Capacitación Médica y Nutricia Avanzada REGISTRO AL CURSO

Capacitación Médica y Nutricia Avanzada
REGISTRO AL CURSO:
SOPORTE NUTRICIONAL AVANZADO EN CARDIOLOGÍA
QUERETARO, QRO 5 y 6 DE JUNIO 2015
FECHA
NUMERO DE REGISTRO _______
NOMBRE DEL RESPONSABLE
Nombre
e-mail:
NOMBRES DE LOS PARTICIPANTES (DATOS PARA SU CONSTANCIA)
e-mail:
e-mail:
e-mail:
e-mail:
e-mail:
e-mail:
DATOS PARA SU FACTURA
Razón Social
Dirección Fiscal (Calle y Número)
Colonia
Código Postal
Ciudad
Estado
RFC
Giro
DIRECCION PARA ENVIO DE FACTURA E INFORMACIÓN DEL CURSO
Teléfono
E-mail
MEDIO POR EL QUE SE ENTERÓ DEL CURSO (Marcar con una “X”)
__
__
__
__
Página web Soporte Clínico Avanzado
Llamada telefónica
Recomendación de alguien que ya tomó el curso
Folleto o poster
__ E-mail
__ Información dentro de su hospital, institución académica
__ Redes sociales
Otro: ________________________
TIPO DE PAGO: EFECTIVO_____CHEQUE_____ TRANSF. BANCARIA______
BANCO___________________NUM. CTA (ULTIMAS 4 CIFRAS)____________
Una vez recibida su solicitud, envíe su depósito o transferencia bancaria al correo
[email protected] para enviarle su factura y quede confirmada su
asistencia al evento.
www.soporteclinicoavanzado.com

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