九州東邦㈱鹿児島営業所 行き FAX：０９９－２８２－３０４０ ENIファーマシー かかりつけ薬局カード注文書 お問い合わせ先：099-282-6311（九州東邦㈱） FAX:099-282-3040 記入日 平成 年 月 日 ★二重枠内の該当項目に○を付け、ご注文枚数をご記入下さい。 *納品まで、3～4週間かかります。 ①ご注文区分 ②カード種別 1：新規 A：白カード 2：追加 Ⓑ：えにちゃんカード ③ご注文枚数 変更希望 （追加の場合のみ○をつけて下さい。） 枚（50枚1セット 2,700円） 1:有り(変更欄をご記入下さい) ２：無し(カードのコピー添付) 鹿児島県薬剤師会 ※薬剤師会名 ※の項目は全てご記入下さい。但し、追加の ご注文で変更点のない場合には、既存カード のコピーを添付して頂いても結構です。 ※通称カナ名（12文字以内） ※薬局名（13文字以内） 市外局番からご記入下さい。 市外局番から記入下さい ※電話番号 ※FAX番号 ※責任者名 様 ㊞ ←必ずご捺印下さい。 ※住所（18文字以内） 変更欄（該当する項目に○をつけて下さい） ①薬局名 ②電話番号 ③FAX番号 ④住所 備 考 ≪営業担当者記入欄≫ 営業所名： 九州東邦株式会社 担当者名： 既存カードのコピー添付枠 （追加のご注文で変更点無しの場合のみ） ＊薬局カードの伝票と発送先の営業所が異なる場合は （ ）内 に記入。 （薬局カード発送先： ≪個人情報保護について≫ Ⅰ.個人の情報を頂く場合は下記の利用目的で使用させて頂きます。 ①ENIファーマシーに登録しシステム運用を確保するため ②ENIファーマシー使用に伴う連絡のため Ⅱ.ご提供頂いた個人情報は上記の利用目的以外には使用致しません。 ） 営業所 CS ㊞ ㊞ ＊薬局カードのご注文はご捺印がない場合は、作成に着手致しません。 九州東邦㈱鹿児島営業所 行き FAX：０９９－２８２－３０４０
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