BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN CURSO PRE-CONGRESO XXXIV CONGRESO SOCALPAR Salamanca, 15 - 16 de Mayo de 2015 Secretaria tecnica TALLER TEORICO - PRÁCTICO DE TECNICAS RESPIRATORIAS INVASIVAS FECHA: JUEVES 14 DE MAYO DE 2015 HORARIO: DE 15:00 HORAS A 18:30 HORAS DIRIGIDO A: Neumólogos (No MIR), Cirujanos Torácicos de Plantilla (No MIR) y DU de enfermería con interés en Técnicas Respiratorias Invasivas LUGAR: Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca PRECIO: 60€ Número de alumnos máximo: 18 personas, la selección se realizará por riguroso orden de inscripción. DATOS DE LA PERSONA QUE SE INSCRIBE AL CURSO PRE- CONGRESO Apellidos: Nombre: Reside en la provincia de: Móvil: E-mail: FORMAS DE PAGO: Tarjeta de crédito (VISA ó MASTER CARD) Titular: Nº de Tarjeta (16 dígitos): Fecha caducidad: Al elegir esta forma de pago confirmo que autorizo el cargo a mi tarjeta de crédito por los importantes reseñados. Transferencia bancaria: (libre de cargas) a favor de VIAJES SPACIO LIBRE SL. Adjuntar copia vía e-mail a la secretaria técnica Datos: CAJA ESPAÑA/CAJA DUERO: ES73 2096 0340 89 3039688102 Si desea factura cumplimente los siguientes datos: Razón Social / Nombre y Apellidos: C.I.F./D.N.I: Dirección: Población: Provincia C.P: País: Persona de contacto: Teléfono: E-mail: En……………………………………, a……… de..………………………….. del 2015 Enviar debidamente cumplimentado mediante correo electrónico a [email protected] Secretaria Técnica: Viajes Spacio Libre S.L Tfno. 979 71 39 00 www.spaciolibre.com