スライド 1 - 自治医科大学

深部静脈血栓（肺塞栓）症の予防と対策
ー自治医科大学附属病院の現状ー
自治医科大学麻酔科学・集中治療医学講座
瀬尾憲正
肺血栓塞栓症
一般のヒトの多くは知らない
Yes!
No!
肺血栓塞栓症
2001年4月23日（日） NHKおはよう日本
視聴率10%：推定約1000万人
静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症/肺血栓塞栓症）
全身症状
・突然の呼吸困難
・ショック
・意識消失
・胸部痛
局所症状
・ほとんどが無症状
・皮膚チアノーゼ
・腫脹
・疼痛
肺血栓塞栓症
予防が第一
深部静脈血栓症
肺血栓塞栓症
肺血栓塞栓症は新しい病気である
Yes!
No!
学会発表（約20年前）
深
部
静
脈
血
栓
止血剤（アドナ、トランスアミン）
絶対安静！
永久フィルター
肺血栓塞栓症
全国的には対策が十分おこなわれている
Yes!
No!
周術期肺血栓塞栓症：発生頻度
6
一
万
件
あ
た
り
の
発
生
件
数
5
4.41
4.76
440/925260
4
369/ 837540
3
2.07
2
（川島らの推定値）
1
（件） 0
2002
2003
（年）
日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査より
術中重症肺塞栓症発生頻度
手術部位別周術期PTE発症頻度
症例
140
120
100
80
60
40
20
0
総数
発症率(%)
6.0
5.5
周術期発生頻度
6.7
5.2
7.4
7.9
6.6
平均(2002-03)
4.41-4.76
4.7
0.6
1.9
0.0
日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査より
周術期肺塞栓症；発症例の実施予防法
実施率(%)
予防ガイドライン発表前
50
40
30
20
10
0
2002
2003
日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査より
肺血栓塞栓症
日本での予防ガイドラインはない
Yes!
No!
肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)
予防ガイドライン
ダイジェスト版
出版社：メディカルフロントインターナショナル
2004年2月20日発売定価（本体450円＋税）
・日本で初めての予防ガイドライン
・主要学会が参加した横断的なガイドライン
＋
・2004年４月診療報酬：画期的な予防管理料
「肺血栓塞栓症予防管理料」が新設
新しい時代の始まり
肺塞栓症元年
診療報酬の改訂：「重症化予防等に係る技術評価」
「肺血栓塞栓症予防管理料」
リスクの高い患者
予防のためのガイドライン遵守
弾性ストッキングまたは間欠的空気圧迫装置
18億円の医療費削減と3400名の救命
90億円を費やす大プロジェクト
1入院につき1回算定
305点
対象患者数30０万人/年間
保険支払い費用≒90億円
一般外科・婦人科
リスク分類
低リスク
中リスク
高リスク
最高リスク
一般外科・泌尿器科手術
婦人科手術
60歳以下の非大手術
40歳以下の大手術
30分以内の小手術
非大手術：60歳以上あるいは危険因子あり
大手術：40歳以上あるいは危険因子あり
良性疾患手術（開腹、経膣、腹腔鏡）
悪性疾患で良性疾患に準じる手術
ホルモン療法中の患者
大手術：40歳以上の癌の大手術
骨盤内悪性腫瘍根治術
血栓症素因/既往の良性疾患
大手術：静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因
予防ガイドラインにおけるリスク分類と推奨予防法
リスクレベル
推奨予防法
低リスク
・早期離床と積極的運動
中等度リスク
・弾性ストッキングまたは間欠的空気圧迫装置
高リスク
・間欠的空気圧迫装置または低用量未分画ヘパリン
最高リスク
・間欠的空気圧迫装置＋低用量未分画ヘパリン
・弾性ストッキング＋低用量未分画ヘパリン
・用量調節未分画ヘパリン
・用量調節ワルファリン
低用量未分画ヘパリン：5000単位皮下注．12時間または8時間毎
用量調節未分画ヘパリン：初回3500単位皮下注．4時間後のAPTTを正常下限に
維持するように8時間毎に±500単位を増減
用量調節ワルファリン：PT-INR1.5-2.5になるように内服を調整
周術期肺血栓塞栓症：発生頻度
6
一
万
件
あ
た
り
の
発
生
件
数
5
4.41
4.76
440/925260
4
369/ 837540
3
3.61
409/1131154
2.07
2
予防ガイドライン発表04/04
（川島らの推定値）
1
（件） 0
2002
2003
2004
（年）
日本麻酔科学会周術期肺血栓塞栓症調査より
肺血栓塞栓症
自治医大附属病院は十分な対策を行っている
Yes!
No!
自治医大附属病院での予防法の実施状況(‘05 09)
術前
エコー
術中
ストッキング
間欠的圧迫
術後
ヘパリン
ストッキング
間欠的圧迫法ヘパリン
婦人科
（＋）
（＋）
（＋）
（－）
（＋）
（－）
（＋）
産科
（＋）
（＋）
（－）
（－）
（＋）
（－）
（＋）
消外科
（－）
（＋）
（＋）
（－）
（＋）
（－）
（＋）
呼外科
（－）
（＋）
（＋）
（－）
（＋）
（－）
（＋）
整外科
（－）
（＋）
（＋）
（－）
（＋）
（＋）
（－）
脳外科
（－）
（＋）
（＋）
（－）
（＋）
（－）
（－）
心外科
（－）
（－）
（－）
（－）
（＋）
（－）
（－）
耳鼻科
（－）
（＋）
（＋）
（－）
（＋）
（－）
（－）
術前リスク分類
低
中
高
最高
2005, 06
リスク別の術中実施予防法
低リスク群
中リスク群
運動のみ
ES
IPC
高リスク群
ES+IPC
最高リスク群
UH
その他
2005, 06
肺血栓塞栓症
自治医大附属病院での発症後の対応は十分である
Yes!
No!
ヘパリン5,000単位静注
循環器内科の指示のもと
(自治医科大学附属病院2005/07）
肺血栓塞栓症治療マニュアル
(自治医科大学附属病院2005/07）
肺血栓塞栓症
肺血栓塞栓症は病院全体の問題である
Yes!
No!
肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症のオッズ比？
（通常の生活と比べて何倍危険か？）
Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815.
入院すると？
約8倍
癌になると？
4～6.5倍
手足が麻痺すると？
約3倍
大けがすると？
約13倍
突然,発症する！
CVラインが入ると？
約5.5倍
発症すると重篤である
予防＞＞＞診断，治療
入院して手術すると？
約22倍
飛行機旅行の距離と肺血栓塞栓症の発生率
(エコノミークラス症候群：ロングフライト症候群）
周術期肺血栓塞栓症は
エコノミークラス症候群の100倍の発生率
N Engl J Med 345: 779-83, 2001
共通認識
医師
薬剤師
患者/家族
看護師
患者が主体の医療
技師
患者･家族への説明
・リスク分類：低，中，高，最高
・予防法の基本：
自主的運動療法（早期離床，ベッド上運動）
・自主的運動療法が不十分な場合：
補助的理学療法
弾性ストッキング，間欠的空気圧迫装置）
薬物療法
ヘパリン，ワルファリン，抗血小板薬
･初期症状（動悸、呼吸困難、胸痛など）の遠慮ない訴え
医療安全対策として取り組む
肺血栓塞栓症の予防
医療安全対策
リービッヒの最小律
院内感染防止
患者と共に闘う
褥創防止
・医療事故・医原病！
「見てもらう」、「聞いてもらう」、「言ってもらう」
賠償と補償

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