JR福知山線脱線事故 2005/5/8 事故の読み方 • 被害者が「かわいそう」だけでは済まない • 今後の社会の安全に寄与できる教訓をどう読み 取るか • テクノロジーとともに生きている我々の社会の枠 組みを知る – 個人を責めても、その後の改善になるのか – 危ないテクノロジーは使わない、と言って済ませられ るか – 直接の被害者に対する救援や賠償とは違った、将来 の技術、制度を問題にする 背景を探る • ×犯罪者の生い立ち、家庭環境を述べて、 加害者の弁護をする • ×企業と従業員の場合は、被害者の援護 • ×ケア、悲しみからの回復 • ○将来（現在の当事者ではない）の被害者 を減らすための、科学技術、社会技術を探 る 複雑系 • 多様な安全確保 – – – – 信号（閉そく） スピード違反をしない 車両の衝突安全性 資格ある人だけが運転できる • より安全にする方法はいつでもある – 新型ATS、脱線防止ガード（当該の事故を防ぐ） – 原因という言葉使い 設計 畑村洋太郎『設計の方法論』 設計の特徴 • 多様な制約の相互作用 • 制約間のトレードオフ • 制約は価値 • 技術者の限定合理性（全知全能ではない） テクノロジー • 効率だけを目指す、とは言えない • 程度の問題 • マグニチュード6に耐えるか、8に耐えるか – 自動車の安全性に関しても、軽車両はダメだ とするか、バイクはダメだとするか • 安全設備を備えた場合の問題 安全設備 • ATSや車両の安全性を増すことは悪くない • ただ、自動車事故の教訓として、欠陥車が言わ れていた時代からは、車の衝突安全性などはず いぶん改善した • にもかかわらず、交通事故死者の数は（ここ2,3 年は減っているが）、車体の安全性の割りに減っ ていない • 安全な車に乗ればスピードを出す誘惑にかられ るかもしれない リスクホメオスタシス説 • リスクホメオスタシス説があるとすると、や はりどこかで、ドライバーの教育が必要に なる • 保険の言葉で言うモラル・ハザードである • 寝ていてもオーバーランしない装置がある と、寝る人も出るかもしれない 運転士の問題 自動車事故 • 自動車事故では、ドライバーの運転の背 景が問題にされることは少ない • 運送業できついノルマがあっても、非難さ れるのはよっぽどのことだ • すると、ドライバーが専門家であることが問 題なのかもしれない • 操縦士、運転士の資格が国においても、 組織内でも決まっている 運転士 • 垣内剛社長らＪＲ西日本の役員は２６日、犠牲者 宅への弔問を始めた。 • 午後３時すぎ、西宮市山口町の会社員、福西 千明さん（６１）宅を弔問後、垣内社長は、遺族か ら「死んだ者を返して。どうして過去に何回も問 題を起こした運転士に運転させていたのか」と厳 しく迫られたと明かし、「運転士は再教育し、見極 めたうえで乗務させたが、結果が十分ではな かったかもしれない」とうつむきがちに話した。 • 2005年4月27日読売新聞 専門家 • この場合、問題は専門家に依存した社会 になっていることだ • パイロットや船長、運転士のいる世界だ • 医者や弁護士が専門家というのと同じこと になる • つまり、専門家の資格を持っていても、ミス を繰り返すと再教育が必要になる 再教育 • 医者においても、何度も手術ミスを行うリ ピーターに対しては、医師免許の剥奪まで 行かなくても、再教育は必要だと言われて いる • 建築士でも一度免許をとれば一生使える • 弁護士も • 専門家を信じるということは、その人が能 力を持つことが基本である 日勤教育 • 再教育は必要にしても、どうやるかが問題だ – 運転免許：事故のビデオ、新しい交通規則 • JR西日本の日勤教育は批判にさらされている • 個人が気をつけると、オーバーランは防げるかも しれない • その場合には、ペナルティの大きさが影響する かもしれない（犯罪の抑止の考え方） OJT • 管理の強化が必要かもしれない • OJTが重要なように、線路ごとに注意すべきこと が違っている • この場合には、熟練した運転士が横について監 視、指導することが再教育として重要になるだろ う • 医者でも、研修医のような人には、ベテランがつ いて手術などの指導をする • 情報の開示（衆人の監視） 組織の問題 法人 • 被用者が事業の執行において、第三者に加えた 損害に対して、使用者賠償責任はある（民法715 条） • もちろん、使用者責任は被用者の責任を前提す る • そして、使用者は行為者でなく責任の帰属主体 • つまり、親と子（未成年）の関係に近い – 監督義務者の責任（民法714条） 組織の捉え方 • 組織内の環境を良くすることは、悪くはない • どの点まで問題視するか – 救助しない非番の運転手（緊急時、専門家、船長） – ボーリング大会（女子アナとホリエモンとの宴会） • ただ、JR西日本の組織全体の安全文化があまり 良いとは思えない 組織より専門家 • 組織が安全に責任を持つ – 組織の一部がトラブルを起こすと、他の部門も自粛す る⇒これを全従業員に、勤務中以外にも強制する • ↓ ↑ • 専門家が安全に責任を持つ – 安全に関わる専門家を育てる – 専門的知識の研鑽、生涯教育が必要 – 医者、税理士、建築士、技術士の位置づけ • 日本では専門家より、会社への忠誠を重視 リスクマネジメント • JR西日本の企業としてのマスコミ対応は早 かった • ただ、被害者とその家族への対応は下手 だった • 客商売、サービス業ではなく、昔の市役所 の役人が市民に対する対応に似ている マスメディアの問題 組織の扱い • マスコミは、あらゆる組織を同様に扱うか • 静岡のヘリコプター墜落は、壊された家の 住民の話やそれに対する（警察？）の対応 は伝えていない • 結果的に原因は、整備会社、メーカー、操 縦士のどれにあるかはともかく – JR西日本はどうして非難がこれほど大きいか マスメディアの問題 • 非難することはどの程度許されるか – （どんなに安全といわれているものも、想定する問題 点（安全、効率・・）が増えると、改良すべき点は出てく る） • 大企業は、通常権力を持っていて問題点の指摘 がしにくいので、これを機会に批判する、だけで いいのか • 「効率のため」「お金のため」という視点で十分な のか マスメディアの効用 • 外圧を利用した改革 • 古くからの慣行に手をつける – （5月1日の社長の訓示） • 大阪市でも同じようだった • 組織事故の論点が大きくなり、組織の問題 がクローズアップされることによって、そこ に安全と結びついた改良点が見えてくる • 組織は変えがたい ←世間の目 リスクの問題 新型ATS • 北側国交相は記者団に対し「（福知山線の）新三 田から尼崎まで新型ＡＴＳが整備されることが利 用者の信頼を得るための一つのシンボルだと思う。 しっかりやっていただかないと利用者の方も安心 できない」と語った。（5月2日） • ★新型ATSは、シンボルに過ぎない。沿線の乗客 に対する不便とのトレードオフにしてはきつすぎる – 原発などでは、ペナルティとしての安全対策は、国の規 制機関としての対処としてはありうるにしても、公共交 通機関に対して、日比谷線と比べて当を逸している – 京都線などではついていない リスクと利便性 • 新型をつけるなら6月下旬頃に開通 • つけないなら、連休明けあたりに開通 – 新型は、列車のスピード違反というリスクに対処する – 旧型でも多分、2か月ぐらいはもちそうだ – 国交省は制裁的意味で、新型を課した • 5月下旬頃に世間の人々は、リスクとベネフィット の評価をどう変えるか • 沿線の乗客のリスクに関する社会実験が行われ る ペナルティの効用 • ペナルティは、JR西日本に効く • ただ、実際は、乗客の利便性に効くことになる • これは、製造物責任法が、メーカーへのペナル ティとして効くだけでなく、製品に対する価格転嫁 によって消費者に効くのと同じ構造になる • 消費者、乗客が安全にどの程度のコストを払う かが事故の減少に、最終的に効くことになる • 自動車でも、昔は走って止まればよかったが、安 全でない車を買わない消費者の出現で変わった 安全文化 • 安全文化は、JR西日本を責める道具では なく、乗客、消費者が安全という価値にど の程度のコストをかけるか、という生き方 の問題となる • 建前でなく、本音で、どこまで列車の遅延 は許せるかとか、運賃の上昇は許せるか、 ということに関わる • （自動車ではこの変化が起こった） 研究開発 • 研究開発に使える実験設備が必要 • 実物実験を行うことが、複雑な系には重要 になる • 現在運行しているレールを使った試験では、 トラブルを起こせないために、極端なことは できない • ドイツでは、試験線がある
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