Dr宮城の教育回診

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からのメモ集
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浮腫
全身の浮腫:2~3L以上の体液貯留。
Naは1000mEq=60gの過剰。
低栄養か心不全かはAlbの豊富さで診断
低栄養
心不全
(Alb<2.2g/dl
)
眼瞼周囲 全周性
下だけ
前脛骨部 Fast edema Slow edema
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fast は10秒以内。皮膚もテカテカする。
浮腫
低栄養か心不全かはAlbの豊富さで診断
低栄養による浮腫は間質にアルブミンが少なく、故
に水が満遍なく分布する。
覚え方:Fast edemaは間質にアルブミンが少なく邪
魔するものが少なく早く戻る。(機序は未確認)
梅干し1個 塩分2g
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PaO2とSpO2
• 4-5-6/7-8-9ルールは便宜上で40⇒75%。
PaO2
27mmHg
40mmHg
50mmHg
55mmHg
60mmHg
SpO2
50%
75%
80%
88%
90%
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頚静脈圧(JVP)
45度の斜位で頚静脈の拍動が観察できる
1番上の所。胸骨上縁から垂直方向で測る。
エコーを使うと簡単です。
4.5cm以下:正常
4.5cm~9cm:右心不全
9cm以上:両心不全
頚静脈怒張::頚静脈が拍動しないで膨張しベタッ
と頚に張り付いている様な状態で動かない。
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タンポ 緊張性気胸研修医.com
肺塞栓
言葉を区別しよう!
頚静脈怒張
頸部の静脈が拍動せずで膨張している状態。
もしあれば下記の緊急疾患を疑う!
・ 緊張性気胸
・ 心タンポナーデ
・ 肺塞栓
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COPD患者の診察ポイント
① 気管短縮(胸骨上縁のくぼみ<2横指)
② 胸鎖乳突筋の発達
③ 吸気時の鎖骨上窩の陥凹
④ 頚静脈が吸気時につぶれる。
2つあればFEV1.0:700~1000ml
4つあればFEV1.0:700ml以下
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COPD患者の診察ポイント
① 気管短縮(胸骨上縁のくぼみ<2横指)
→甲状軟骨下と鎖骨上縁のくぼみの長径
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拘束性肺障害
• 胸鎖乳突筋奥の中斜角筋が発達し、つま
めることがある。
• 肺をメジャーでくるんだとき、計ると健常者
では4cm以上拡張、拘束性肺障害では
2cm以下の拡張となる。
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心尖拍動(PMI)
第4肋間・鎖骨中線で判断する。
外側2cm以内:正常
外側2cm以上:心肥大
手のひらに吸い付くようなら肥大型
手のひら全体に大きく触れたら拡張型
前傾姿勢で座ってもらって、拍動を一番手のひらに
感じる場所。
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炭酸ガス貯留に伴う身体所見
45~50mmHg Hot hand
→CO2の末梢血管拡張作用
55mmHg
四肢の浮腫
傾眠傾向、発汗
脈圧増大を伴った高血圧
手指振戦
65mmHg
尿量低下(PaO2<40でも起こる)
→renal shut downという。
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Renal shut down
• CO2貯留や心不全では、腎皮質から腎髄
質への血流の再分布が起こるといわれて
いる。
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呼吸不全からくるガス
①PaO2<40
②PaCO2>65
③PaO2<60かつCO2のやや貯留
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2型呼吸不全BEST5
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•
•
1
2
3
4
5
結核後遺症
慢性気管支炎
睡眠時無呼吸症候群
胸郭変形
神経筋疾患
動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)が45torrを超えな
いものをI型呼吸不全(低酸素血症性呼吸不全),
45torrを超えるものをII型呼吸不全(低換気性呼吸
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不全)と呼ぶ
肺気腫の典型的な心電図
• Ⅰ誘導でQRSがflat。
• Ⅱ、Ⅲ、aVfでP波が2mV以上高い。
• aVlでP波が陰転化する。
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CV wave
• 頚静脈圧がTRがあるために収縮期にむし
ろ高くなる。
• A-C-V波のCとVが融合してできた波形
• 右心不全があって、meanの肺動脈圧が
30mmHg以上になってTRを合併
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痛みの問診
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場所
発症時間
発症の仕方
特徴
強さ(10段階
で)
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重大度
放散痛
増悪因子
寛解因子
関連因子
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発熱と心拍数と呼吸数
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体温が0.55度上昇したら心拍数は10上昇する。
原因はカテコラミンによる。
カテコラミンは呼吸数は増加させない。
敗血症になればエンドトキシンにより呼吸数が増
加する。
• 敗血症は、呼吸性アルカローシス→代謝性アシ
ドーシスという経過を辿る!!
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危険な熱の特徴
(severe high fever)
① 悪寒戦慄がある。
② 呼吸数>30回
③ SpO2の低下<90%
④ ABG(血ガス)で代謝性アシドーシス
⑤ 乏尿
⑥ 意識レベルの低下
全て敗血症を示唆。2時間以内に抗生剤を!
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血液培養のタイミング
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•
体温38.5℃以上で悪寒戦慄を伴う場合。
白血球12000以上又は4000未満の場合。
静脈注射で抗生物質を使う場合。
severe high feverの場合
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寒気?悪寒戦慄?
• 悪寒戦慄shaking chill:毛布を何枚もかけても
ガチガチと震える状態。
• 悪寒chill:毛布を何枚もかぶりたくなる状態。
• 寒気chilly sensation:セーターを羽織りたくなり
状態。
• 血液培養が必要なのは悪寒(8.8%)、悪寒戦慄
• 悪寒戦慄で陽性率33%
• 回数も重要(悪寒戦慄の)で肺炎球菌、モラキセラは1回。他
は複数回。
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胸部:打診
• complete dullness:鉛の様に波動がある
胸水を示唆する。
• Incomplete dullness:鉛より鈍くない。
腫瘍(mass)や炎症組織(肺炎など)を示唆
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胸部:聴診
• Holo crackle
全吸気時間でぱちぱちと聴こえるラ音。
肺胞性病変(細菌性肺炎、心不全、肺出血)
• Early-to‐mid crackle
吸気時間の初めから途中まで聴こえるラ音。
気道病変(気管支拡張症、急性/慢性気管支炎)
• Late crackle
吸気の途中から最後まで聴こえるラ音。
間質性病変(間質性肺炎、異型肺炎)
細菌性肺炎はHolo crackle⇒ Early-to‐mid crackle
⇒ Late crackle⇒消失と変化する。(肺炎の改善の流れ)
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胸部:聴診
• Cocal fremitius 山羊音
肺炎時響きがよりはっきりしていたら、そこに
cosolidationがあるということ。
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肺炎とCT
• 肺炎の合併症
• 膿胸
• 膿瘍
• これを起こしていないか見るのにCTは必要
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膿胸
• 培養は血培の嫌気性ボトルで嫌気性菌の
培養を必ず行うこと。
• pH<7.2の場合は必ず膿胸。ドレナージが
必須である。
• 1ヶ月膿胸が続くとばち指が出現する。
• 横隔膜から上の嫌気性菌にはペニシリン
系抗生剤は感受性があることが多い!
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咽頭の所見
• 感染症で咽頭が赤くなっている場合は咽
頭痛を伴う!
• つまり咽頭発赤のみで痛みが無い場合は
タバコを吸っているなどでもともと赤いと考
える。
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肺炎の起因菌の培養の特徴
• 肺炎球菌やインフルエンザ桿菌は血液培養で
は生えやすいが、喀痰培養では生えにくい。
• Acinetebacter、モラキセラ、クレブシエラは喀痰
培養で生えやすい。
• ちなみにクレブシエラの痰はオレンジ色。
• 肺炎球菌は鉄さび色。
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肺炎の抗生剤投与期間
• 肺炎なら1週間静注。
• 膿胸は最低2~3週。
• 膿瘍は最低4~5週。
• 肺炎なら最近はスイッチ療法(3日間の静
注+4日間内服)でもいいらしい。
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クレブシエラのかかる人
• 好中球機能が低下している人。
↓
• 糖尿病
• 尿毒症
• アルコール多飲
• ステロイド使用者(Tリンパ球の機能も低下)
クレブシエラやアシネトは、第一相で肺胞マクロファージ
その後好中球での対処が必要
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Afferent mechanism
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Efferent mechanism
発熱+SpO2低下
• 肺炎
当たり前。
• 敗血症
だから発熱+SpO2低下の場合には血液培養を!
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WheezeとPEFの関係
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•
WheezeⅠ度⇔PEF約70%
WheezeⅡ度⇔PEF約50%
WheezeⅢ度⇔PEF約30%
WheezeⅣ度⇔PEF約20%
• PEF50%以下(WheezeⅡ~Ⅳ度)なら最
初からステロイド点滴を。
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食物アレルギー
• アレルギーがどこにでるのか
• 下痢 eosinophilic gastroenteritis→胃粘
膜生検
• 気道症状
• 皮膚
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呼吸
• 普通の呼吸は、吸気:呼気=1:2
• 延長はそれよりも延長
• ちなみに延長時間が6秒以上だと、
FEV1.0は1000ml未満
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喘息とステロイド
• ソルメドロールは10mg⇒20mg⇒30mg⇒40mgと効果
が強くなるが40mg以上使用しても効果は変わら
ない。
• 喘息は最大治療(メプチン吸入20分毎3回+ソルメ
ドロール40mg6時間毎)を行えば24時間以内に
break(発作消失)する。消失しない場合は合併
症を伴っている。
• ソル・メドロールはコハク酸という防腐剤が入って
いて、注射よりも点滴で落とす方が安全。
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喘息の合併症
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•
薬の間違い
感染症
気胸
痰つまり
無気肺
縦隔気腫:頚部痛・頸部を聴診器で当てるとプチ
プチとcrackleが聞こえる。
• 声帯機能不全
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ラシックスとステロイド
• ラシックスはCaを尿中に排泄促進
• だから骨粗しょう症により注意!
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風邪と診断するには
• 鼻汁と咽頭痛が必須である。
• 細菌は同時に複数の器官を犯すこと
は無い。(鼻、喉、気管支など)
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心不全の3徴
• 全身倦怠感
• 頻脈
• 呼吸苦
• 倦怠感は1週間以内、1ヶ月以内、1ヶ月以
上で分類すること!
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COPDの胸郭
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乳頭の高さで測定する。
深呼吸でどれだけ膨らむか。
4cm以上で正常。
2cm以下なら拘束性肺疾患。
• COPDではばち指が出現。足から先に!
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Lightの基準
• Lightの分類
1.胸水蛋白質 / 血清蛋白質 > 0.5
2.胸水LDH / 血清LDH > 0.6
3.胸水LDH > 血清LDH 正常上限×2/3
• これら1項目でも満たすと滲出性
• 3個99% 2個95% 1個85%という人も
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リンパ球優位の胸水
• 胸膜生検の適応となる。
• 胸水は結核菌の検出率は低いが、胸膜生検では60~70%ほど。
• 3つ検体を出す(1<2<3で5以上はあまり変わらない)
•
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•
•
•
DDxは
結核 悪性腫瘍 膠原病
たくさん胸水 RA SLE MCTD
新ガフキーで-=0 ±=1~2 +=3~6 ++~+++=7~10
ツ反の硬結・・両端からペンをひいていってボールペン先が止まっ
た所
• 結核はどんなABXでも100万に1菌 耐性化
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横隔膜に浸出液を作る菌
• 横隔膜の直上に膿などの浸出液を作りや
すい菌は下記の2つである。
1位:β溶連菌 最初から高熱で発症。
2位:嫌気性菌 微熱が1週間くらい続く。
その後高熱になる。
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fever-pulse dissociation
• 体温が0.55度上昇したら心拍数は10上昇
する。
• この法則に従わず高熱なのに脈が上がら
ないことをfever-pulse dissociationと言う。
• 原因となる菌は腸管ならチフス、呼吸苦なら
レジオネラ、嫌気性菌である。
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嫌気性菌の抗生剤
• 嫌気性菌による肺炎であればABPC、ユ
ナシンで十分である。
• セフメタゾン、クリンダマイシンなどはスペ
クトラムは満たすが効果は弱い。
• セフェム系はインフルエンザ桿菌などBLNARに
対して使用する。タバコや基礎疾患
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間質性肺炎の聴診
• Late crescendo inspiratory creckle
吸気の途中から聞こえてだんだん大きくなるラ音。
• Expiratory crackle
呼気時のラ音。日本人であれば通常型間質性
肺炎で蜂巣肺まで進行した状態。
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右心不全の聴診
• right-sided gallop
吸気時に右心室側でS3 gallop rhythmを
聴取し、呼気時にはそれが聞こえないこと
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腹部膨満の原因
•
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•
•
5Fと言われる下記の5つに分類する。
脂肪(fat)
ガス(flatus)
便(feces)
水(fluid)
胎児(fetus)
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ステロイドの分類
• 短時間作用型:ソル・コーテフ
• 中時間作用型:ソル・メドロール
• 長時間作用型:デカドロン
• 中時間作用型のソル・メドロールは12時間で体内からな
くなるが作用時間は36時間ある。(幽霊効果)これを利用
して隔日投与が可能。(残りの12時間は効果が無い時間
が生じるが副作用が有意に減る)
• 投与量はRA<喘息<SLE
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タバコの喘息への影響
• 吸入ステロイドの作用を打ち消す。
禁煙後2年間続く。
• 1秒率が1年で80mlずつ低下する。
吸わない人は25mlずつ減少。
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慢性咳嗽の原因
2ヶ月以上続く慢性咳嗽の原因は
下記の3疾患で90%以上を占める。
• 慢性喘息(慢性ではCOPDと同じ頸部所見が出現)
• 後鼻漏
• 胃食道逆流
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気胸・縦隔気腫の診察
• 鎖骨を打診すると気胸側では良く響く。
• 縦隔気腫では心音に連動してクチクチと言
う音が聴診される。(ハーマンズ・クランチ)
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チアノーゼの分類
• 中枢性チアノーゼ
呼吸不全が原因。酸素を投与したら改善する。
• 末梢性チアノーゼ
循環不全が原因。酸素を投与しても改善しない。
• 混合性チアノーゼ
心原性。中枢性と末梢性の2つの機序がある。
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黄疸
• T-Bil:約3mg/dl 眼球結膜の黄染
• T-Bil:約5mg/dl 1目見て眼球結膜が黄色
• T-Bil:約10mg/dl 全身が黄色
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口臭
• 肝硬変:尿の匂い。
• 糖尿病:リンゴの匂い。
• 嫌気性菌:いわゆる臭い口臭。
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二次性高血圧の鑑別点
① 年齢が40歳以下であること。
② 降圧薬に反応しないこと。
③ 電解質異常がある。
原因は内分泌疾患(Cushing症候群、褐色
細胞腫、アルドステロン症などの副腎疾患)
動脈硬化性、腎血管性が考えられる。
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口腔内嫌気性菌の血行感染
• 虫歯などがある人は口腔内嫌気性菌が血
行に壊死性肺炎を来たすことは良くある。
• 血行性に感染した場合は喀痰は出ない。
• 咳は乾性咳となる。
• 但し形成された膿瘍が気管支と交通すれ
ば喀痰は増える。
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浮腫の表記法
• 1度:人指し指の爪半分まで。
• 2度:爪の上縁まで。
• 3度:第一関節まで。
個人で長さが違うため大まかな目安であるが評価者が
同じであれば変化の推移には有効である。
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慢性2型呼吸不全 ベスト5
1位
2位
3位
4位
5位
結核後遺症
慢性気管支炎
睡眠時無呼吸症候群
胸郭変形
神経・筋疾患
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Hugh-JonesⅤ度 ベスト5
1位
2位
3位
4位
5位
肺気腫の末期
間質性肺炎の末期
重症肺塞栓症
肺胞出血
急性呼吸促迫症候群
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全身浮腫 ベスト5
1位
2位
3位
4位
5位
慢性心不全
2型呼吸不全
腎不全
低栄養
重症肺塞栓症
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Wheezeの音色
① 多音声喘鳴:喘息や心不全。
心不全はWheezeに併せてholo crackleを
伴う。
②単音声喘鳴:聴こえた部位の狭窄。
原因は異物や腫瘍でWheezeは限局する。
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体液喪失量の予測
1000ml以上:起立制定血圧
直腸診でタール便
1500ml以上:tilt test陽性(HR30低下)
直腸診でタール便+鮮血
収縮期血圧<80mmHg
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Reference
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