急性胆管炎・胆嚢炎の診療

急性胆管炎・胆嚢炎の診療
ガイドラインの骨子
聖マリアンナ医科大学 消化器・一般外科
岸 真也,小泉 哲,大坪 毅人
内
容
• ガイドラインの主な改訂点
• 急性胆管炎
治療フローチャート
診断基準
重症度判定基準
• 急性胆嚢炎
治療フローチャート
診断基準
重症度判定基準
2013年に第2版がPublishされました!!
第1版(2005年)
第2版(2013年)
ガイドラインの主な改訂点
• 急性胆管炎の診断基準
• 重症度判定基準→特に急性胆嚢炎ではほぼ全面改訂
• 中等症急性胆管炎の搬送基準:
初期治療に反応しない場合に搬送→中等症と判定されれば搬送
• 抗菌薬の選択基準:
市中感染と医療関連感染に分類して,重症度別に推奨抗菌薬を明示
急性胆道炎の診断
・ 急性胆道炎診断フローチャート
急性胆管炎
急性胆道炎の疑い
診断基準
発熱,悪寒,腹痛,黄疸,
悪心,嘔吐,意識障害
急性胆管炎では,
胆石,胆道疾患の治療歴,
胆管ステント留置などの既往
急性胆嚢炎では,
右季肋部痛,右上腹部の圧痛,
胆嚢触知,Murphy’s sign
急性胆嚢炎
その他の疾患
急性胆道炎の診療
初期治療の
開始
重症度に
応じた治療
急性胆管炎
急性胆嚢炎
重症度判定
急性胆管炎の初期治療:
原則として入院の上,胆道ドレナージ術の施行を前提として,絶食の上で十分な量の輸液,
電解質の補正,抗菌薬投与,鎮痛薬投与を行う.
急性胆嚢炎の初期治療:
原則として入院,絶食の上,手術や緊急ドレナージ術の適応を考慮しながら,十分な輸液と
電解質の補正,鎮痛薬投与,抗菌薬投与を行う.
初期治療
• 原則として入院
• 絶食
• 十分な量の輸液と電解質の補正
• 抗菌薬投与
• 鎮痛薬投与
•急性胆管炎
定 義
胆管内に急性炎症が発症した病態であり,その発生には
1.胆管内に著明に増加した細菌の存在,
2.細菌またはエンドトキシンが血流内に逆流するような胆管内
圧の上昇,
の2因子が不可欠となる.
主な改訂点(急性胆管炎)
• 診断基準
Charcot 3徴を基本に,その限界を検査所見で補う診断法
→ 全身の炎症性所見,胆汁うっ滞所見,胆管病変の画像所見
の3つのポイントによる診断法
• 重症度判定基準
重症(Grade III): 多臓器不全評価スコア(SOFA)の一部を取り入れ.
スコア化された.
中等症(Grade II): 評価項目,方法が変更.(白血球数,年齢の追加と
腎機能,血小板数の削除(重症に移動).TBとAlb値
は基準値が変更.必要該当項目数が1→2)
• 搬送基準: 中等症は直ちにドレナージ等が可能な施設に搬送
急性胆管炎の治療
・ 急性胆管炎治療フローチャート
抗菌薬投与
終了
軽症
Grade I
初期治療
(抗菌薬投与など)
胆管
ドレナージ
中等症
Grade II
早期胆管ドレナージ
初期治療
(抗菌薬投与など)
成因が残存している場合
成因に対する治療
(内視鏡的治療,
経皮経肝的治療,
手術)
重症
Grade III
緊急胆管ドレナージ
臓器サポート
抗菌薬投与
抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮し,胆管ドレナージの際には胆汁培養を行うべきである.
総胆管結石による軽症例に対しては,胆管ドレナージと同時に成因に対する治療を行ってもよい.
急性胆管炎診断基準
A.全身の炎症所見
A-1.発熱
A-2.炎症反応所見
B.胆汁うっ帯所見
B-1.黄疸
B-2.肝機能検査異常
C.胆管病変の画像所見
C-1.胆管拡張
C-2.胆管炎の成因: 胆管狭窄,胆管結石,ステント,など
疑 診: Aのいずれか+Bのいずれか+Cのいずれかを認めるもの
確 診: Aのいずれか+BもしくはCのいずれかを認めるもの
急性胆管炎診断基準
A.全身の炎症所見
A-1.発熱
A-2.炎症反応所見
BT > 38℃
WBC(/μL) <4,000,or >10,000
CRP(mg/dL)
≧1
B.胆汁うっ帯所見
B-1.黄疸
T-Bil ≧ 2(mg/dL)
B-2.肝機能検査異常
ALP (IU),γ-GTP (IU),AST (IU),ALT (IU) >1.5× STD
C.胆管病変の画像所見
C-1.胆管拡張
C-2.胆管炎の成因: 胆管狭窄,胆管結石,ステント,など
確 診: Aのいずれか+Bのいずれか+Cのいずれかを認めるもの
疑 診: Aのいずれか+BもしくはCのいずれかを認めるもの
急性胆管炎の重症度分類
・ Tokyo Guidelines 2013 (TG 13) における重症度の概念
• 重症:
急性胆管炎により臓器障害をきたし,呼吸・循環管理などの集中管理
を要する病態である.Intensive care のもとに,緊急胆道ドレナージを
施行しなければ生命に危機を及ぼす.
• 中等症:
臓器障害には陥っていないが,その危険性があり,緊急〜早期の胆道
ドレナージを必要とする.
• 軽症:
保存的治療が可能で,待機的に成因検索とその治療(内視鏡的処置,
手術)を行いうる.
急性胆管炎重症度判定基準
重症急性胆管炎(Grade III)
急性胆管炎のうち,以下のいずれかを伴う場合は「重症」である.
・循環障害(ドーパミン≧5μg/kg/min,もしくはノルアドレナリンの使用)
・中枢神経障害(意識障害)
・呼吸機能障害(PaO2/FiO2 比<300)
・腎機能障害(乏尿,もしくは Cr>2.0mg/dL)
・肝機能障害(PT-INR>1.5)
・血液凝固異常(血小板<10万/mm3)
中等症急性胆管炎(Grade II)
初診時に,以下の5項目のうち2つ該当するものがある場合には「中等症」とする.
・WBC >12,000,or<4,000
・発熱(体温 ≧ 39℃)
・年齢(75歳以上)
・黄疸(総ビリルビン≧ 5mg/dL)
・アルブミン(<健常値上限 × 0.73g/dL)
上記項目に該当しないが,初期治療に反応しなかった急性胆管炎も「中等症」とする.
軽症急性胆管炎(Grade I)
急性胆管炎のうち,「中等症」,「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする
急性胆管炎と診断後,診断から24時間以内,および24〜48時間のそ
れぞれの時間帯で,重症度判定基準を用いて重症度を繰り返し評価する.
※
重症(Grade III)
以下のいずれかを伴う場合は「重症 Grade III」である.
・ 循環障害
(ドーパミン≧5μg/kg/min,
もしくはノルアドレナリンの使用)
・ 中枢神経障害 (意識障害)
・ 呼吸機能障害 (PaO2/FiO2 比<300)
・ 腎機能障害
(乏尿,もしくは Cr>2.0mg/dL)
・ 肝機能障害
(PT-INR>1.5)
・ 血液凝固異常 (血小板<10万/mm3)
中等症(Grade II)
以下の5項目のうち2つ該当する場合は「中等症 Grade II」である.
・ WBC >12,000,or<4,000
・ 発熱 (体温 ≧ 39℃)
・ 年齢 (75歳以上)
・ 黄疸 (総ビリルビン≧ 5mg/dL)
・ アルブミン <健常値下限 × 0.73g/dL
加えて,
・ 初期治療に反応しなかった急性胆管炎も中等症とする.
急性胆管炎の治療
・ 急性胆管炎治療フローチャート
抗菌薬投与
終了
軽症
Grade I
初期治療
(抗菌薬投与など)
胆管
ドレナージ
中等症
Grade II
早期胆管ドレナージ
初期治療
(抗菌薬投与など)
成因が残存している場合
成因に対する治療
(内視鏡的治療,
経皮経肝的治療,
手術)
重症
Grade III
緊急胆管ドレナージ
臓器サポート
抗菌薬投与
抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮し,胆管ドレナージの際には胆汁培養を行うべきである.
総胆管結石による軽症例に対しては,胆管ドレナージと同時に成因に対する治療を行ってもよい.
•急性胆嚢炎
定 義
定義: 胆嚢に生じた急性の炎症性疾患.多くは胆石に起因する
が,胆嚢の血行障害,化学的な傷害,細菌,原虫,寄生虫
などの感染,また膠原病,アレルギー反応など発症に関与
する要因は多彩である.
成因: 胆嚢管閉塞(原因の90~95%が胆嚢結石)
機序: 胆嚢内胆汁うっ滞,胆嚢粘膜障害,炎症性メディエーター
活性化
主な改訂点(急性胆嚢炎)
• 診断基準
大きな変更なし
• 重症度判定基準 ⇒ ほぼ全面改訂
重症:
呼吸・循環管理などの集中管理を要する病態に限定し,胆管
炎と同様のスコア化.
中等症: 重篤な局所合併症を伴い,臓器障害に陥る危険性のある病
態に限定.
• 治療フローチャート
「軽症例では早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択の治療」となった.
急性胆嚢炎の治療
・ 急性胆嚢炎治療フローチャート
急性胆嚢炎は原則として胆嚢摘出術の適応である.
ただし,ドレナージで軽快した無石胆嚢炎では必須ではない.
軽症
Grade I
中等症
Grade II
初期治療
(抗菌薬投与など)
経過観察
早期
腹腔鏡下胆嚢摘出術
高度の内視鏡
外科技術を
有する場合
初期治療
(抗菌薬投与など)
緊急手術
反応あり
反応なし
重症
Grade III
抗菌薬投与
臓器サポート
抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮
胆嚢ドレナージの際には胆汁培養
緊急 / 早期
胆嚢ドレナージ
PTGBD,PTGBA,ENGBD,
EGBS,EUS-GBDなど
待機的
腹腔鏡下
胆嚢摘出術
急性胆嚢炎診断基準
A.局所の臨床徴候
A-1.Murphy’s sign
A-2.右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛
B.全身の炎症所見
B-1.発熱
B-2.CRP 値の上昇 (目安:3mg/dL以上)
B-3.白血球数の上昇 (目安:10,000 /mm3 以上)
C.急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見
超音波検査: 胆嚢腫大(長軸径>8cm,短軸径>4cm),胆嚢壁肥厚(>4mm),
嵌頓胆嚢結石,デブリエコー,sonograhic Murphy’s sign,胆嚢周囲浸出液貯留,
胆嚢壁sonolucent layer,不整な多層構造を呈する低エコー帯,ドプラシグナル.
CT: 胆嚢壁肥厚,胆嚢周囲浸出液貯留,胆嚢腫大,胆嚢周囲脂肪織内の線状高吸収域.
MRI: 胆嚢結石,pericholecystic high signal,胆嚢腫大,胆嚢壁肥厚.
確 診: Aのいずれか+Bのいずれか+Cのいずれかを認めるもの
疑 診: Aのいずれか+Bのいずれかを認めるもの
注)ただし,急性肝炎や他の急性腹症,慢性胆嚢炎が除外できるものとする.
急性胆嚢炎の重症度分類
・ Tokyo Guidelines 2013 (TG 13) における重症度の概念
• 重症:
急性胆嚢炎により臓器障害をきたし,呼吸・循環管理などの集中管理
を要する病態である.Intensive care のもとに,緊急胆嚢摘出術や緊急
胆嚢ドレナージを施行しなければ生命に危機を及ぼす.
• 中等症:
臓器障害には陥っていないが,その危険性があり,重篤な局所合併症
を伴い,速やかに胆嚢摘出術や胆嚢ドレナージを要する.
• 軽症:
上記以外の急性胆嚢炎.
急性胆嚢炎重症度判定基準
重症急性胆嚢炎(Grade III)
急性胆嚢炎のうち,以下のいずれかを伴う場合は「重症」である.
・循環障害(ドーパミン≧5μg/kg/min,もしくはノルアドレナリンの使用)
・中枢神経障害(意識障害)
・呼吸機能障害(PaO2/FiO2 比<300)
・腎機能障害(乏尿,もしくは Cr>2.0mg/dL)
・肝機能障害(PT-INR>1.5)
・血液凝固異常(血小板<10万/mm3)
中等症急性胆管炎(Grade II)
急性胆嚢炎のうち,以下のいずれかを伴う場合は「中等症」である.
・白血球数 >18,000/mm3
・右季肋部の有痛性腫瘤触知
・症状出現後72時間以上の症状の持続
・顕著な局所炎症所見(壊疽性胆嚢炎,胆嚢周囲膿瘍,肝膿瘍,胆汁性腹膜炎,
気腫性胆嚢炎などを示唆する所見)
軽症急性胆管炎(Grade I)
急性胆嚢炎のうち,「中等症」,「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする.
※ 急性胆嚢炎と診断後,ただちに重症度判定を用いて重症度判定を行う.
非手術治療を選択した場合,重症度判定基準を用いて24時間以内に2回目
の重症度を判定し,以後は適宜,判定を繰り返す.
重症(Grade III)
以下のいずれかを伴う場合は「重症 Grade III」である.
・ 循環障害
(ドーパミン≧5μg/kg/min,
もしくはノルアドレナリンの使用)
・ 中枢神経障害 (意識障害)
・ 呼吸機能障害 (PaO2/FiO2 比<300)
・ 腎機能障害
(乏尿,もしくは Cr>2.0mg/dL)
・ 肝機能障害
(PT-INR>1.5)
・ 血液凝固異常 (血小板<10万/mm3)
中等症(Grade II)
以下のいずれかを伴う場合は「中等症胆嚢炎 Grade II」である.
・ 白血球数 >18,000/mm3
・ 右季肋部の有痛性腫瘤触知
・ 症状出現後72時間以上の症状の持続
・ 顕著な局所炎症所見
(壊疽性胆嚢炎,胆嚢周囲膿瘍,肝膿瘍,
胆汁性腹膜炎,気腫性胆嚢炎などを示唆する所見)
旧基準(第1版)
急性胆嚢炎の治療
・ 急性胆嚢炎治療フローチャート
急性胆嚢炎は原則として胆嚢摘出術の適応である.
ただし,ドレナージで軽快した無石胆嚢炎では必須ではない.
軽症
Grade I
中等症
Grade II
初期治療
(抗菌薬投与など)
経過観察
早期
腹腔鏡下胆嚢摘出術
高度の内視鏡
外科技術を
有する場合
初期治療
(抗菌薬投与など)
緊急手術
反応あり
反応なし
重症
Grade III
抗菌薬投与
臓器サポート
抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮
胆嚢ドレナージの際には胆汁培養
緊急 / 早期
胆嚢ドレナージ
PTGBD,PTGBA,ENGBD,
EGBS,EUS-GBDなど
待機的
腹腔鏡下
胆嚢摘出術
推奨抗菌薬
医療関連感染
市中感染
Grade I
重症度
抗菌薬
ペニシリン ABPC/SBT+AGs
CEZ CTM CTX CTRX
セファロス (CXM) ±MNZ,
CMZ, FMOX,
リン系
CPZ/SBT
カルバペネ
(ETPM)
ム系
モノバクタ
推奨なし
系
CPFX LVFX PZFX
ニューキノ
±MNZ,
ン系
(MFLX)
Grade II
Grade III
PIPC/TAZ
PIPC/TAZ
PIPC/TAZ
CTRX CTX CFPM
CZOP CAZ
CFPM CAZ CZOP CFPM CAZ CZOP
±MNZ,
±MNZ
±MNZ
CPZ/SBT
IPM/CS, MEPM, IPM/CS, MEPM,
(ETPM)
DRPM
DRPM
推奨なし
CPFX LVFX PZFX
±MNZ,
(MFLX)
AZT±MNZ
AZT±MNZ
推奨抗菌薬,まとめると…
• 軽症 Grade I: セフェム1~3世代など
セファメジン,パンスポリン,セフメタゾン,フルマリン,クラフォラン,
ロセフィン,スルペラゾン,ユナシン+AGs
• 中等症 Grade II: セフェム3~4世代など
ロセフィン,クラフォラン,マキシピーム,ファーストシン,モダシン,
スルペラゾン,ゾシン
• 重症 Grade III および医療関連感染: カルバペネムまで
マキシピーム,ファーストシン,モダシン,ゾシン,
チエナム,メロペン,ドリペネム
覚えておくべき重要な点
• 診断基準
胆管炎… 全身所見 ・ 胆汁うっ滞所見 + 画像
胆嚢炎… 局所所見 ・ 全身所見
+ 画像
• 重症度判定基準
重症(Grade III) …共通のスコア
中等症(Grade II) …胆管炎,胆嚢炎それぞれのスコア
• 治療フローチャート
症
例
• 51歳,女性
• 主 訴:
右季肋部痛
• 既往歴:
5年前に胃癌で手術(胃全摘)
• 現病歴:
一昨日より右季肋部痛が出現.徐々に痛みが増してきた
ため,来院.発熱はなし.
• 理学所見:
右季肋部に圧痛を認め,Murphy’s sign も陽性であった.
• 血液検査成績:
WBC 13,700 血小板数 14.7万 Alb 3.4 Cr 0.6 T-Bil 0.6
AST 20 ALT 13 γ-GTP 16 AMY 45 CRP 3.2
画
像
手術所見
急性壊疽性胆嚢炎(中等症 Grade II)
(第1版では重症に分類)
症
例
2
• 68歳,女性
• 既往歴: 特になし
• 現病歴: 腹痛を主訴に来院.13年前から時々食後に上腹部痛があった.
前日の夕食後にも腹痛があった.来院時体温は37.4℃.
• 右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知し,WBC 12,500 CRP 5.8
症
例
2
• 68歳,女性
• 既往歴: 特になし
• 現病歴: 腹痛を主訴に来院.13年前から時々食後に上腹部痛があった.
前日の夕食後にも腹痛があった.来院時体温は37.4℃.
• 右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知し,WBC 12,500 CRP 5.8
急性胆嚢炎 軽症(Grade I)
(第1版では中等症に分類)