planilla de aceptacion nuevo agremiado

REQUISITOS:
Asociación Nacional Bolivariana de
Defensa de los Derechos Humanos y
Garantías Constitucionales
(ANBDDHYGCONS)
2 fotos tipo carnet hombre (palto y
corbata). Damas (bien presentada)
Un Resumen Curricular (1 o 2 hojas)
-Una Fotocopia CEDULA.
(Costo material de identificación)
-Bs. 2.500, (costo de porta
credencial de cuello, carnet y chapa)
-Bs. 2.800, (costo de porta
(RIF J-29954789-1)
credencial de bolsillo o bolso con
escudo grande, carnet y chapa).
Se pueden adquirir los dos
credenciales. Reenvió Bs. 230
Distintivo para vehículo y moto,
Planilla de solicitud de Afiliación Como Miembro Honorario.
Bs. 350,
(Llenar esta planilla anexarle los recaudos)
-Chaqueta Bs. 6.880 Más envío
Solo para personas, responsables, honesta, con vocación social
-Gorra Bs 800, C.D Bs 100
-Una colaboración mensual de Bs 50
Nombre ______________________________________________________________ para mantenimiento de la
Organización. ( si pagas el año
Cedula ______________________profesión_________________________________ completo en la inscripción Bs 500)
No se cobra inscripción, renovación
del carnet vencido Bs 200
Dirección trabajo_______________________________________________________ Precios sujetos a modificación por la
constante inflación.
____________________________________________________________________________
En efectivo o hacer depósito o
transferencia, a
__________Teléfono __________________celular____________________________ Banco Venezuela cuenta corriente
01020211620005481899
Banco Provincial Ahorro
Correo electrónico______________________________________________________________________________
01080061770200387433
Banco Bicentenario, Ahorro
Dirección habitación:____________________________________________________________________________
1750398730124060502
Lino Cuicas C.I 3. 832.965
[email protected]
________________________telefono_____________________Parroquia__________________________________
www.derechoshumanos.web.ve
Estado___________________,punto de referencia___________________________________________________ ______________________vehiculo________________________tipo______________________________________
placa_____________________
Declaro que todos los datos suministrados son ciertos y me someto a verificación de buena conducta.
Firma del solicitante
SUME
Bs.
Recomendado por________________________________________ C.I _____________________ Bs.
Bs.
(Marque con una X)
Bs.
QUIERO ADQUIRIR : Credencial de bolsillo
Credencial de cadenita
Gorra
Bs.
Distintivo Uso oficial vehículo y/o moto,
Chaqueta
talla= S-M-L-XL
Bs.
CD
Pago primera mensualidad (obligatoria)
a menos que pague año completo
Reenvío (Bs. 130 ) (Cuando LA ORGANIZACIÓN la ha de enviarlo fuera de Barquisimeto) Bs.
______________________
Sume el total pagado, transferido o depositado de lo adquirido =
Traer o enviar (pagar flete y depositar Bs. 130 para reenvío) estos recaudos (planilla llena, resumen
curricular en 1 o 2 hojas, 2 fotos, copia cedula, bauche de depósito) A: carrera 18 entre calles 24 y 25,
edificio JOSPAS, No. 24-62, piso 1, oficina 12, Barquisimeto Lara, teléfono 0251232052504166516184 - 04265434856. (Medios de transporte recomendable: MRW, DOMESA) u otro medio
confiable
[email protected] nuestra página
www.derechoshumanos.web.ve
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