☆ Caution オンライン請求の罠 摘要欄記載の最後の（テ）事項は 何を意味する????? [スライドショー]をクリック⇒表示メニュー中の[実行]をクリック ⇒マウスをクリック（左）する毎に画面が展開して行きます。 右上の[☆]が表示されると次へ移行します ☆ 問題のレセプト記載要領にある摘要欄記載事項 （テ）電子情報処理組織の使用による請求又は 光ディスク等を用いた請求により療養の給付 等の請求を行う保険医療機関については、 点数の算定日 請求する各点数の算定日を記録して請求す るものとする。ただし、平成24年３月診療分ま での間は、その記録を省略するものとし、本 通知の各規定により「摘要」欄に算定日を記 載することとされている点数については、各 規定に従い、「摘要」欄に算定日を記載する こと。 ⇒平成２４年４月より実施 コンピュータ活用の本質 その前に ☆ コンピュータ処理すれば 後でふれ ⇒何でも便利になるとは限らない。 限らない ます。 ⇒目的を設定するのは人である。 ⇒目的外の副産物がある＝危険な一面 目的達成するために必要なデータを入力 するのは人である ⇒誤入力（入力ミス）は避けられない後でふれ ます。 ⇒入力データに忠実、正直である。 ⇒コンピュータは考えてはくれない。 ⇒同じケースで異なる結果を出す。 考えてはくれない ⇒何でも便利になるとは限らない 訂正＝改竄（かいざん） ☆ カルテの記載要領を知る者は カルテの記載要領 電子カルテを否定する。 電子カルテを肯定する者は カルテの記載要領を知を知らない者 カルテの記載要領 ■的確な入力をする＝時間がかかる⇒診療時 間の短縮を招く、患者の待ち時間を長くする。 ■確定した後に訂正すること＝改竄行為、コン ピュータ処理上同じである。 ⇒カルテは手書きがベスト 問題のレセプト記載要領にある摘要欄記載事項 （テ）電子情報処理組織の使用による請求又は 光ディスク等を用いた請求により療養の給付 等の請求を行う保険医療機関については、 ■要するに、処置名と処置日を記 点数の算定日 請求する各点数の算定日を記録して請求す 載せよと云う指示である。⇒「単に るものとする。ただし、平成24年３月診療分ま 大変だ、面倒だと云う問題ではな での間は、その記録を省略するものとし、本 い」⇒本日の主題である。 通知の各規定により「摘要」欄に算定日を記 載することとされている点数については、各 規定に従い、「摘要」欄に算定日を記載する こと。 ⇒平成２４年４月より実施 福祉医療総括請求書に診療日を記載する 様式：愛媛県の事例 診療日に○を付ける指示 ☆ 国保総括請求書の様式 ☆ ：愛媛県の事例 請求先の保険者に○付けさせ その数を書かせる 平均点を書かせる 点数の算定日を記載 算定日 タイムスタンプ ☆ 日時 電子情報に対して正確な日時情報を 付与し、その時点での電子データの存在 証明と改ざん証明を行う仕組み、技術。 診療データ（処置）に入力日時が付される ⇒診療日と入力日間の時間差状態で ＝追加・削除（修正）、改ざん状態をみて ⇒不正請求と判断し、リストアップ ⇒査定、返還処理前提の個別指導を設定 書き換え、追加、修正を記録 ☆ 変更とは追加・修正のこと 変更 プログラムを変更するとその日時が記録される。 タイムスタンプの実例 ☆ この日時は使用PC内蔵の時計に依存している 5/17のデータを5/24に入力すると タイムスタンプの設定は ① ☆ ② ③ この機能の組み込みには30秒とかからな ③．「=Now()」と６文字書く・・・昨日組込完了 ②．日付/時刻型を選択入力⇒ ①．入力日時と書き⇒ い 照合から確認措置へ ☆ 摘要欄記載内容（各処置の算定日） 送信（請求）データに付随している各処置の 算定日との照合は容易、不一致を確認⇒事 請求時期にデータ入力する形では 例収集⇒[不正請求]＝水増し扱い 入力時間差は出ない。 摘要欄に記載させること⇒不一致の判断の ⇒リアルタイム入力を要求して来る 裏付けとする意図あり。 ことも考えられる。 追加行為をデータの入力時刻差（日）で 識別する⇒度合いからブラックリスト作成 ☆ 対抗策Ⅰ 追加・修正する時は PCの最右下 にある 表示時刻を ダブルクリック 年・月のプルダウンメニューに て年月を診療日に合わせる。 該当日をクリック⇒データ入力 はリアルタイムの形となる。 分・秒まで記録される 対抗策Ⅱ [手書き]の形を採る⇒届出 ⇒オンライン請求回避 レセコンは使用⇒データ転記で [手書き]レセプトにする。 装う 手書きを装うレセプトを作成する ⇒元の手書きに戻す訳ではない ☆ 新手書きレセプト作成支援 ☆ ①レセプトの[頭書き：保険者番号、記号 番号、患者データ、他]は自動印字 ②レセプトの[病名欄・初診日等欄]は 自動印字 ③レセプトの[集計欄]は自動印字 [請求内容][摘要欄記載]は転記 転記資料はレセコン機能にて別に作成 転記資料 ☆ 対抗策・他 平均点を下げるための レセプトの[集計欄]の意図的修正 ⇒高点数レセプトに細工 ⇒段階に応じて設定値により数値を意図 的に誤算を行う ⇒２本線にて訂正する。正確値との差は 判っているから訂正容易 ⇒レセプトを汚し画像処理を妨害する。 ⇒OCRエリアの読み取り対象外となる。 ☆ コンピュータ処理の危険な一面 OCRエリアへの印字 保険者番号、請求点数、診療日数 医療機関コード、都道府県コード 等のデータが印字されている。 手書きレセプトには無い欄 仮名、漢字、外字等 ⇒コード化されていないデータを０印字にする レセコン利用者の問題 基盤の未整備 ＝基盤の未整備。保険者番号が全て８桁化され、 記号・番号がコード化され終わった時には次の 段階に移行、国民総背番号制への道。向っては いるが、到達はしない、それが日本のレベル。 ＯＣＲエリアへの印字① 県コード 負担者番号 ☆ レセプトの 最下段の 数字群 保険者番号、医療機関コード、請求点数、 診療実日数、診療年月他が印字されている。 負担割合のデータが無い点が（一部負担金） これだけのデータから⇒個別指導対象者を リストアップすることは容易。 ＯＣＲエリアへの印字② 保険者番号・・・統一コード化されていない 紙（画像）で行うか、コンピュータで行えるか 医療機関コード⇒診療内容分析（縦覧）は ⇒オンライン請求者については後者（容易） 患者の記号・番号・・・コード化されていない ⇒患者の通院履歴データ取得は不可 社会保障番号制の導入後は可 ☆ 読み込んだデータから ☆ ■年間平均点数の算出 ⇒３０００点以上をリストアップ ■年間平均実日数の算出 特別会費の計算書のデータをコンピュータ ⇒５以上をリストアップ（最重点データ） 処理すれば会員中から個別指導対象者を ■年間平均窓口徴収額の概算 リストアップすることは容易（実証済み） ⇒１０００円以上をリストアップ ⇒[水増し請求]と関連 ３項目を数値の大きい順に並べて、上位○○ 件を個別指導対象とし⇒100%行政処分可 ☆ コンピュータは考えてはくれない レセコンのチェック機能 保険請求知識がない者はレセコンを ＝算定上の疑義を表示、指摘する機能 「返戻されたら直して再提出すれば良 チェック機能を活かせない＝ 使えない⇒レセコンがあればレセプト 正しい保険請求知識をもって訂正する い」は過去で通用したこと⇒「査定」の が出来ると思い込んでいる者は、査 保険請求知識がない⇒ミスレセ ⇒95%（殆ど）間違いのないレセプト完成 時代に移行している状況に危機感を 定（減点）と云う洗礼を受けることにな ⇒残りの5%にはチェック機能の動作不可 プトの山が出来る 持つべきである。今までに増して保険 る。再審査請求の仕方、内容も知らず ⇒非論理的なことにコンピュータは無力 請求知識が必要となっている。 対応に苦労することになる。 ⇒自分の目で点検する⇒100%OKとなる コンピュータは直してくれません。 心配し過ぎ 縦横無尽の情報照合による 患者を特定するには社会保障番号 制度が整備されねばならない 審査の強化⇒査定、監査は ☆ 縦割り行政の現状から至 難⇒相当の年月が必要 社会保障番号にて検索 全科の通院履歴情報取得 社会基盤、事務レベルの現 指導監査⇒行政処分 科の特定⇒診療データ分析 状から、実現にはうん十年 かかる=幻想のレベル。 支払基金・国保連合会へ 重複、矛盾、不一致等を抽出 的を絞って手作業も加えて やる形はある。 保険者間での情報交換 要調査医療機関を特定 ☆ 保険請求知識が無くてもレセコ 警告! ンがあればレセプトが出来ると 思い込んでいる愚かな者へ 返戻処理から査定処理に移行している 査定処理への対応は再審査請求になる 再審査請求 減収の憂き目に会うばかりでなく、 不正請求探索の網にかかるカモとなる。 今まで以上に保険請求知識が必要で あり、それが自分を守ることになる。 完 質問がありましたら、どうぞ
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