①栄養療法とは？ ②栄養評価 ③術後の栄養管理 ④栄養ルート ⑤免疫栄養 ①栄養療法とは？ ②栄養評価 ③術後の栄養管理 ④栄養ルート ⑤免疫栄養 栄養療法とは？？ 低（過）栄養状態に陥っている人を適切 な栄養状態に保つことにより疾患の治療効 果を高めたり生命維持を図ること。 栄養不良が続くと… ①筋委縮 ②体重減少 ③創傷治癒遅延 ④免疫能低下 ⑤多臓器不全 ⑥入院期間延長 ⑦医療費上昇 ⑧死亡率上昇 kwashiorkor 急性栄養不良 一般的にタンパク質の欠乏に 起因する症候群 顔・腕・手足の浮腫、発育障 害、皮膚病変、脱毛と毛髪の退 色、脂肪肝・壊死・線維化、肝 腫大やいらだちと感情鈍麻など を特徴とする。 極度の体重減少はみられない。 大きくふくれたお腹が特徴で、 アフリカや東南アジアの低開発 国で乳幼児にみられる。 marasmus 慢性栄養不良 全般的な栄養不良に陥った ためにタンパク質、脂質、炭 水化物が不足 この疾患は発展途上国にお いてしばしば発生、栄養失調 のために吸収と消化が妨げら れやすくなることによって いっそう強められる 特徴は、体重の減少である。 これは、身体がエネルギー源 として備蓄しておいた脂肪を 利用するためである ①栄養療法とは？ ②栄養評価 ③術後の栄養管理 ④栄養ルート ⑤免疫栄養 栄養不良を見つけるには… 栄養スクリーニング １次スクリーニング 主観的包括的アセスメント（subjective global assessment：SGA） ２次スクリーニング 動的栄養評価 静的栄養評価 SGA 問診・病歴 ①年齢、性別 ②身長、体重 １週間で１～２％減少、１か月で５％、３か月で7.5％、半年で 10％以上の体重減少 ③食物摂取状況の変化 ④消化器症状 ⑤ADL（日常生活活動強度） ⑥疾患と栄養必要量との関係 理学的所見 ①皮下脂肪の損失状態 （上腕三頭筋部皮下脂肪厚） ②筋肉の損失状態 （上腕筋肉周囲） ③腫（くるぶし、仙骨部) ④腹水 ⑤毛髪の状態 動的評価 栄養障害の進行、栄養治療に鋭敏に反応 血液生化学指標 １）Rapid Turnover Protein（RTP） ・トランスサイレチン（ＰＡ） ：肝：２日 ・レチノール結合蛋白 ：肝：0.5日 ・トランスフェリン ：肝：7日 ２）蛋白代謝動態 ・尿中３－メチルヒスチジン ：筋蛋白異化量反映 ３）アミノ酸代謝動態 ・アミノグラム ：アミノ酸の組成を図示したもの 身体計測指標 １）安静時エネルギー消費量（REE) ２）呼吸商：二酸化炭素排出量/酸素消費量 静的栄養評価 他の因子の影響を受けにくく、長期的な栄養評価の指標 血液生化学指標 １）血清総タンパク，アルブミン，総コレステロール， コリンエステラーゼ ２）尿中クレアチニン ３）血中ビタミン，微量元素 ４）末梢血中総リンパ球数 身体計測指標 １）身長，体重，BMI ２）上腕三頭筋部皮下脂肪厚（TSF） ３）上腕筋囲（AMC) ４）握力 皮内反応 １）遅延型皮膚過敏反応 総合的栄養評価 PNI：prognostic nutrition index Buzbyの式 1980年 158-（16.6×Alb）ー（0.78×TSF）－（0.22 ×TFN）－（5.8×DHC） TFN：トランスフェリン mg/dl TSF：上腕三頭筋皮下脂肪厚(mm) DHC：遅延性皮膚過敏反応 0･･･反応なし、1･･･5mm未満の硬結、2･･･5mm以上の硬結 50以上高度リスク、40から50中リスク40以下は低リスク。 小野寺も使用 では栄養管理って？ 栄養スクリーニング 栄養アセスメント 栄養管理の計画 栄養管理の実施 モニタリング 治療効果の判定 治療終了 ①栄養療法とは？ ②栄養評価 ③術後の栄養管理 ④栄養ルート ⑤免疫栄養 エネルギー量の決定 まずは基礎エネルギー量(basal energy expenditure : BEE）) Harris‐Benedictの式 男性［66.47 ＋ 13.75W＋ 5.0H－6.76A］ 女性［655.1 ＋ 9.56W＋ 1.85H－4.68A］ W：体重（kg） H：身長（cm） A：年齢（年） 次にBEEから全エネルギー消費量（total energy expenditure : TEE）を算出 TEE＝BEE × activity factor × stress factor activity factor 寝たきり：1.0 歩行可：1.2 労働：1.4〜1.8 活動係数 stress factor ストレス係数 手術：（術後３日まで） 1.2→胆嚢・総胆管切除、乳房切除 1.4→胃亜全摘、大腸切除 1.6→胃全摘、胆管切除 1.8→膵頭十二指腸切除、肝切除、食道切除 臓器障害：1.2＋1臓器につき0.2ずつup（4臓器 以上は2.0） 熱傷：熱傷範囲10％毎に0.2ずつup（Max 2.0） 体温：1.0℃上昇→0.2ずつup 癌：1.1～1.3 術後は… PD、食道手術はストレス係数は1.8とか なりのカロリー投与となっていたが… →近年は侵襲が大きくてもそこまでエネ ルギー消費量は高くない。 overfeedingの弊害となりうる。 カロリー ：25Kcal/kg/day タンパク ：1.2～1.5g/日 脂肪 ：20～30％程度。 ①栄養療法とは？ ②栄養評価 ③術後の栄養管理 ④栄養ルート ⑤免疫栄養 栄養ルート 経腸管 経腸栄養 経口栄養 経管栄養 経鼻 胃内 十二指腸、空腸 経瘻孔 胃瘻 腸瘻 栄養ルート 経静脈 経静脈栄養 末梢静脈栄養 中心静脈栄養 術後栄養ルート選択 栄養ルートの選択 原則： 腸管が使える場合は腸管を使用する 腸管の役割 消化・吸収＋人体最大の免疫臓器 栄養素の吸収場所 ①ブドウ糖 ：上部小腸 ②カルシウム ：十二指腸と空腸 ③Fe ：十二指腸、空腸 ④ビタミンB12 ：回腸 ⑤胆汁酸 ：回腸 ①栄養療法とは？ ②栄養評価 ③術後の栄養管理 ④栄養ルート 中心静脈栄養 ⑤免疫栄養 中心静脈栄養について 適応 ①消化管が機能していない患者が適応 ②7日を超える低栄養状態（代謝要求の50％以下） 留意点 ①CV感染ではコアグラーゼ陰性ブドウ球菌、黄色ブドウ球 菌、腸球菌、カンジダ。 →末梢血管静脈栄養でも起こり得る。 ②グルコース過剰で高血糖 高血糖高浸透圧症候群、糖尿病性ケトアシドーシス ③穿刺の際に合併症のリスク ④肝臓、胆嚢合併症 脂肪肝、胆石、胆嚢炎 ⑤bacterial translocation 中心静脈栄養での各栄養素 ①水分 ：30～40ml/kg/日 ②エネルギー ：30～60kcal/kg/日 ③アミノ酸 ：1.0～2.0/kg/日 ④必須脂肪酸 ：脂肪乳剤は0.1g/kg/h以下 ω-3脂肪酸が3g、ω-6脂肪酸が9g ⑤ビタミン ：B１は3mg/日以上 ⑥微量元素 ：鉄、セレン、マンガン ただし腎不全、肝不全ではタンパクを減らし、アミノ酸を増やす。 呼吸不全では非タンパクカロリーを脂肪乳剤に。 ①栄養療法とは？ ②栄養評価 ③術後の栄養管理 ④栄養ルート ⑤免疫栄養 免疫療法とは？？ 強い侵襲により生体の免疫能が低下する ことに対し、生体防御能を増強し、予後を 改善させる目的の利用療法。 侵襲早期の経腸栄養は腸管免疫を増強し 抵抗力を維持する。 免疫栄養に使用されるもの ①アルギニン 急性期投与は避ける T細胞の機能障害改善、インスリン抵抗性改善、 ②核酸 タンパク質合成、細胞分裂維持 ③グルタミン 免疫担当細胞のエネルギー ④ω-3系多価不飽和脂肪酸 アラキドン酸カスケードの代謝産物酸性抑制 →抗炎症、細胞免疫低下の抑制 →これらを多く含んだ経腸栄養を使う ① 栄養管理が必要となる体重減少はどのくらい １週間で１～２％ １か月で５％ ３か月で7.5％ ６か月で10％以上 ② トランスサイレチン（ＰＡ）の半減期 ２日 ③PNIのBuzbyの式における高度リスクは 50以上 ④ 免疫栄養において急性期の投与を避けるべ き栄養素は？ アルギニン ⑤ 中心静脈栄養においてビタミンB１の推奨 投与量は？ ３mg/日以上 ⑥ 呼吸不全の患者においてはどのような栄養 管理を行うべきか？ 炭水化物の代謝による二酸化炭素産生を 最小限に抑えるため、非タンパクカロリー を脂肪性のものに置き換える ⑦ 中心静脈栄養の肝合併症は？ 脂肪肝、肝腫大による疼痛 ⑧ 脂肪乳剤の投与速度 0.1g/kg/h以下 ⑨ 栄養評価の動的評価とはどのようなもの？ 栄養障害の進行、栄養治療に鋭敏に反応 ⑩ 入院時すべての患者に行うべき栄養評価 は？ 一次スクリーニング、主観的栄養評価法 （SGA）
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