一般病院外科病棟におけるSTASの導入

Liverpool Care Pathway（LCP）日本語版
一般病棟での使用経験と導入のコツ
東札幌病院緩和ケア科
中島信久
第16回日本緩和医療学会学術大会
（2011.7.29 札幌）
発表者の利益相反開示事項
講演演題
LCP）日本語版
発表者氏名
中島信久
一般病棟での使用経験と導入のコツ
所属／身分
該当なし
企業の職員
■
企業等の顧問職の報酬
■
株式等配当
■
講演料等
■
原稿料等
■
受託研究費(治験)・
寄付金等
■
専門的証言・助言等
■
贈答品等
■
研究種別
■臨床研究
医療法人東札幌病院
基準に該当ありの場合：企業名等
□非臨床研究
一般病棟における終末期ケアの問題点
近年，わが国におけるホスピス・緩和ケアについては，
緩和ケア病棟，緩和ケアチームなどの充足とともに，
その質は向上してきているが，がん患者の多くがその
最期を過ごす一般病棟において提供される緩和ケア
の質はいまだ十分とはいえない．
終末期ケア，特に看取りの時期にある患者・家族への
ケアにおいても改善すべき点は多い．
一般病棟では，「初回治療（手術など）～再発に対する
化学療法～終末期」という一連の経過を経て，看取りの
ケアを提供することが多い．
そうした経過の中で，予後が「月単位」から「週単位」へ，
ついで「週単位」から「日単位」へと切り替わる時期を意
識することは，この時期のケアの質を高めていくうえで重
要である．
ある日の外科病棟でのスタッフのつぶやき。。。
いつも病棟でそれなりに緩和ケアを意識して取り組んでは
いるけれども，“週単位”から“日単位”に差しかかるあたり
の判断が難しいなと思います．
あとから振り返れば，「ああ，あのタイミングだったのかな」
と思えることもありますが，その時はなかなか気づくことが
できなくて・・・．
ケアが後手に回り，十分な関わりができない中で，最期の
時を迎えてしまうことが多いです．
患者さんが今こうした時期にあることに気づけたら，ケアの
見直しを図ることができたんじゃないかなと思います．
そこで考えたこと。。。
終末期，“看取り”が近づきつつある中で，
「何をどうすればよいのか」を具体的に示してくれる
“道しるべ”のようなものがあったらなあ～
そうした共通のツールを活用して，スタッフ同志が
共通の目線で患者・家族ケアに関わりたいなあ～
イギリスにおいて看取りのプロセスの指標として広く
普及していたLiverpool Care Pathway（LCP）のオリ
ジナル版の導入を試みた．
一般病棟におけるLCP導入の試み
緩和医療学（9） 147-153, 2007
急性期一般病院外科病棟においてLCPを導入した．
（札幌社会保険総合病院：274床，緩和ユニットなし）
導入は2期に分けて行った．
第1期：2004年4月～6月の3ヶ月間．
第2期：2004年12月～2005年2月の3ヶ月間．
第1期に経験したバリアンスを抽出，検討した．
これをもとに，第2期はSTAS日本語版を運用している状況
下でLCPによる評価を行った．
その際に用いたオリジナルのシート（ Hospital version ）を
以下に示す．
Section 1 初期アセスメント（1）
患者のアセスメント
診
断
原発
入院年月日
転移
人種
身体症状
嚥下困難
嘔気
嘔吐
便秘
混乱
不穏
身のおきどころのなさ
精神的辛さ
あり
なし
□
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□
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□
認知力がある
意識清明である
排尿に関する問題
カテーテルチューブなど
気道分泌
呼吸困難
疼痛
その他
あり
なし
□
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□
□
Section 1 初期アセスメント（2）
初回評価
「いいえ」なら
バリアンスへ
Goal 1
投薬内容を再評価，必要でない投薬の中止．
・経口投与の皮下（静脈，直腸）への変更．必要でない投薬の中止．
はい / いいえ
Goal 2
頓用の指示を得る．（疼痛時，不穏時，嘔気時，呼吸困難時，発熱時）
はい / いいえ
Goal 3
治療目的に一致しない治療･検査の見直し
・定期採血・・・患者，家族の希望が無ければ中止
・輸液・・・・・・・浮腫，胸腹水，気道分泌の悪化→減量（<500ml/日）
ルート確保で苦痛を伴う場合，中止or皮下輸液に変更
・心肺蘇生・・・DNRの確認（Dr.
，年月日
．．）
はい / いいえ
Goal 4
治療目的に一致しないケアの見直し・・・体位交換，バイタルサイン
はい / いいえ
Goal 5
病状認識の評価（患者・家族）
病名；知っている / 知らない / 不明
死が近いこと；知っている / 知らない / 不明
はい / いいえ
Goal 6
家族への連絡方法の確認．家族への施設の情報の提供．
はい / いいえ
Goal 7
紹介医への患者の状態の連絡
はい / いいえ
Section 2 継続アセスメント（1）
4時間ごとに記載
苦痛の緩和
苦痛の理解： Goal : 患者が何を苦痛としているかの理解
疼痛: Goal : 痛みがない
気道分泌: Goal : 気道分泌による苦痛がなく，かつ呼吸が
気道分泌のために障害されない
不穏: Goal : 不穏がない
尿閉，便秘の除外．抑制せず，薬物的鎮静を図る．
嘔気，嘔吐: Goal : 嘔気，嘔吐がない
呼吸困難: Goal : 呼吸困難がない
その他の症状
治療・処置
口腔ケア: Goal : 口腔内が湿潤で清潔
排尿: Goal : 患者にとって快適な排尿
患者の価値観にあった排尿方法，利尿剤，夜間点滴の中止
薬物投与
Goal : 確実な薬物投与
08:00
12:00
16:00
20:00
24:00
04:00
Section 2 継続アセスメント（2）
12時間ごとに記載
体位
Goal ：患者が快適で，安全な環境である
・苦痛緩和のみを目的とした体位交換，
・移動しない除圧，マットレスの交換
排便
Goal ：患者が便秘，下痢のために苦痛を感じない
・摘便，GEを行う
・患者の価値観にあう方法（パッドなど）
患者への精神的ケア
Goal ：患者が精神的の穏やかにいられる
・患者に意識があるときと同じように接する（あいさつ，声かけ，タッチなど）
・どのような処置を行うか，あらかじめ伝える
家族へのケア
・患者の状態（死が近いこと）に関する認識の確認，不安の把握，
・苦痛緩和の手段についての情報提供
・身体的疲労に対する配慮。悲嘆が強い場合，傾聴，感情表出の促進
・予測される死の過程についての説明
08:00
20:00
一般病棟におけるLCP導入の試み
Ⅰ．導入第1期（2004年4～6月）
対象：この期間に当病棟に入院中であった全終末期がん患者
8例（消化器がん；6例，乳がん；2例）．
実際の運用にあたっては，最初からLCPを病棟全体で共通の
ツールとして用いるためには，その導入に向けての教育やトレ
ーニングなどに多くの時間や労力を要する
⇒ スモールグループによる試験的な運用を試みた．
医師＋プライマリーナース＋各勤務帯の担当ナースが，
随時，病状や問題点の確認などを行いながらパスを運用
～ 8例全例でパスを遂行．
評価期間（初期ｱｾｽﾒﾝﾄから死亡まで）： 3～13日（平均7日）
初期アセスメントにおけるバリアンス（第1期）
Goal 1：投薬の再評価・中止
3／8 （37.5%）
Goal 2：頓用指示
2／8 （25.0%）
Goal 3：治療・検査の見直し，DNR
4／8 （50.0%）
Goal 4：ケアの見直し
3／8 （37.5%）
Goal 5：病状認識（死が近いこと）
5／8 （62.5%）
Goal 6：家族への連絡，情報提供
3／8 （37.5%）
継続アセスメントにおけるバリアンス（第1期）
苦痛の緩和・・・・・・・・・・・
初期アセスメントで問題点を解決した
のちは，良好なコントロールが可能
治療・処置
薬物投与
体位
バリアンスはほとんどなく，良好な経過
のまま，最期を迎えることができた．
排便
患者への精神的ケア
家族へのケア・・・・・・・・
・キーパーソンを中心とした家族関係の
把握が不十分・・・3/8 （37.5%）
・家族の思いの表出・理解が困難
・・・5/8 （62.5%）
バリアンスの発生理由と対処方法
発生理由
・病状認識度の低さ
・患者・家族とのコミュニケーションの不足
（一連の治療プロセスの中で，行われるべきことが行われていなかった）
対処方法
病棟全体で，STAS-Jを用いた緩和ケアの普及を目指す
⇒看取りの時期に至るよりも早い段階において，病状
認識やコミュニケーション面での問題の解決を図る
⇒その延長線上でLCPを使用するという流れに沿って
ケアを展開していく．
一般病棟におけるLCP導入の試み
Ⅱ．導入第2期（2004年12月～2005年2月）
この期間に当病棟に入院中であった全終末期がん患者7例
（消化器がん；5例，乳がん；2例）を対象として，STAS-Jによる
評価に続いて，LCPの運用を行った．
運用方法は第1期と同様
（医師＋プライマリーナース＋各勤務帯のナース）
～ 7例全例でパスを遂行
評価期間（初期ｱｾｽﾒﾝﾄから死亡まで）： 4～14日（平均8日）
バリアンス（第2期）
第1期
第2期
Goal 1：投薬の再評価・中止
3／8 （37.5%）
2／7 （28.6%）
Goal 2：頓用指示
2／8 （25.0%）
2／7 （28.6%）
Goal 3：治療・検査の見直し，DNR
4／8 （50.0%）
3／7 （42.9%）
Goal 4：ケアの見直し
3／8 （37.5%）
2／7 （28.6%）
Goal 5：病状認識（死が近いこと）
5／8 （62.5%）
2／7 （28.6%）
Goal 6：家族への連絡，情報提供
3／8 （37.5%）
2／7 （28.6%）
家族のケア：家族関係の把握
3／8（37.5%）
1／7（14.3%）
5／8（62.5%）
2／7（28.6%）
家族の思いの表出
導入にあたっての注意点とコツ
一般病棟における緩和ケアの質の向上を目指して
いく中で，よりよい看取りのケアの実践を目的として
LCPを導入したプロセスを紹介した．
ここでの経験をもとに，一般病棟でLCP日本語版を
用いる際の注意点やコツなどについて整理する．
1.
2.
3.
4.
開始時期について
LCPを導入する前にしておくべきこと
バリアンスへの対処方法－病状認識
円滑な導入のためのポイント
1. 開始時期について
LCPによる評価の開始時期については，「パスの適応基準」を
もとに，おおむね「最期の1週間」としたが・・・
実際の評価期間は3～14日と幅があり，開始時期の判断を
正確に行うことが難しかった．
LCP発祥国であるイギリスと比べて，わが国ではやや早い時期
に「寝たきり」や「内服が困難」になる患者の割合が高い．
⇒ パスの適用期間は長くなる可能性あり！
その分だけ看取りのケアの準備に充てる時間的余裕がある！
と，前向きに捉えることもできる！！
☆ このパスに習熟し，より適切な運用が可能となっていくことで，
この問題は解消していくでしょう．
2. LCPを運用する前にしておくべきこと
バリアンス分析の結果から明らかなように，看取りの時期
のケアの質は，そこに至るまでの経過の中で行われたケ
アの内容の影響を受ける．
患者が現在抗がん治療中であり，今後徐々に緩和ケア
のニードが高まってくることが予想される時期から，患者・
家族との関わりの中で生じる様々な問題を，その都度適
切に解決しておくことが重要である．
ここで注意してほしいこと・・・
「STAS→LCPという流れでケアを行いましょう！」と
いうことを勧めているわけではないのです。。。
当時われわれが働いていた一般病棟では，よりよい緩和ケア
を提供したいが，何を拠りどころにすればいいのかが分からず
に困っていた．
その時，「STAS日本語版」に出会い，これが病棟全体に普及
していく過程で，予後「月単位」の時期からの緩和ケアの質が
充実していった．
そうした状況において，「“残り1週間”以降の時期にLCPを用
いることで，看取りの時期のケアの質が向上した」という“1つ
の取り組み”を紹介したのである．
3. バリアンスへの対処方法－病状認識
第1期においては，初期アセスメントの中でバリアンス発生率の
高い項目は，「病状認識（死が近いこと）」と「DNRの確認」
「病状認識（死が近いこと）」については，この時期に至ってから，
そのズレを修正することは難しいし，これによって得られる効果
も不明瞭！
より早い時期から修正しておくことが重要だが・・・，
その一方で，この時期に至るまでに十分な病状理解が得られて
いない場合は，患者・家族に病状認識の修正を促すのではなく，
“患者・家族の認識にどの程度のズレがあるのかを，医療者側
が理解し，そしてそれをもとにケアに携わっていく”というスタンス
を目指すのが良いであろう．
4. 円滑な導入のためのポイント
・上からの押しつけで始めない！
・・・ “評価自体が目的化”する危険あり！
・最初は小規模から～～関心を持った仲間を徐々に増やしていく．
・部署全体での運用開始後も，限られた業務量の中で，対象を
限定して行う．
導入当初，「アセスメント項目が多くて，仕事量が増えそう！」
という意見が聞かれた．
“丁寧なアセスメント”を心掛け，まずは1例1例を大切に！
・成功の秘訣・・・その「良さ」をスタッフが実感できるか否か！
困難な壁にぶち当たった時こそ，仲間との話し合いを大切に！
LCPの運用に関わった病棟スタッフの声
・「最期の1週間」すなわち「看取りの時期」が近いことを
意識するきっかけになる．
・看取りの時期に必要なケアの見直しができる．
・看取りの時期に必要なケアが一目でわかり，見落とし
が減る．
～「今，何をしなければならないのか」に気づくことが
できる．
・必要なケアをもれることなく提供できる．
まとめ
一般病院における終末期ケアの質を高めることを目的と
して，LCPの運用を試みた．
緩和ケアの必要な，なるべく早い段階から，患者，家族と
の関わりの中で生じるさまざまな問題を，その都度適切
に解決することを目指し，円滑なギアチェンジを行う．
その延長線として“看取りの時期のケア”につなげていく．
LCPは，「これを使えば“看取りのケア”の質が向上する」
という“魔法のツール”ではありません！
でも，うまく活用すれば，いくつもの“気づき”を与えてくれ
るでしょう！

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