SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN GUIDELINES 2012 高度救命救急センター 多田祐介 光希 CONTENTS • SSCG2012の要約 • J. Corticosteroids • K. Blood product administration • L. Immunoglobulins 根拠となった論文の紹介 SSCG2008・日本版敗血症診療ガイドラインとの相違 要約 • J. CORTICOSTEROIDS 1.適切な輸液と昇圧剤によって血行動態が安定した成人の敗血症性 ショック患者ではヒドロコルチゾンを静脈内投与すべきではない。 逆に血行動態が安定しない場合には、ヒドロコルチゾン200mg/日の 静脈内投与を推奨する (grade 2C)。 • 2.成人の敗血症性ショック患者にヒドロコルチゾンを投与すべきか 敗血症性ショックの患者で血行動態が安定しない どうか判断するためにACTH負荷試験を行うべきではない(grade 2B)。 患者に対してはヒドロコルチゾン200mg/dayを投与 してもよい • 3.昇圧剤が不要となればヒドロコルチゾンは減量すべきである (grade 2D)。 • 4.ショックではない敗血症の治療のためにステロイドを投与すべき ではない(grade 1D)。 • 5.ヒドロコルチゾンの投与を行う場合、持続投与で行う(grade 2D)。 要約 • K. BLOOD PRODUCTS ADMINISTRATION 1.組織低灌流が改善し重度の低酸素、出血、虚血性心疾患などがなければ、赤血球 輸血はHb:7.0g/dL未満にのみ行い、Hbは7.0-9.0g/dLを目標値とする(grade 1B)。 • 2.重症敗血症に関連した貧血の特異的治療としてエリスロポエチンを使用すべき ではない(grade 1B)。 •RCCの輸血はHb:7-9g/dLを目標に行う 3.出血や侵襲的な処置の予定がなければ、凝固異常補正を目的とした新鮮凍結血漿 の投与は行うべきでない (grade 2D)。 FFP、PCは出血傾向や外科的処置がなければ投与すべきではない • 4.重症敗血症や敗血症性ショックの患者の治療にアンチトロンビン製剤を使用 すべきではない(grade 1B)。 • 5.重症敗血症の患者では、明らかな出血がない患者では血小板1万/mm3未満の場合 に血小板輸血をおこなう。出血のリスクがある患者では血小板2万/mm3未満で 血小板輸血を推奨する。活動性出血のある患者、外科的処置や侵襲的処置を行う 患者では血小板数が5万/mm3以上あることが望ましい(grade 2D)。 要約 • L. IMMUNOGLOBULINS 1. 重症敗血症や敗血症性ショックの患者の 治療に免疫グロブリンの静脈内投与を行う べきではない(grade 2B)。 敗血症性ショックの患者で血行動態が安定しない 患者に対してはヒドロコルチゾン200mg/dayを投与 してもよい RCCの輸血はHb:7-9g/dLを目標に行う FFP、PCは出血傾向や外科的処置がなければ投与すべきではない CORTICOSTEROIDS • １．適切な輸液と昇圧剤によって血行動態が 安定した成人の敗血症性ショック患者では ヒドロコルチゾンを静脈内投与すべきでは ない。逆に血行動態が安定しない場合には、 ヒドロコルチゾン200mg/日の静脈内投与を 推奨する。 (grade 2C) CORTICOSTEROIDS • 1990年代当時アメリカでの全死亡のうち 敗血症は約10％占めた。 • Cytokine-cascadeに影響する薬が多々試された。 CORTICOSTEROIDS • ステロイドは効果がある？ • 相対的副腎不全や全身性炎症関連グルココルチコイド 受容体抵抗性が関係していることが分かった。 • High-doseは効果がなかった、Low-doseは効果あり？ • Small RCTが２つあり、それはいずれもlow-dose使用すること で昇圧剤使用期間を減らせた。 • P：ICUに入室した18歳以上の敗血症患者299人 • I：hydrocortisone50mg/6h＋fludrocortisone50mg/day • C：Placebo • O：28日後の生存率 • P：ICUに入室した18歳以上の敗血症患者499人 • I：hydrocortisone50mg/6h • C：Placebo • O：28日後の生存率 CORTICOSTEROIDS • CORTICUSstudyを受けてSSCG2008年ではやや控え目な推奨 であった。 • しかし、Frenchi trialは重症患者が多く、CORTICUS studyは 軽症患者が多い。 • その後に報告されたstudyでは、Low risk patients(placebo mortality rate of less than 50%)ではヒドロコルチゾンの有意差 は示し難いが、High risk patientsではその効果は期待できるの ではないか。 • Gradeに変化はない(Grade2C)ものの印象としてはSSCG2008 よりやや推奨度が高い CORTICOSTEROIDS • 2.成人の敗血症性ショック患者に ヒドロコルチゾンを投与すべきか どうか判断するためにACTH負荷 試験を行うべきではない(grade 2B)。 CORTICOSTEROIDS • ACTH試験にresponderとnonresponderの違いで死亡率に 差が生じたのはone study（French trial）のみであり、 その他はACTH試験に関わらずcortisolの効果はある。 • CORTICUS studyでもresponderとnonresponderでは効果に 差がないと結論付けている。 • 敗血症患者におけるコルチゾール量測定は有用では なく、responderまたはnonresponderへの患者割り付けに 影響が出てしまう。（SSCG2008より） CORTICOSTEROIDS • 3.昇圧剤が不要となればヒドロコル チゾンは減量すべきである(grade 2D)。 徐々に減量したRCT４つ、突然中止したRCT２つ 突然中止しても大きな副作用が生じたとの記載は特にない 40人の敗血症性ショック患者を対象 100mg bolusしてloading、その後10mg/hで３日間持続投与 ３日後に交差させる CORTICOSTEROIDS • 4.ショックではない敗血症の治療の ためにステロイドを投与すべきでは ない(grade 1D)。 CORTICOSTEROIDS • Sepsis、Severe Sepsisでは使用しては ならない • 意外と根拠は少ない • むしろ、髄膜炎・肺炎における ステロイド投与は有効であるとする RCTは多い SSCGとしては「Sepsis in absence of shockにおいて投与するメリット を示す報告はなく、現時点で 副作用を上回る利益を得る可能性 は低い」としている 原因如何によっては投与も考慮さ れうるべきか CORTICOSTEROIDS • 5.ヒドロコルチゾンの投与を行う 場合、持続投与で行う(grade 2D)。 観察研究 詳細な背景不明 敗血症性ショックを呈した１６人の患者 BLOOD PRODUCT ADMINISTRATION • 1.組織低灌流が改善し心筋虚血や 重度の低酸素、急性出血、虚血性 心疾患などがなければ、赤血球輸血 はヘモグロビン7.0g/dL未満にのみ 行い、ヘモグロビンは7.0-9.0g/dLを 目標値とする(grade 1B)。 • P：ICU入院72時間以内でHb:9g/dL以下の重症患者838人 • I： 7g/dLを目標に輸血制限をする418人 • C： 9g/dLを目標に輸血制限をしない420人 • O：30日後の死亡率 • P：人工心肺装置を要したCABG、弁置換術・修復術502人 • I： Ht≧24％を目標に輸血制限をする249人 • C： Ht≧30％を目標に輸血制限をしない257人 • O：30日後の死亡率と入院中の重篤な合併症 TRACSstudy：単施設RCT in Brazil Cardiac surgery →sepsisではない RCC単位数が増えると死亡率が上昇する →重症患者を見ているだけ？ Leukodepletion RCC が不足している →合併症も多い？ BLOOD PRODUCT ADMINISTRATION • あまり過剰な輸血は死亡率を高める 可能性がある • では７g/dLの根拠はあるのか？ 健常者３２人 450-900ｍLの血液を瀉血、Hbを5.0g/dLまで低下させる Hb：7g/dL？ • これらはあくまでhealthy populationが対象 • Sepsisという重症病態において適応 できるかについては明言なし BLOOD PRODUCT ADMINISTRATION • 2.重症敗血症に関連した貧血の特異的治 療としてエリスロポエチンを使用すべき ではない(grade 1B)。 • 3.出血や侵襲的な処置の予定がなければ、 凝固異常補正を目的とした新鮮凍結血漿 の投与は行うべきでない (grade 2D)。 BLOOD PRODUCT ADMINISTRATION • 5.重症敗血症の患者では、明らかな出血 がない患者では血小板10,000/mm3未満の 場合に血小板輸血をおこなう。出血のリ スクがある患者では血小板20,000/mm3未 満で血小板輸血を推奨する。活動性出血 のある患者、外科的処置や侵襲的処置を 行う患者では血小板数が50,000/mm3以上 あることが望ましい(grade 2D)。 BLOOD PRODUCT ADMINISTRATION • 4.重症敗血症や敗血症性ショックの患者 の治療にアンチトロンビン製剤を使用 すべきではない(grade 1B)。 • KyberSept trial • P：重症敗血症患者2314人 • I：ATⅢ製剤30000IUを4日間以上投与した1517人 • C：1%ヒトアルブミン製剤を投与した1517人 • O：28日間の死亡率 BLOOD PRODUCT ADMINISTRATION • 日本版敗血症診療ガイドラインでは 「本邦ではエキスパートコンセンサス としてDICを合併した敗血症患者において、 ヘパリンを併用しないATの単独使用を 弱いながらも推奨している」 としている。 BLOOD PRODUCT ADMINISTRATION • DICの診断基準が異なる • 30000Eでヘパリン併用すれば出血riskが上がる • low-dose（＝1500E）で予後は改善するのか？ • ATIII何％を目指すべき？ IMMUNOGLOBULINS • 1. 重症敗血症や敗血症性ショッ クの患者の治療に免疫グロブリ ンの静脈内投与を行うべきでは ない(grade 2B)。 • P：敗血症と診断されAPACHEⅡで20-35点の患者653人 • I：初日に0.6g/kg、翌日に0.3g/kgのivIgG投与 • C： Placebo • O：生存率 • P：広域抗生剤を72時間以上使用しても改善しない感染症患 者682人 • I： IVIG5g/dayを3日間投与 • C：抗生剤のみ 265人 239人 • O：解熱に要した日数、臨床症状の消失した日数、 検査所見、有効度 まとめ • ガイドラインは所詮ガイドライン • ガイドライン通りにできることなど無い • 医学は単なる1つのScienceではなく、 治療者の個性と患者の個性とを 混じり合わせていくArtでもある Albert Schweitzer
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