UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE QUÍMICA - SECRETARÍA DE APOYO ACADÉMICO COORDINACIÓN DE ATENCIÓN A ALUMNOS - DEPARTAMENTO DE BECAS INTERNAS FORMATO DE SOLICITUD, CICLO 2016-1 PEGAR FOTOGRAFÍA TAMAÑO INFANTIL RECIENTE (REQUISITO INDISPENSABLE) FOLIO: Fecha de entrega: ____/____/____ Instrucciones: Contesta con veracidad la siguiente información y entrégalo junto con tu documentación completa. Toda la información proporcionada es confidencial y será utilizada únicamente con fines académicos, en acuerdo con el Art. 2, párrafo II, de la Ley Federal de Protección de Datos. I. DATOS PERSONALES Y ACADÉMICOS Nombre: Carrera: No. cuenta Generación: Núm. de materias a cursar: Soltero(a) Casado(a) Semestre a cursar: Hijos (Sí) % créditos cursados: Promedio: (Regular) Núm. de materias reprobadas: Edad: (Irregular) (No) ¿Cuántos? (Artículo 22) Edad (de hijos): II. TIPO DE SOLICITUD (Marca con una "R" el cuadro correspondiente) Apoyo que solicitas Renovación (Número de semestres con el apoyo) PAA PBPA Goldcorp Reingreso Nuevo ingreso (Semestre en que tuviste el apoyo) III. DIVERSOS ASUNTOS RESPUESTAS Y COMENTARIOS ¿Cómo te enteraste del Apoyo? Página web ( ¿Actualmente trabajas? SÍ( ) No( ) Empresa y puesto ¿Cuál es tu contribución al ingreso familiar? Principal sostén( ¿Vives con tus padres? Sólo padre( ¿Quién es tu principal sostén económico? Padre( ) ) Redes sociales ( ) Medios impresos ( ) Personal del plantel( ) Compañero ( ) Salario ) Complementaria( ) Sólo madre( Madre( ) ) Mínima( ) Ambos( Ambos( ) Familiar( (1) ¿Cuántas personas, incluyéndote, dependen del ingreso mensual? (2) ) No contribuyo( (3) ) Otro: (4) (5) (más de 5) Tipo de empleo del principal sostén económico Privado( ) Gobierno( ) Independiente( ) Desempleado ( ) Especifica: Ingreso y egreso total familiar mensual Ingreso total (familiar): $ La casa donde habitas es: Propia( Transporte Público ¿cuál(es)?: Gasto diario Transporte: $ ¿Tú o algún familiar, padece alguna enfermedad o discapacidad? (SI) (NO) ) Rentada ( ) ) Solo ( ) Otros: Egreso total (familiar): $ ) Prestada( ) Otro: Particular ( ) Alimentos: $ Tiempo de un trayecto: Material y otros: $ Especifica: Motivos de solicitud IV. DOCUMENTOS ENTREGADOS (para uso exclusivo del entrevistador) Historial académico Credencial UNAM (copia) Comprobante de inscripción Comprobante de domicilio ¿Cuál? (luz) (teléfono) (agua) (gas) (predial) (renta) Carta de ingresos+ IFE Recibo de ingresos Si( ) ¿Es candidato para ingresar al PAA? No( ) OBSERVACIONES (para uso exclusivo del entrevistador) Declaro que la información vertida en esta solicitud es verídica y acepto que el fallo de la misma, será inapelable. En caso de comprobarse que he falseado mi información aceptaré la sanción correspondiente. De igual manera acepto que la información que declaro puede ser corroborada mediante visita domiciliaria. Firma del solicitante: ___________________________________________ FORMATO: DBI SEMESTRE 2016-1