教えます 医者を辞めずに済む方法 （＆人間辞めずに済む方法） 知的障害児施設 国立秩父学園 池田正行 医師キャリアパス危機管理 自己攻撃性に反撃する！ • • • • 救世主願望：自己攻撃性の高い自動思考 コントロール願望をコントロールする 代用エンドポイントとハードエンドポイント 究極のエンドポイントと教育 自動思考と自己攻撃性 • 自動思考 – あたかも、正当な権威の顔 – その実、行うのは不当な自己攻撃 • 自己攻撃性 – 自動思考の豊富な支援を得て攻撃する – 抑うつの主因 高額な自動思考セット販売例 雨ニモ負ケズ 風ニモ負ケズ 雪ニモ夏ノ暑サニモマケヌ 丈夫ナカラダヲモチ 慾ハナク 決シテイカラズ イツモシヅカニワラッテヰル 一日ニ玄米４合ト 味噌ト少シノ野菜ヲタベ アラユルコトヲ ジブンヲカンジョウニ入レズニ ヨクミキキシワカリ ソシテワスレズ 野原ノ松ノ林ノ蔭ノ 小サナ萱ブキノ小屋ニヰテ 東ニ病気ノ子供アレバ 行ッテ看病シテヤリ 西ニ疲レタ母アレバ 行ッテソノ稲ノ束ヲ負ヒ 南ニ死ニサウナ人アレバ 行ッテコハガラナクテモイイトイヒ 北ニケンカヤソショウガアレバ ツマラナイカラヤメロトイヒ ヒデリノトキハナミダヲナガシ サムサノナツハオロオロアルキ ミンナニデクノボートヨバレ ホメラレモセズ クニモサレズ サウイフモノニ ワタシハナリタイ サウイフモノニ ワタシハナリタイ 「ヒト」（人間）ではない 人ではなく、神・聖人になりたい よくある自動思考 ＝押売 自動思考＝押売！ • 公理（説明するまでもない当然のこと）の顔を している • だから根拠は持ち合わせていない • だからとても図々しい押売のような存在 – しばしば高額なセット販売（例：雨ニモマケズ） • 常に攻撃対象（自己・他人・組織）を探し、攻 撃の手を緩めない 雨ニモマケズ 完全聖人セットの押売 自動思考の攻撃対象例 聖人になれない自分を攻撃する • • • • • • • 雨に負ける自分 風に負ける自分 雪や夏の暑さに負ける自分 丈夫な体を持たない自分 欲張りの自分 怒る自分 いつも静かに笑っていられない自分 自動思考への対処の原則 • まず、自動思考として言語化・外在化 • 包括的な交渉（＝セット販売）に応じない – その品は要らないという勇気 – 各項目間の優先順位を決める • 個々の要求項目を細かく検討する – 根拠、組入基準、介入手段、有効性評価法 名医になりたい よくある自動思考＝救世主願望 ＝向上心という名の恐喝犯 （押売りより悪質） 名医になれない自分の攻撃材料 • • • • • • • 中心静脈が入らない 医療面接がうまくない スタッフとのコミュニケーションが下手 挿管ができない 英文の論文を書いたことがない 留学したことがない 医療経済のことを知らない 救世主願望にどう対処するか？ 否定できないので・・ 折り合いをつける 距離を置く！ 継続性を考える （このままでは持たない！） 医師キャリアパス危機管理 自己攻撃性に反撃する！ • • • • 救世主願望：自己攻撃性の高い自動思考 コントロール願望をコントロールする 代用エンドポイントとハードエンドポイント 究極のエンドポイントと教育 コントロール願望事例 どこまで自分がコントロールできます か？ • • • • • あの患者さんには私がいないと 国民が苦しんでいる 日本の医療はどうなってしまうのだろう 子供の成績がよくない 嫁姑の関係で悩んでいる コントロール不能となったコントロール願望 ーコミットメントのエスカレーションー コミットメントのエスカレーション ー撤退は敗北という妄想による悲劇ー • • • • 戦争の拡大 冬山遭難 新薬開発 恋愛関係 – 結婚？ コミットメント→依存→コントロール願望 • 医師のコミットメント（こだわり） – 患者、他の医療者、組織、家族 • コミットメントにより依存が形成される – 通常、コミットメントと依存の強度は相関する • 生じた依存によりコントロールする – 親離れ、子離れ、離婚、辞職、転勤：依存ーコン トロールの関係解除要求が出たときのストレス どこまでコントロールするつもり？ あなたはそんなに凄い人なの？ • コントロール願望をコントロールする • コントロール願望からも距離を置く • その距離は相手の利益にもなる – 依存の漸減→自立の援助＝教育 • No Dealというオプションも考える – 「日本の医療を何とかしよう」と思わない！ – Outcome-based thinking – 仕事の優先順位を明らかにする 医師キャリアパス危機管理 自己攻撃性に反撃する！ • • • • 救世主願望：自己攻撃性の高い自動思考 コントロール願望をコントロールする 代用エンドポイントとハードエンドポイント 究極のエンドポイントと教育 エンドポイントの話 代用エンドポイント，ハードエンドポイント 手段の目的化 お金，もの，幸せ 2種類のエンドポイント 代用とハード 医学生のエンドポイント 代用エンドポイント：国試合格 ハードエンドポイント：食っていくこと 風邪の治療薬のエンドポイント あなたなら何を考える？ 代用 vs ハードエンドポイント 代用 vs ハードエンドポイント 風邪が“治る”ってどういうこと？ • • • • 鼻水が出なくなる のどが痛くなくなる 咳が出なくなる 熱が出なくなる 風邪をひくと，何が困りますか？ 急性気管支炎に対するアジスロマイシン ２２０人の試験：プラセボ108、実薬112 Lancet 2002;359:1648 主要評価指標は？ “職場復帰までの日数” 医師のエンドポイント 「あなた」の場合 ニートで何が悪い いい若い者がなんだ。起きて働いたらどうだ 働くとどうなるんですか 働けば給料がもらえる 給料がもらえるとどうなるんですか 金持ちになれる 金持ちになるとどうなるんですか 寝て暮らせる はあ、もう寝て暮らしてますが 様々な夢＝代用エンドポイント • • • • • • • たくさんお金を儲けること 自分の家を建てること 一流英文誌に論文を出すこと 都内の億ションに住むこと 大学教授になること 世界各地を食べ歩くこと ポルシェに乗ること では、あなたの人生の ハードエンドポイントは？ 幸せな「気分」でいること ではありませんか？ “気分”，つまりあくまで各人が， 大切な自分自身の主観，認知が 決定するものであること．他人や 何かしらの権威によって裏書され たものでは決してないこと 手段の目的化を防ぐ 代用EPとハードEPを取り違えない • “夢”は実は代用エンドポイントであって，幸せな気分 を実現するための手段に過ぎない • 特定の夢に拘りすぎると（手段の目的化），肝心の ハードエンドポイント，つまり幸せな気分が得られない • 使用可能な手段が複数あれば，幸せな気分でいられ る機会や時間を増やせる • 使用可能な手段が複数あればハードエンドポイントと 取り違えない 医師キャリアパス危機管理 自己攻撃性に反撃する！ • • • • 救世主願望：自己攻撃性の高い自動思考 コントロール願望をコントロールする 代用エンドポイントとハードエンドポイント 究極のエンドポイントと教育 誰にでも必ず訪れるエンドポイント 北斗の拳の決めゼリフ 不完全な死体 昭和十年十二月十日に ぼくは不完全な死体として生まれ 何十年かかゝって 完全な死体となるのである （「懐かしのわが家」 寺山修司 1935-1983） 生死はデジタルで分けられ る？ 従来型解釈モデル 死 生 死亡確認の瞬間に100→0 より“現実的＆お得” 死 生 毎日少しずつ死んでいく 毎日少しずつ死んでいくことの利点 ー病者，死者とのつながりー • 病者，死者も仲間と捉える – 共感，仲間意識の維持と発展 • 相対的に生の意義を考える • 死を徒に恐れない • 死に備えることの楽しみ：世界征服 – 積み立て貯金あるいは保険＝教 育！ お払い箱を目指して 毎日少しずつ死んでいく＝教育 • • • • • 大切な自分自身が失われる時に備える 自分の死に備えてバックアップを作成する 教育（＝自分の学習）を継続して行なう 教育の結果若い人が育つ 若い人が育てば自分がお払い箱になる 参考文献、サイト • • • • • 認知行動療法、べてる式。（医学書院） いやな気分よさようなら（星和書店） ７つの習慣（キングベアー出版） できる社員はやり過ごす（日経BP文庫） 医者を辞めずに済む方法→このキーワー ドで検索
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