Planilla de Inscripción - derechoshumanos.web.ve

REQUISITOS:
2 fotos tipo carnet hombre (palto y
corbata). Damas (bien presentada)
Un Resumen Curricular (1 o 2 hojas)
Asociación Nacional Bolivariana de
Fotocopia CEDULA.
Defensa de los Derechos Humanos y -Una
(Costo material de identificación)
Garantías Constitucionales
-Bs. 2.500, (costo de porta
credencial de cuello, carnet y chapa)
(ANBDDHYGCONS)
-Bs. 2.800, (costo de porta
(RIF J-29954789-1)
credencial de bolsillo o bolso con
escudo grande, carnet y chapa).
Se pueden adquirir los dos
credenciales. Reenvió Bs. 230
Planilla de solicitud de Afiliación Como Miembro Honorario.
Distintivo para vehículo y moto,
(Llenar esta planilla anexarle los recaudos)
Bs. 450, Constitución Bs 180
-Chaqueta Bs. 6.980 Más envío
Solo para personas, responsables, honesta, con vocación social
-Gorra Bs 800, C.D Bs 100
Curso escrito y CD de DDHH, Bs
Nombre ______________________________________________________________
1.500 (obligatorio)
-Una colaboración mensual de Bs 50
Cedula ______________________profesión_________________________________ para mantenimiento de la
Organización. ( si pagas el año
Dirección trabajo_______________________________________________________ completo en la inscripción Bs 500)
No se cobra inscripción, renovación
del carnet por un año Bs 900
____________________________________________________________________________
Precios sujetos a modificación por la
constante inflación.
__________Teléfono __________________celular____________________________ En efectivo o hacer depósito o
transferencia, a
Correo electrónico______________________________________________________________________________
Banco Venezuela cuenta corriente
01020211620005481899
Banco Provincial Ahorro
Dirección habitación:____________________________________________________________________________
01080061770200387433
________________________telefono______________________________________ BANCO BICENTENARIO ahorro
1750398730124060502
Parroquia _____________________________________________________________ Lino Cuicas C.I 3. 832.965
[email protected]
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Estado___________________, punto de referencia___________________________________________________ vehiculo________________________tipo______________________________________
placa_____________________
Declaro que todos los datos suministrados son ciertos y me someto a verificación de buena conducta.
Bs. 1.500
(curso)
Bs.
Bs.
Recomendado por____________________________________Matricula _____________________ Bs.
Bs.
Bs.
(Marque con una X)
Bs.__________
QUIERO ADQUIRIR : Curso escrito y CD DDHH
Credencial de bolsillo
Credencial de
Bs__________
Cuello
Gorra
Distintivo Uso oficial vehículo y/o moto,
Chaqueta
talla=
Bs__________
Constitución
Pago primera mensualidad (obligatoria)
a menos que pague año completo
Bs.__________
Reenvío (Bs. 230 ) (Cuando LA ORGANIZACIÓN la ha de enviarlo fuera de Barquisimeto)
Firma del solicitante_______________________
Sume el total pagado, transferido o depositado de lo adquirido =
Traer o enviar (pagar flete y depositar Bs. 130 para reenvío) estos recaudos (planilla llena, resumen
curricular en 1 o 2 hojas, 2 fotos, copia cedula, bauche de depósito) A: carrera 18 entre calles 24 y 25,
edificio JOSPAS, No. 24-62, piso 1, oficina 12, Barquisimeto Lara, teléfono 0251232052504166516184 - 04265434856. (Medios de transporte recomendable: MRW, DOMESA) u otro medio
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