急性胆管炎・胆嚢炎の診療 ガイドラインの骨子 聖マリアンナ医科大学 消化器・一般外科 岸 真也，小泉 哲，大坪 毅人 内 容 • ガイドラインの主な改訂点 • 急性胆管炎 治療フローチャート 診断基準 重症度判定基準 • 急性胆嚢炎 治療フローチャート 診断基準 重症度判定基準 ２０１３年に第２版がPublishされました！！ 第１版（2005年） 第２版（2013年） ガイドラインの主な改訂点 • 急性胆管炎の診断基準 • 重症度判定基準→特に急性胆嚢炎ではほぼ全面改訂 • 中等症急性胆管炎の搬送基準： 初期治療に反応しない場合に搬送→中等症と判定されれば搬送 • 抗菌薬の選択基準： 市中感染と医療関連感染に分類して，重症度別に推奨抗菌薬を明示 急性胆道炎の診断 ・ 急性胆道炎診断フローチャート 急性胆管炎 急性胆道炎の疑い 診断基準 発熱，悪寒，腹痛，黄疸， 悪心，嘔吐，意識障害 急性胆管炎では， 胆石，胆道疾患の治療歴， 胆管ステント留置などの既往 急性胆嚢炎では， 右季肋部痛，右上腹部の圧痛， 胆嚢触知，Murphy’s sign 急性胆嚢炎 その他の疾患 急性胆道炎の診療 初期治療の 開始 重症度に 応じた治療 急性胆管炎 急性胆嚢炎 重症度判定 急性胆管炎の初期治療： 原則として入院の上，胆道ドレナージ術の施行を前提として，絶食の上で十分な量の輸液， 電解質の補正，抗菌薬投与，鎮痛薬投与を行う． 急性胆嚢炎の初期治療： 原則として入院，絶食の上，手術や緊急ドレナージ術の適応を考慮しながら，十分な輸液と 電解質の補正，鎮痛薬投与，抗菌薬投与を行う． 初期治療 • 原則として入院 • 絶食 • 十分な量の輸液と電解質の補正 • 抗菌薬投与 • 鎮痛薬投与 •急性胆管炎 定 義 胆管内に急性炎症が発症した病態であり，その発生には １．胆管内に著明に増加した細菌の存在， ２．細菌またはエンドトキシンが血流内に逆流するような胆管内 圧の上昇， の２因子が不可欠となる． 主な改訂点（急性胆管炎） • 診断基準 Charcot ３徴を基本に，その限界を検査所見で補う診断法 → 全身の炎症性所見，胆汁うっ滞所見，胆管病変の画像所見 の３つのポイントによる診断法 • 重症度判定基準 重症（Grade III）： 多臓器不全評価スコア（SOFA）の一部を取り入れ． スコア化された． 中等症（Grade II）： 評価項目，方法が変更．（白血球数，年齢の追加と 腎機能，血小板数の削除（重症に移動）．TBとAlb値 は基準値が変更．必要該当項目数が１→２） • 搬送基準： 中等症は直ちにドレナージ等が可能な施設に搬送 急性胆管炎の治療 ・ 急性胆管炎治療フローチャート 抗菌薬投与 終了 軽症 Grade I 初期治療 （抗菌薬投与など） 胆管 ドレナージ 中等症 Grade II 早期胆管ドレナージ 初期治療 （抗菌薬投与など） 成因が残存している場合 成因に対する治療 （内視鏡的治療， 経皮経肝的治療， 手術） 重症 Grade III 緊急胆管ドレナージ 臓器サポート 抗菌薬投与 抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮し，胆管ドレナージの際には胆汁培養を行うべきである． 総胆管結石による軽症例に対しては，胆管ドレナージと同時に成因に対する治療を行ってもよい． 急性胆管炎診断基準 A．全身の炎症所見 A-１．発熱 A-２．炎症反応所見 B．胆汁うっ帯所見 B-１．黄疸 B-２．肝機能検査異常 C．胆管病変の画像所見 C-１．胆管拡張 C-２．胆管炎の成因： 胆管狭窄，胆管結石，ステント，など 疑 診： Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの 確 診： Aのいずれか＋BもしくはCのいずれかを認めるもの 急性胆管炎診断基準 A．全身の炎症所見 A-１．発熱 A-２．炎症反応所見 BT ＞ ３８℃ WBC(/μL) ＜４,０００，or ＞１０,０００ CRP（mg/dL） ≧１ B．胆汁うっ帯所見 B-１．黄疸 T-Bil ≧ ２（mg/dL） B-２．肝機能検査異常 ALP (IU)，γ-GTP (IU)，AST (IU)，ALT (IU) ＞１.５× STD C．胆管病変の画像所見 C-１．胆管拡張 C-２．胆管炎の成因： 胆管狭窄，胆管結石，ステント，など 確 診： Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの 疑 診： Aのいずれか＋BもしくはCのいずれかを認めるもの 急性胆管炎の重症度分類 ・ Tokyo Guidelines 2013 (TG 13) における重症度の概念 • 重症： 急性胆管炎により臓器障害をきたし，呼吸・循環管理などの集中管理 を要する病態である．Intensive care のもとに，緊急胆道ドレナージを 施行しなければ生命に危機を及ぼす． • 中等症： 臓器障害には陥っていないが，その危険性があり，緊急〜早期の胆道 ドレナージを必要とする． • 軽症： 保存的治療が可能で，待機的に成因検索とその治療（内視鏡的処置， 手術）を行いうる． 急性胆管炎重症度判定基準 重症急性胆管炎（Grade III） 急性胆管炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「重症」である． ・循環障害（ドーパミン≧５μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用） ・中枢神経障害（意識障害） ・呼吸機能障害（PaO2/FiO2 比＜３００） ・腎機能障害（乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL） ・肝機能障害（PT-INR＞１.５） ・血液凝固異常（血小板＜１０万/mm3） 中等症急性胆管炎（Grade II） 初診時に，以下の５項目のうち２つ該当するものがある場合には「中等症」とする． ・WBC ＞１２,０００，or＜４,０００ ・発熱（体温 ≧ ３９℃） ・年齢（７５歳以上） ・黄疸（総ビリルビン≧ ５mg/dL） ・アルブミン（＜健常値上限 × ０.７３g/dL） 上記項目に該当しないが，初期治療に反応しなかった急性胆管炎も「中等症」とする． 軽症急性胆管炎（Grade I） 急性胆管炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする 急性胆管炎と診断後，診断から２４時間以内，および２４〜４８時間のそ れぞれの時間帯で，重症度判定基準を用いて重症度を繰り返し評価する． ※ 重症（Grade III） 以下のいずれかを伴う場合は「重症 Grade III」である． ・ 循環障害 （ドーパミン≧５μg/kg/min， もしくはノルアドレナリンの使用） ・ 中枢神経障害 （意識障害） ・ 呼吸機能障害 （PaO2/FiO2 比＜３００） ・ 腎機能障害 （乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL） ・ 肝機能障害 （PT-INR＞１.５） ・ 血液凝固異常 （血小板＜１０万/mm3） 中等症（Grade II） 以下の５項目のうち２つ該当する場合は「中等症 Grade II」である． ・ WBC ＞１２,０００，or＜４,０００ ・ 発熱 （体温 ≧ ３９℃） ・ 年齢 （７５歳以上） ・ 黄疸 （総ビリルビン≧ ５mg/dL） ・ アルブミン ＜健常値下限 × ０.７３g/dL 加えて， ・ 初期治療に反応しなかった急性胆管炎も中等症とする． 急性胆管炎の治療 ・ 急性胆管炎治療フローチャート 抗菌薬投与 終了 軽症 Grade I 初期治療 （抗菌薬投与など） 胆管 ドレナージ 中等症 Grade II 早期胆管ドレナージ 初期治療 （抗菌薬投与など） 成因が残存している場合 成因に対する治療 （内視鏡的治療， 経皮経肝的治療， 手術） 重症 Grade III 緊急胆管ドレナージ 臓器サポート 抗菌薬投与 抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮し，胆管ドレナージの際には胆汁培養を行うべきである． 総胆管結石による軽症例に対しては，胆管ドレナージと同時に成因に対する治療を行ってもよい． •急性胆嚢炎 定 義 定義： 胆嚢に生じた急性の炎症性疾患．多くは胆石に起因する が，胆嚢の血行障害，化学的な傷害，細菌，原虫，寄生虫 などの感染，また膠原病，アレルギー反応など発症に関与 する要因は多彩である． 成因： 胆嚢管閉塞（原因の９０～９５％が胆嚢結石） 機序： 胆嚢内胆汁うっ滞，胆嚢粘膜障害，炎症性メディエーター 活性化 主な改訂点（急性胆嚢炎） • 診断基準 大きな変更なし • 重症度判定基準 ⇒ ほぼ全面改訂 重症： 呼吸・循環管理などの集中管理を要する病態に限定し，胆管 炎と同様のスコア化． 中等症： 重篤な局所合併症を伴い，臓器障害に陥る危険性のある病 態に限定． • 治療フローチャート 「軽症例では早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が第一選択の治療」となった． 急性胆嚢炎の治療 ・ 急性胆嚢炎治療フローチャート 急性胆嚢炎は原則として胆嚢摘出術の適応である． ただし，ドレナージで軽快した無石胆嚢炎では必須ではない． 軽症 Grade I 中等症 Grade II 初期治療 （抗菌薬投与など） 経過観察 早期 腹腔鏡下胆嚢摘出術 高度の内視鏡 外科技術を 有する場合 初期治療 （抗菌薬投与など） 緊急手術 反応あり 反応なし 重症 Grade III 抗菌薬投与 臓器サポート 抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮 胆嚢ドレナージの際には胆汁培養 緊急 / 早期 胆嚢ドレナージ PTGBD，PTGBA，ENGBD， EGBS，EUS-GBDなど 待機的 腹腔鏡下 胆嚢摘出術 急性胆嚢炎診断基準 A．局所の臨床徴候 A-１．Murphy’s sign A-２．右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛 B．全身の炎症所見 B-１．発熱 B-２．CRP 値の上昇 （目安：３mg/dL以上） B-３．白血球数の上昇 （目安：10,000 /mm3 以上） C．急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見 超音波検査： 胆嚢腫大（長軸径＞８cm，短軸径＞４cm），胆嚢壁肥厚（＞４mm）， 嵌頓胆嚢結石，デブリエコー，sonograhic Murphy’s sign，胆嚢周囲浸出液貯留， 胆嚢壁sonolucent layer，不整な多層構造を呈する低エコー帯，ドプラシグナル． CT： 胆嚢壁肥厚，胆嚢周囲浸出液貯留，胆嚢腫大，胆嚢周囲脂肪織内の線状高吸収域． MRI： 胆嚢結石，pericholecystic high signal，胆嚢腫大，胆嚢壁肥厚． 確 診： Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかを認めるもの 疑 診： Aのいずれか＋Bのいずれかを認めるもの 注）ただし，急性肝炎や他の急性腹症，慢性胆嚢炎が除外できるものとする． 急性胆嚢炎の重症度分類 ・ Tokyo Guidelines 2013 (TG 13) における重症度の概念 • 重症： 急性胆嚢炎により臓器障害をきたし，呼吸・循環管理などの集中管理 を要する病態である．Intensive care のもとに，緊急胆嚢摘出術や緊急 胆嚢ドレナージを施行しなければ生命に危機を及ぼす． • 中等症： 臓器障害には陥っていないが，その危険性があり，重篤な局所合併症 を伴い，速やかに胆嚢摘出術や胆嚢ドレナージを要する． • 軽症： 上記以外の急性胆嚢炎． 急性胆嚢炎重症度判定基準 重症急性胆嚢炎（Grade III） 急性胆嚢炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「重症」である． ・循環障害（ドーパミン≧５μg/kg/min，もしくはノルアドレナリンの使用） ・中枢神経障害（意識障害） ・呼吸機能障害（PaO2/FiO2 比＜３００） ・腎機能障害（乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL） ・肝機能障害（PT-INR＞１.５） ・血液凝固異常（血小板＜１０万/mm3） 中等症急性胆管炎（Grade II） 急性胆嚢炎のうち，以下のいずれかを伴う場合は「中等症」である． ・白血球数 ＞１８,０００/mm3 ・右季肋部の有痛性腫瘤触知 ・症状出現後７２時間以上の症状の持続 ・顕著な局所炎症所見（壊疽性胆嚢炎，胆嚢周囲膿瘍，肝膿瘍，胆汁性腹膜炎， 気腫性胆嚢炎などを示唆する所見） 軽症急性胆管炎（Grade I） 急性胆嚢炎のうち，「中等症」，「重症」の基準を満たさないものを「軽症」とする． ※ 急性胆嚢炎と診断後，ただちに重症度判定を用いて重症度判定を行う． 非手術治療を選択した場合，重症度判定基準を用いて２４時間以内に２回目 の重症度を判定し，以後は適宜，判定を繰り返す． 重症（Grade III） 以下のいずれかを伴う場合は「重症 Grade III」である． ・ 循環障害 （ドーパミン≧５μg/kg/min， もしくはノルアドレナリンの使用） ・ 中枢神経障害 （意識障害） ・ 呼吸機能障害 （PaO2/FiO2 比＜３００） ・ 腎機能障害 （乏尿，もしくは Cr＞２.０mg/dL） ・ 肝機能障害 （PT-INR＞１.５） ・ 血液凝固異常 （血小板＜１０万/mm3） 中等症（Grade II） 以下のいずれかを伴う場合は「中等症胆嚢炎 Grade II」である． ・ 白血球数 ＞１８,０００/mm3 ・ 右季肋部の有痛性腫瘤触知 ・ 症状出現後７２時間以上の症状の持続 ・ 顕著な局所炎症所見 （壊疽性胆嚢炎，胆嚢周囲膿瘍，肝膿瘍， 胆汁性腹膜炎，気腫性胆嚢炎などを示唆する所見） 旧基準（第１版） 急性胆嚢炎の治療 ・ 急性胆嚢炎治療フローチャート 急性胆嚢炎は原則として胆嚢摘出術の適応である． ただし，ドレナージで軽快した無石胆嚢炎では必須ではない． 軽症 Grade I 中等症 Grade II 初期治療 （抗菌薬投与など） 経過観察 早期 腹腔鏡下胆嚢摘出術 高度の内視鏡 外科技術を 有する場合 初期治療 （抗菌薬投与など） 緊急手術 反応あり 反応なし 重症 Grade III 抗菌薬投与 臓器サポート 抗菌薬投与開始前に血液培養を考慮 胆嚢ドレナージの際には胆汁培養 緊急 / 早期 胆嚢ドレナージ PTGBD，PTGBA，ENGBD， EGBS，EUS-GBDなど 待機的 腹腔鏡下 胆嚢摘出術 推奨抗菌薬 医療関連感染 市中感染 Grade I 重症度 抗菌薬 ペニシリン ABPC/SBT+AGs CEZ CTM CTX CTRX セファロス （CXM） ±MNZ, CMZ, FMOX, リン系 CPZ/SBT カルバペネ （ETPM） ム系 モノバクタ 推奨なし 系 CPFX LVFX PZFX ニューキノ ±MNZ, ン系 （MFLX） Grade II Grade III PIPC/TAZ PIPC/TAZ PIPC/TAZ CTRX CTX CFPM CZOP CAZ CFPM CAZ CZOP CFPM CAZ CZOP ±MNZ, ±MNZ ±MNZ CPZ/SBT IPM/CS, MEPM, IPM/CS, MEPM, （ETPM） DRPM DRPM 推奨なし CPFX LVFX PZFX ±MNZ, （MFLX） AZT±MNZ AZT±MNZ 推奨抗菌薬，まとめると… • 軽症 Grade I： セフェム１～３世代など セファメジン，パンスポリン，セフメタゾン，フルマリン，クラフォラン， ロセフィン，スルペラゾン，ユナシン＋AGs • 中等症 Grade II： セフェム３～４世代など ロセフィン，クラフォラン，マキシピーム，ファーストシン，モダシン， スルペラゾン，ゾシン • 重症 Grade III および医療関連感染： カルバペネムまで マキシピーム，ファーストシン，モダシン，ゾシン， チエナム，メロペン，ドリペネム 覚えておくべき重要な点 • 診断基準 胆管炎… 全身所見 ・ 胆汁うっ滞所見 ＋ 画像 胆嚢炎… 局所所見 ・ 全身所見 ＋ 画像 • 重症度判定基準 重症（Grade III） …共通のスコア 中等症（Grade II） …胆管炎，胆嚢炎それぞれのスコア • 治療フローチャート 症 例 • ５１歳，女性 • 主 訴： 右季肋部痛 • 既往歴： ５年前に胃癌で手術（胃全摘） • 現病歴： 一昨日より右季肋部痛が出現．徐々に痛みが増してきた ため，来院．発熱はなし． • 理学所見： 右季肋部に圧痛を認め，Murphy’s sign も陽性であった． • 血液検査成績： WBC 13,700 血小板数 14.7万 Alb 3.4 Cr 0.6 T-Bil 0.6 AST 20 ALT 13 γ-GTP 16 AMY 45 CRP 3.2 画 像 手術所見 急性壊疽性胆嚢炎（中等症 Grade II） （第１版では重症に分類） 症 例 ２ • ６８歳，女性 • 既往歴： 特になし • 現病歴： 腹痛を主訴に来院．13年前から時々食後に上腹部痛があった． 前日の夕食後にも腹痛があった．来院時体温は37.4℃． • 右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知し，WBC 12,500 CRP 5.8 症 例 ２ • ６８歳，女性 • 既往歴： 特になし • 現病歴： 腹痛を主訴に来院．13年前から時々食後に上腹部痛があった． 前日の夕食後にも腹痛があった．来院時体温は37.4℃． • 右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触知し，WBC 12,500 CRP 5.8 急性胆嚢炎 軽症（Grade I） （第１版では中等症に分類）
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