治療構造論2015 日本精神分析学会と協会が二つあるという 話から：精神分析的精神療法 精神分析 頻度：週４回以上、場面：カウチ使用、方法： 自由連想法 精神分析的精神療法 精神分析から、低頻度・対面設定の力動的 精神療法を含む広いスペクトラム あるいは500以上の心理療法がある。 2 精神分析が始まったのは 最初フロイトのもとに、自分も病気ではな いかと思った人が治療を受けに来て、次第 に分析家になっていった。 自分も分析を受ける必要性を、ユングが指 摘したことでフロイトが考えたことが25年 に実現した。 訓練としての分析がまず審査の始まりで あるというシステムが出来上がった。 ⇒いつもフロイトの体験に戻る。 世界内体験⇒治療者の革新＝狂気 フロイトの毎日分析は、彼の日常的な研究 態度の延長だし、寝椅子は彼が催眠療法 で用いていた方法を継続で、事後的に意 味が付け加えられたものである。 ウィニコットの精神療法的コンサルテーショ ンは一見革新的だが、彼の小児科臨床で は日常的な行為を事後的に意味を与えた ものに過ぎない。 ⇒治療者は体験したものの外にはでない。 精神分析的理解のプロセス １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ 治療構造論を理解する 基本概念を知る アセスメントを行い、力動的定式化を作成する 心理療法を開始する→留意する事柄 介入する→何をいうか、何をするか 治療機序を考える（目標を考える） 抵抗と転移を扱う 夢と空想を用いる 逆転移を同定し、効果的に利用する 心理療法を終える（終結期へ） SVと訓練分析を活用すること 5 フロイトの分析状況についての仕事 第一期：精神分析の前身（催眠療法）から 抵抗の除去を目指した、短期的、集中的 な治療の時期 第二期：基本原則の明確化による、転移 神経症の発見の時期 第三期：タナトスと悲観主義：治療の長期 化と終わりなき分析についての着想 はじめに：治療構造論 日本で開発されたもっとも強力な力動学派 の初期の業績のひとつ 甘え、阿闍世、見るなの禁止などの概念 装置は、内面の心理状態を記述するため の道具 治療構造論は技法的な道具であり、しかも 精神分析に固有の道具ではなく、その拡 張をもくろむもの（日本特有の文脈） 古澤平作（1897-1968） 1932年にフロイトのもとを訪ね、彼から治療の提 案を受けるが、お金と言葉の問題もあって、彼は それを断り、フェダーンからＳＶを、個人分析をス テルバから受けて帰国して、古澤精神分析診療 所を田園調布に開業した。慶応大学に在籍して いた小此木は、古澤のもとに治療のために訪れ て、その結果、慶応大学精神科ｔの交流が頻繁に なった。古澤のところには土居をはじめ、多くの精 神科医が訪れるようになった。 小此木啓吾 1954年 - 慶應義塾大学医学 部卒業。医学博士。 1972年 - 慶應義塾大学医学 部助教授 1988年 - 日本精神分析学会 会長 1990年 - 慶應義塾大学環境 情報学部教授（医学部兼任 担当教授） 199X年 - 東京国際大学人間 社会学部教授 歴史：小此木の自由連想法体験 医局の中での生き方とそれとは別の自由連想法 自宅臨床場面＝研究日 自由連想法の体験 古澤からの教育分析とスーパーヴィジョン 東京精神分析研究会（1953） ルドルフ・エクシュタイン古澤訳 精神療法の構造的側面 → チェスのたとえ ↓ 第一次操作反応の研究 九州と東京の二極化（別の道） 誰も毎日分析ができなかった 古澤の実践は、毎日分析というよりも、通 信分析など変法だったし、現存する記録に は、分析は比較的頻度は低い（小此木の 報告） 小此木は、精神科医局に属していたので、 週一回を維持するのがやっとだったし、精 神分析の頻度を知っていたが、それは実 践できていなかった。事情は西園でも同じ だった。そのため、 小此木（1955～）の操作構造論 第一次操作反応 ＰＯＲ（第一回目の自由連想法におい て最初の説明以後の反応のすべて） (１)連想不能型 (２)拒否攻撃型 (３)積極型 (４)従順 (a)積極型 従順 (b)細心型 従順 (ｃ)依存型 (５)（ａ）連想欠乏型 （ｂ）沈黙型 （６)不安 (a)沈黙型 不安 （b)依存型 小此木（1957）らから第二次操作反応 第二次操作反応 SOR の研究 木村（馬場）礼子とのロールシャッハ研究 「『逆転移』の操作構造論的研究 –治療者の役 割の葛藤性と自律性をめぐって-」（1962） 逆転移の葛藤から自律するため、つまり自我と 自律性とを守る枠組みとしての操作構造（役割） という発想。 →操作構造論の確立 児童治療における治療的退行（1971） 慶応グループの治療的操作構造論と退行によ る治療の理論化 治療における構造と退行 構造を提供すると、治療的な退行が起きる （中立性の議論、児童治療における体験） ⇒治療的な退行は、心理療法の基本原理 である 心理テスト、特にロールシャッハの反応は、 図版やテスト状況（構造）に対する退行で あり、反応である。 治療的退行論から導入 当時自我心理学的な研究が世界のトレンド だったので、それを中心に、精神分析を取り 入れた。ただし、それは週一回という「変法」 が多かった。子供がその対象であったこと は、治癒の可塑性という点から正しかった だろう。 ただし、当時世界の精神分析が行っていた 毎日分析による神経症の治療は導入され ていなかったとみて良い。 治療構造的機能（治療者から） 定点観察 参与しながらの観察にとっての準拠 枠 病理の彫塑 枠組み＝基準＝社会的合意事項 ⇘治療構造を決めると、いろいろと専門 的な概念が生かせる。 治療構造論の展望 1.治療者が意図的に設定するもの（治療設 定） 2.治療者の意図を超えて与えられたもの 治療構造＝準拠枠 3.治療経過中に自然に形成されるもの 構造転移ほか →自我の分裂や変容的解釈論、そして等 距離性 治療構造論の転移・逆転移における機能 ①.治療状況におけるコミュニケーション媒体機能 ②.転移現象と投影の発生を規定する現実要因 ③.投影ないし転移の分析を支持する機能 ④.転移に対する受容器ないし抱える環境としての 機能 ⑤.転移現象に対する境界機能 ⑥.転移を認識する先験的な準拠枠としての機能 →逆転移を浮き彫りにする アムステルダム・ショック 1994年のIPAの国際会議で問題になっ た日本問題：小此木、西園両先生が対応 して、IPAのなかに日本を留まらせるよう に対応した。 ラカンのように、IPAから除名される危険 性があったが、この二人とJPSの努力によ って査問から生き残り、日本は2000年よ り正式に訓練が行われるようになった。 ⇒日本精神分析協会 日本になかった「精神分析」 日本には毎日分析を基本とする精神分析 を実践している治療者は80年代後半まで はいなかった。そのため、精神分析がリア リティを持つのは、2000年ころになってか らのことである。 それまでの週一回の治療を維持するため に、精神分析的視点を枠と内容に分けて 考えるために治療構造論は生まれた。 構造的な認識 自分は、どうしてこういう文脈で、仕事を するようになったのか 自分がどのような臨床場面にいるのか、 そしてそれはどんな構造をしているのか 自分でその構造は、どの程度、設定とし て変化させられるのか、それとも変化さ せられないのか 治療態度による構造 フェレンチィ問題 フロイトに反する意見を述べながら、その サークルに居続けた。 積極的技法の提唱(1913-1923) 「精神分析における積極的技法の発展」 (1921) 緩和的技法の提唱(1924-1933) 「積極的分析技法における禁忌」(1926) 「精神分析技法における柔軟性」(1928) フェレンチィ（1873-1933） 積極技法の提唱 禁欲 リラクセーション技法 フロム、バリントらブタペストのハンガリー学派 を形成した（晩年、フロイトとの関係が問題になり、 長く隠蔽された） →フェレンツィ的態度ＶＳフロイト的態度 フロイト的治療態度 治療態度中立性neutrality 受身性passivity 言語的理解と知的洞察禁欲原則abstinence rule incogitio 匿名性と医師としての分別arztliche Diskretion エディプス－父性的柔軟性能動性activity 隠れ身analytic フェレンチィ的治療態度 人間的な温かみ 能動性 情緒交流 非言語的コミュニケーションと 相互調節治療者のパーソナリティ・逆転移 前エディプス－母性的 治療者が動くと効果が変る フェレンチィが語ったことは、心理療法家 が積極的に働きかけることが、精神分析 の効果に異なる結果を生み出すということ であった。 心理療法家の態度は、精神分析的であれ ばある程、構造的な側面が前面に出る。 ⇒積極的に働きかけるかどうか 精神分析的態度論 病態による構造 変数と適応 →定数と変数（パラメーター） 精神病 境界例 児童分析 ①児童・思春期治療、並行父母面接 ②境界例・分裂病の家族面接 ③入院治療、ＡＴスプリット ④バリント療法 ⑤組織分析 Widening scope 1954年 Leo Rangell「精神分析と力動的精神療法 の類似点と相違点」 Leo Stone「精神分析の適応範囲を広げる」 Edith Jacobson「重症うつ病の精神分析」 Anna Freudのコメント →精神療法の適応範囲を広げるための試 み 自由連想法の変化 P.Federnの精神病の精神分析 (1943.47) 自我の防衛抵抗の再建のために寝椅子、転移、 抵抗分析を放棄する。（＝H.S.Sullivan） 高橋（1955）の整理 (１)寝椅子法(主として自由連想法） (２)腰掛法（ 同上） (３)対面法 (４)90度法（主として精神病） フェダーン（Federn,P) 自我感情、自我境界、自我備給、自我状態 1. 精神病との間に陽性転移を確立する 2. 自我備給の回復と抑圧の再確立 3. 一対一対の治療関係ではなくて、 治療環境の協力 4.上記の条件で健康な部分をよりどころ とした洞察や現実検討 →シュヴィング 精神病患者にはどう対応するか 態度を支持的にするかどうか（前掲） チームで働くかどうか 分担治療をするかどうか そうした構造のなかで、病態によって構 造を変化させる必要があるかどうかという ことを考える。 ⇒治療の構造化について 児童治療における論争 フロイト－クライン論争(２) E.Sharpらのロンドン クラインとアンナの亀裂 １９３８年のフロイト家亡命という問題 論争の激化と収束 クライン学派の形成 １９４０年代の淑女協定までの間の感情 的論争（母と娘の闘争） →独立学派の登場 論点 Ⅰ．当初の主な論点 1)児童分析における導入期の必要性 A.フロイト（以下A）＝児童は自発的な決心で治療に訪れな いし、病気に対して洞察を持たず、治療への意志を持た ない。患者の気分に適応して、分析者を興味ある人物と 思わせて、患者にその有用性を伝え、現実的な利益を確 認させる「導入期」の必要性 M.クライン（以下M）＝その必要性はない。子どもの治療は 原理的に大人と一緒である。 2)児童分析における家族の参加 A＝情報の収集や状態を把握するために、そして教育的な 面でも有用 M＝家族の葛藤を巻き込むためにマイナス 3)児童の感情転移 A＝児童分析では治療者は鏡というよりも、積極的に働き かけていることが多い。しかも子どもは起源的な対象関 係の神経症的な関係を発展させている途上にあるので あって、まだそれは実際の両親との間で現在進行中で、 古い版になっていない。そのため感情転移は起こりにく い。 M＝３才までに対象関係の原型は作られているので、それ 以後においてはすべて起源の神経症を大人の神経症と 同様に形成している。感情転移、特に陰性の感情転移こ そ治療において重要である。 4)エディプス・コンプレックス A＝３－６才の間に形成される。超自我はエディプス葛藤の 解決によって形成される（攻撃者との同一化） M＝早期エディプスコンプレックスの形成。３才までに完成 している。これ以後の子どもは処罰不安を持っている理 由はそのためである 5)児童分析での教育 A＝教育的要素の必要性。児童は現在も自分のモデルを 取り入れ中で、治療者が教育的な視点から「自我理想」 であることが重要。 M＝分析と教育は違う。早期から形成されている罪悪感や 対象関係を深く扱うのが精神分析である。 6)死の本能 A＝死の本能よりも自我と精神装置を重視 M＝死の本能を理論の根幹に据える 7)解釈 A＝自我から本能へ。防衛の解釈からイド解釈へ M＝超自我を緩めるための深層解釈。象徴解釈を多用す る。 動かせない構造と動かせる設定 治療のなかで動かせないもの（構造）は、動かせ るもの（設定）とがある。 動かせないものなかには、さまざまな人間関係 があるが、それはたぶんに治療者の人間関係に 左右される（自然と出来てしまうものを含む）。 面接者が活用できる要素 1. 設定 2. 姿勢 3. 言葉の力 治療設定 外在的な基準という発想 寝椅子を使う 多頻回のセッションを組む セッションを維持してお金を取る 資格を持つ分析家が行う ⇒こうした定義はさまざまな臨床場面に対応 しているわけではないので、包括的な定義 が必要である。 例えば、設定のモダリティ 寝椅子と対面法一つをとっても、精神分析 的状況は異なる機能をもたらす。問題は 何を治療構造の前提とするかにかかって いる。 フランスは、対面法と寝椅子法との違いを 選択するというコンテクストがある。だから 対面法でできることと、寝椅子でできること を分けていく必要がある。 寝椅子を用いた 精神分析の特殊性（Waelder,R. 1956) 1. 2. 3. 4. 5. 患者は苦しんでいて、助けを期待して治療に 来る。大人に対する子どもの立場に近い。 人生の親密な部分を包み隠さずに暴露する。 大人の前で丸裸な子ども 自由連想法の分析規則が目的的な行動や衝 動への防衛を放棄させる。自我とエスのバラン スを変え、退行をもたらす。 無意識的不安に対する分析家による安心がも たらされる。守られた子どもの立場になる。 分析家の受動性によって、患者の空想が守ら れる。外界の行動で空想が疎外されない。 内在的な基準とは？ 内側でやっている作業は、どのようなもの か？ 無意識を取り扱うために、基準となるのは 何か 精神分析的な設定のうち、さまざまなスペ クトラムに共通する要素は何か？ などの疑問に答えられることが必要である Donnet(2005)の「分析する状況」 問題：方法の談話であると同時に、方法に 抗う談話であるというジレンマがある。精 神分析を設定とプロセス、構造と機能に分 けることそのものに無理がある。 Donnetは設定とプロセスを「分析場Site と分析状況analyzing situation」との分 ける。前者は意識的な構造化、構築であり、 後者は無意識を取り扱う状況である。 寝椅子を用いて、他頻回に、そして時間を 開かれたものにしていくことで生み出され る心的な変化 ⇒寝椅子：見えないこと、そして寝ていて（運 動していて）目覚めていること、だからこそ幻 覚と夢の方向に進む。 多頻回：多くの時間で事後的に、そして償う ことができるため、時間が無限に開かれてい る。設定を維持する。 分析する人が「親密な分離」のなかで、考 える、解釈する可能性を導く方向性 精神分析の内的基準 設定⇒退行：Grunberger(1971)の自己 愛の臨床的な意義に近い場 抵抗の克服：沈黙する分析家と連想阻害 転移：談話のなかに含まれている無意識 的な要素を意識する。 Viderman（1971）が転移を生み出すと 同時に逆転移を生み出すような「精神分析 的空間」の構築 治療機序に含まれる治療者の心 個人、教育、訓練分析が標準的な精神分 析には優先される（自分がやってもらった ことを相手にするのは当然の原理） 治療しながらスーパーヴィジョンSuperVisionをすることで、観察＝内省＝保留= 思考（二次過程）を治療の中に持ち込む そして実践が行われるための準備性が治 療者の心の中に標準化される 設定と構造 設定か構造か 小此木－北山の論争 ウィニコット（深津）を通じて、慶応におけ る治療構造の抱える環境論の追加 →設定状況論（ウィニコット）との差異 北山：可変的要素は設定と呼ぶべきであ るという議論 小児医学から精神分析へ 1941年「設定状況における幼児の観察」 舌圧子 医師 母親と子ども 第一段階 驚きから「ためらい」の段階 第二段階 欲望を受け入れて、口で噛む、空想する 遊べる段階 第三段階 捨てられる。放っておいても大丈夫な段階 生後5ヵ月から13ヵ月（13ヵ月過ぎると幅が 広がってしまう）に典型的なやりとり。 移行対象 1951年「移行対象と移行現象」 生後４、６、８、12ヶ月に発見される 最初の所有物 1952年「精神病と子どものケア」 中間領域と移行対象の理論、そして精神病 ↓ 1. 枠組みと治療空間、間の体験 2. スクウィッグルと相互作用 3. 内と外、パラドックスの発見と理解 治療相談therapeutic consultation 精神療法面接とは異なる技法 二三回あえば治る症例に対するもので 転移と抵抗を扱うよりも 間の体験のなかでクライアントのニードに合わ せた体験を提供する。 スクィグル技法 オンディマンド法 在宅などの環境の活用 構造化という発想 必要性が母体になっている 個性が構造化を治療に持ち込むことで、イ ノベーションが行われる場合がある（天才 と狂気が紙一重＝フェレンチィ） 構造化が必要な治療場面がある＝精神科 臨床で精神分析を導入する（力動的精神 医学には特別な方法が多い＝病態、ある いは対象、パーソナリティ障害） 臨床的な保守性（パラメーターよりコンスタ ント） 細部に宿る構造 面接の場面で考えると、 病院や場所 人間関係や性格 動かせない 心理テスト構造 テスト依頼状況とテストの習熟度 テストバッテリー （テストの種類によって構造的なものと解釈 の自由度が高いものがある） 依頼の文脈/自我や対象関係などの解読 の可能性が設定によって変化していくし、 治療導入の方法が変化する 治療構造化 親子治療などの治療的退行論から発展し て、さまざまな状況で構造を組み立てると いう発想が育ってきた。 治療を与えられた状況でどのように可視 的なもの、構造的なものにしていくかという 発想から組み立てられた議論→主に、岩 崎、狩野といった小此木の弟子たちがそ の発想を病院や治療場面に拡張したもの Ｓｐｌｉｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（分担治療） 親子並行治療？ 投薬医―療法家 管理医―療法家 他 【二つのコミュニケーション】 1. 治療者に知らせる 2. 他の治療者の役割を尊重する 守秘義務と治療構造 投影同一化 自我漏溺 秘密 侵襲 Ｍａｉｎ 「特別な患者」 「特別な患者」：看護者たちが職務をまっとうできない ようになって治療が必要にまでなる。その背景にある のは、特殊な患者たちとの関係であることが発見され たのである。この患者たちは同情心をかきたて、治療 スタッフは万能感を呼びおこされる。スタッフとそれら の患者は密で排他的な治療関係を築き、この ingroup関係に対して、outgroupのスタッフは批判 的になり、スタッフのなかで分裂を生む。つまり彼らは 「強烈な同情心と万能感を治療者に起こさせて、治療 の客観性を失わせ、際限なく治療上の特別待遇をか ちとっている患者」であり、スタッフのなかに、メインが 「病いailment」と呼んだ状態を生み出す。 境界例の理論的な理解1 潜在精神病的理解（Bychowski) →人格障害的理解（DSM） ICD-10 （妄想性、分裂病質性、非社会性、情緒不安 定性、演技性、強迫性、不安定性（回避）性、依存性、混 合性、問題のある人格変化（感情障害と不安障害の二 次グループ） ↓ 衝動型と境界型（borderline) 境界例の理論的な理解2 行動化と空虚さ →衝動性格との対比（小此木） →精神病との対比（海外の主流） 境界例は困ったクライアントである。 （ストロロー） 境界例の理論的な理解3 それぞれの境界例論者とその臨床 Kerberg,O.→表現的精神療法 解釈と陰性感情の取り扱い Masterson→愛情供給と愛情撤去の繰り 返し Adler，J →欠陥理論と抱える環境論 行動制限の治療者の原則 身体的抵抗や言語的な抵抗に反応 する前に、まず治療者自身を落ち着 かせる 治療者は患者に自分で行動する機 会を与える。そのために待つ。 →治療者の確固たる態度と逆転移 の防止 自発的な行動として代替行動 精神療法のなかでの行動制限の問題 行動制限を行う精神療法の問題 1. ある種の上下関係、転移関係が発生す る。「すべき」－「できない」 2. 家族が関与するために、本人との間の信 頼関係が崩れる。現実生活の影響。 3. 全体に治療者の立場が危うくなる。好転 しないのは治療者の技量の問題である。 →逆転移 境界例のなかでの自傷 superficial self-mutilation いくつかの臨床的な問題 事故への不安 表現行為の強さ 衝動の問題 →逆転移の問題 境界例現象 （Kernberg,O: Adler,J ら） 衝動行為の取り扱い よく分からないけど、やりたくなってしまう 意識水準の問題 衝動の問題 ＊抑えれば良いというわけ ではない 代替行為 ＊そんなに豊かな世 界を生きているわけ ではない ？ Split treatment(1) Knight(1983)以降の伝統 1. 精神療法家が受身的で、中立性を守ら れる 2. 患者も精神療法場面で話すことが現実 生活での利害に影響を及ぼさないため に内省や言語化がしやすい →管理医と精神療法家のスプリット Slit treatment(2) 治療の現実としての「良い対象」と「悪 い対象」の分離、そして価値下げ ＊怒り、養育されたい願望からの防衛 羨望からの庇護、投影された怒りか らの保護、低い自己評価の投影 → 逆転移エンアクトメント Split treatment(3) 原則 1. 精神療法家は治療の中での患者の言動につ いての秘密を厳守する 2. 管理医はその役割上、精神療法家からは情報 を得ないで、自分と患者の関係やその周囲か ら得た情報のみで判断する →現実自我と葛藤自我の therapeutic split Split structureの臨床的意義 内面を聞く態度の徹底→内省 超自我的にならない退行促進的な態度 →支持的な態度とcontainment 父親と母親の役割の内在化 →家族調整と実際の内在化 守秘義務を守る→内面の重視 主治医と精神療法家の信頼→良いと悪いの統 合
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