麻酔と鎮痛

麻酔と鎮痛
全身麻酔法に対する最近の考え方の変化についての、
ヒト麻酔科医と獣医師との意見交換
手術中の鎮痛手段
１）局所麻酔系２
２）オピオイド系
日本麻酔科学会指導医
 曽我武久
２００８．９

鎮痛方法の各論

術中から術後
複合的な鎮痛手段を連続的に用いる。
１）局所麻酔系
局所麻酔法
硬膜外麻酔脊椎麻酔
伝達麻酔エコー利用
浸潤麻酔その他
局所麻酔薬
局所麻酔薬中毒
２）オピオイド系
以前から術中の吸入麻酔薬減量：重症患者
鎮痛手段の主役？
３）NSAIDｓ系（カルプロフェン、メロキシカムなど）
４）その他アルファ２作動薬（メデトミジン）
ケタミン（NMDA受容体拮抗薬）
吸入麻酔薬
浸潤麻酔
特別な手技も装置も不用。
体表の疼痛閾値は、低いので、全身麻酔補助とし
ても、術後鎮痛でも意外なほど有効だが、評価さ
れていない。
術前か術後に皮内、皮下ややや深部に局麻
前がよりよい
安全効率良い
 閉創前の長時間型局所麻酔薬追加も良い
はじめに短時間型と長時間型を等量混合？
オピオイドより有効？
リングブロック末端部の鎮痛に、皮下環状浸潤を
スプラッシュブロック：簡便、効果は今ひとつ。
猫の抜爪
リングブロック
肉球の少し近位で皮下にリング状に
局麻
エピネフリン入りは禁忌

ブピバカインかロピバカイン

２ｍｇ／ｋｇ
６時間効果

毛は刈らずに消毒して投与

四肢末端の手術に

血管穿刺が心配？

vmthpub.vetmed.wisc.edu/hosp_services/anesthe..
vmthpub.vetmed.wisc.edu/hosp_services/anesthe.
リドカイン 2mg/kg ．ブピバカイン1mg/kg
モルヒネ0.1mg/kg
閉創前に
皮膚表面の局麻
主に点滴時の鎮痛。創部？
皮内、皮下局麻薬注射太い針
 ペンレスリドカインパッチ 50円／枚
ヒト
3*5cm
 EMLA 5%クリーム 30g 6500円

リドカインとプリロカインの合剤
日本にない。毛のあるときに？
１（２）時間前に塗布、ラップ閉鎖
局所静脈内麻酔？？
四肢の手術
局麻薬の価格
リドカイン
スプレー 10% 0.1ml／回 12-14円／ｇ,cc
1%局麻 10ml プラ 140円（後 120円）
2%局麻 5ml プラ 88円
（後 64円）
2%静注 5ml アンプル 180円
ブピバカイン 0.25%
16.7円／ml
ロピバカイイン0.2%
1636 円／100ml
337円／10ml
0.75%
624円／10ml
ロピバカイインは高価？
局麻薬
リドカイン
種によって少し差
開始１－２分
持続１（－２）ｈ
ブピバカイン
開始５－１０分
持続４－８ｈ
ロピバカイン効果は、上とほとんど同じ
毒性弱い 3ｍｇ／ｋg
近位部ほど持続長い神経叢など
（低容量静注（粘膜吸収）で、鎮痛、鎮咳効
果）
エピネフリン１０－２０万倍添加により
効果時間延長（リドカインで最大）
血管内吸収抑制
局麻薬
許容量
種によって少し差
リドカイン１－２ｈ許容量４-５ｍｇ／ｋｇ
ネコはより少量？
ブピバカイン６－８ｈ１－２ｍｇ／ｋｇ
ロピバカイン効果は、上とほとんど同じ
3ｍｇ／ｋg
 心停止濃度：全身痙攣濃度は、
リド；７：１，ブピ；３：１
 症状１．鎮静２．刺激不穏、嘔吐、痙攣
３．CNS抑制強度４．心障害
 ブピバカインは局麻中毒時に CNSと心障害
がほぼ同時に出る。
局麻薬中毒
ブピバカイン：長時間作用性
循環虚脱からの蘇生困難
循環虚脱ブピバ 22mg/kg.蘇生 50%
(犬）
ロピバ 42mg/kg蘇生 90%
レボブ 27mg/kg蘇生 70%?
リドカイン 127mg/kg蘇生 100%

治療法
気道確保、抗痙攣薬など対症療法
リポイドレスキュー
イントラリピッド 250ml／袋 1021円
オピオイド系
オピオイド
麻薬免許

モルヒネ、フェンタネスト、レミフェンタニル
 部分拮抗性オピオイド
天井作用
麻薬規制なし、
術中鎮痛には、補助的な役割？
体性痛抑制は内蔵痛抑制より弱いが、
用量増加により抑制可能
短時間型の投与は、分割して必要なだけ追加。
徐脈には、硫酸アトロピン。
呼吸抑制は、コントロールできるはず。

オピオイド系
0.１-0.6mg/kg 犬
0.１-0.２mg/kg
猫 6h
フェンタニル
1-2γ/kg iv
術後鎮痛
1-5γ/kg/時
レミフェンタニル 0.1-0.25γ/kg/m 犬？
 スタドール 0.005-0.01mg/kg 犬（教0.2mg/kg
0.005mg/kg
猫（教0.1mg/kg
 レペタン
0.01mg/kg
犬
0.005mg/kg
猫
座薬もある
 （ナロキソン）
0.04-1mg/kg iv, im,sc
再発に注意

モルヒネ
オピオイド系
モルヒネ
 フェンタニル

１０ｍｇ：３２１円
０．１ｍｇ；２ｍｌ：３５７円
１２０円／ｈ／１０ｋｇ？

レミフェンタニル
２ｍｇ；２０ｍｌ：２５３４円
１２０円／ｈ／１０ｋｇ？
強力、呼吸抑制大手術中のみ
ブトルファノール（スタドール）１ｍｇ：１３１円
 ブプレノルフィン（レペタン）
長時間作用０．２ｍｇ：１９０円座薬もある


ナロキソン
競合
再発に注意






短時間型２０－６０分
麻酔として現在も重要
１－5γ／ｋｇIV
フェンタニル
犬２－６，猫１－３ γ／ｋｇ
長時間使用により、総量が増えると、
徐々に蓄積して作用の増強、持続の延長
を生じる。
術後鎮痛に有利？
徐脈
硫酸アトロピン
嘔吐少ない
消化器抑制も少ない
合併症
？振戦
レミフェンタニル








超短時間型
効力１／２？
シリンジポンプ
長時間多量でも蓄積なし
必要なだけ投与できる
急速投与時の徐脈と低血圧に準備
術後鎮痛法に注意
一時的に疼痛増強
急性耐性のためオピオイドの必要量増加
呼吸抑制のために、術後には勧められない
笑気不用になった？
エステラーゼ分解
猫？
術中０．３－１γ／ｋｇ／ｍ
徐脈、低血圧
最大の欠点：１バイアル粉２０００γ（２０A分）
グリシン含有のため硬膜外、くも膜下に投与不可
フェンタとレミの違い１
フェンタニルパッチ









ヒトでは、癌性疼痛に適用制限があるが
３日に一回の投与で使いやすい
パッチの種類により時間当たりの吸収速度が
違う
2.5mgパッチ量/10kg
2.5mgパッチ量
速度25γ／時間
貼附後に12-24時間ほどで治療血中濃度に
効果時間：犬７２時間。ネコ１０４時間
除去後も１２時間ほど効果持続
吸収速度：皮膚温、皮膚血流、接触状況で
過量投与を見逃さない
2.5mg/3500円
デュロテップMTパッチ

フェンタニルを粘着層に溶解させた薄い半透明フィ
ルム状の経皮吸収型製剤
（新製品）

誤って製剤を切断した際も薬液が流出する懸念が
ない。
薄くてしなやかな製剤形状によって貼り心地の向上
最小規格１２．５μｇ／ｈｒ製剤より
価格は同じ
囓られて中毒になったときの対処法と指示




vmthpub.vetmed.wisc.edu/hosp_services/anesthe..
フェンタニルパッチヤンセン
デュロテップパッチ2.5mg/10kg
 デュロテップパッチ5mg
 デュロテップパッチ7.5mg
 デュロテップパッチ10mg
 デュロテップMTパッチ2.1mg
 デュロテップMTパッチ4.2mg
 デュロテップMTパッチ8.4mg
 デュロテップMTパッチ12.6mg
 デュロテップMTパッチ16.8mg

枚3467.8円
枚6538.9
枚9356.6
枚12047.7
枚1926.2
枚3467.8
枚6538.9
枚9356.6
枚12047.7
部分拮抗性オピオイド
天井効果のため、重度の疼痛には不向き。
麻酔中は、補助的投与


ブトルファノール（スタドール）
効果：２－３時間？
鎮静作用も。MAC減少作用少ない
術後？ 0.1-0.4mg/kg/h 犬猫
0.01-0.05mg/kg im,sc,iv /2-4h
ヒトでの使用頻度は少ない
ブプレノルフィン長時間作用型
相対的安価
効果：１０時間以上拮抗難
0.005mg/kg im,sc,iv /6-12h
バランス麻酔の鎮痛薬として？
フェンタニルの効果減弱（部分作動）
舌下、粘膜からの吸収良（利用率50%）
オピオイドの副作用（１）

興奮または不快感
ヒト？
犬より猫に多い
報告：フェンタニル脳波上ケイレン活動
レミフェンタケイレン様症状
治療：ミダゾラムなど
鎮静薬の併用しておく？
振戦？
猫；ブプレやブトルのほうが良い？
 筋硬直
筋緊張亢進急速投与時
レミフェンタでは、普通速度でも
声門閉鎖
胸郭緊張
肺換気低下
四肢硬直、
異常な筋肉の動き、ケイレン様
予防と治療筋弛緩薬、ミダゾラムなど少量
大事なのは、起きうることを知っていること。
マスク換気に固執しないで、薬物を
オピオイドの副作用（２）

呼吸抑制
常に意識
全身状態不良、
危険性のあるとき：高齢、CNS併用薬）
特に、効果をみながら追加投与。
ドロペリドール、クロニジンは増強しない。
ヒト大量投与時に
オンディーヌの呪い
指示に応じるが、自発呼吸停止も。
ピークは、モルヒネ３０分前後
フェンタニル５－１０分
呼
吸数低下を監視するヒトより少ない
フェンタニル急速静注後に咳の誘発
気道の反射を抑制するので、咳やバッキングせずに
チューブに耐えられる。十分覚醒してから、抜菅可能になった。
誤嚥の危険性。胃管を挿入。
オピオイドの副作用（３）
循環
心筋収縮の抑制少ないのが利点
部分作動薬は除く。心不全には笑気併用不可。
ヒスタミン遊離、交感神経系緊張低下
徐脈低血圧
ゆっくり投与、皮下筋注
 悪心嘔吐
麻酔科医の関心事
オピオイド、笑気が増強
プロポフォール抑制
制吐薬
ヒトドロペリドール少量、プリンペラン
 急性耐性
ケタミンの併用
 体温調節閾値低下
吸入麻酔と同じ
シバリング抑制オピスタン、トラマドール


Download Report