機関コードの連絡 ４ 特定健康診査受診券(案) （ 表 面 ） 案 特定健康診査受診券 注意事項 １.この券の交付を受けたときは、すぐに、下記の住所欄にご自宅の住所を自署してください。 （特定健康診査受診結果の送付に用います。） 20XX年 月 日交付 受診券整理番号 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 ２.特定健康診査を受診するときには、この券と被保険者証を窓口に提出してください。どちら か一方だけでは受診できません。 受診者の氏名 性別 生年月日 （※カタカナ表記） ３.特定健康診査はこの券に記載してある有効期限内に受診してください。 （※和暦表記） ４.特定健康診査受診結果は、受診者本人に対して通知するとともに、保険者において保存し ます。 有効期限 20XX年 月 日 健診内容 ・特定健康診査 ・その他（ ） 窓口での自己負担 特定健診(基本部分) 特定健診(詳細部分) その他(追加項目） その他(人間ドック) ５.健診結果のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがある他、国への実施結果 報告として匿名化され、部分的に提出されますので、ご了承の上、受診願います。 ６.被保険者の資格が無くなったときは、５日以内にこの券を保険者に返してください。 ７.不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることもありま す。 負担額又 は負担率 ８.この券の記載事項に変更があった場合には、すぐに保険者に差し出して訂正を受けてくだ さい。 負担額又 は負担率 負担額又 は負担率 保険者負 担上限額 〒 － 住所 保険者所在地 保険者電話番号 保険者番号・名称 印 契約とりまとめ機関名 支払代行機関番号 支払代行機関名 支払代行機関名欄に「支払基金」と 記載されている場合に、健診費用を 支払基金へ請求してください。 （ 裏 面 ） ５ 特定保健指導利用券(案) （ 表 面 ） 案 特定保健指導利用券 注意事項 １.特定保健指導を利用するときには、この券と被保険者証を窓口に提出してください。どちら か一方だけでは利用できません。 20XX年 月 日交付 利用券整理番号 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 ２.医療機関に受診中の場合、主治医に特定保健指導を受けてもよいかどうかを確認してくだ さい。 特定健康診査受診券整理番号 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 ３.特定保健指導はこの券に記載してある有効期限内に利用してください。 受診者の氏名 性別 生年月日 （※カタカナ表記） （※和暦表記） 有効期限 20XX年 月 日 特定保健指導区分 ・動機付け支援 ・積極的支援 窓口での自己負担 ４.窓口での自己負担については、原則、特定保健指導開始時に全額をお支払いいただきま す。なお、全額徴収できない場合は、次回利用時以降にもお支払いいただきます。 ５.特定保健指導の実施結果は保険者において保存します。 ６.保健指導結果のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがある他、国への実施 結果報告として匿名化され、部分的に提出されますので、ご了承の上、受診願います。 ７.被保険者の資格が無くなったときは、５日以内にこの券を保険者に返してください。 ８.不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることがありま す。 負担額又は負担率 保険者負担上限額 （原則、特定保健指導開始時に全額徴収） ９この券の記載事項に変更があった場合には、すぐに保険者に差し出して訂正を受けてくだ さい。. 保険者所在地 保険者電話番号 保険者番号・名称 契約とりまとめ機関名 支払代行機関番号 支払代行機関名 印 支払代行機関名欄に「支払基金」と 記載されている場合に、指導費用を 支払基金へ請求してください。 （ 裏 面 ） ６ 特定健診・特定保健指導関係公開資料 (1)「特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き」 特定健診・保健指導の基本的なルール・枠組みを整理したもの 『厚生労働省ホームページ : 医療制度改革関連資料』 http://www.mhlw.go.jp/ で確認できます。 (2)請求データの記録方法 記録方法は、国が定める「電子的な標準様式」によります。 「電子的な標準様式」は、 『健診データの電子的管理の整備に関するホームページ』 http://tokuteikenshin.jp/ で確認できます。 ７ 支払基金ホームページの健診機関等基本情報（イメージ） ① 初期メニュー画面（都道府県検索画面） ② 機関情報詳細画面
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