1
Principales modelos y resultados
Lo primero que hizo fue trazar una pista para la carrera, más o
menos en círculo (“la forma exacta no importa demasiado”, dijo), y
luego todo el grupo se fue situando por aquí y por allá. Nadie dio la
salida con el consabido “¡A la una, a las dos y a las tres! ¡Ya!”, sino que
cada uno empezó a correr cuando quiso, de forma que resultaba algo
difícil saber cuándo iba a terminar la carrera. Sin embargo, después
de haber estado corriendo como una media hora y estando todos ya
bien secos, el Dodo exclamó súbitamente: “¡Se acabó la carrera!”, y
todos se agruparon ansiosamente en su derredor, jadeando y preguntando a porfía: “Pero ¿quién, quién ha ganado?”.
No parecía que el Dodo pudiera contestar a esta pregunta sin
entretenerse en muchas cavilaciones; y estuvo así durante mucho
tiempo, con un dedo puesto sobre la frente (algo así como el Shakespeare que vemos en los retratos), mientras el resto aguardaba en
silencio. Al fin, el Dodo sentenció: “¡Todos hemos ganado y todos
recibiremos sendos premios!”.
Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas
18
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Introducción
Antes de exponer el marco histórico y conceptual de las psicoterapias cognitivas conviene que me detenga, en unas breves cuestiones de
etiquetado y definitorias. Para ello, me gustaría ofrecer, a modo introductorio, una definición operativa del modelo propio de las psicoterapias cognitivas. Esta definición operativa me servirá para articular los
diversos apartados de este bloque histórico y conceptual y articular los
capítulos siguientes. La definición operativa es la siguiente:
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen
una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el
conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la
actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en
diversos cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas.
La psicoterapia cognitiva...
En primer lugar, me gustaría hacer constar que estoy utilizando la
etiqueta psicoterapias cognitivas (ya sea en singular o en plural) a
conciencia y por necesidad. ¿Por qué lo hago? ¿Por qué uso el sustantivo de “psicoterapia”?
1. Necesitaría englobar bajo esta etiqueta a toda la amplia serie
de tradiciones y enfoques, con orígenes bien diversos y con cercanía a otros modelos bien diferentes entre sí. Todos ellos, hoy
por hoy, conviven en el “campo de los tratamientos de tipo cognitivo” y los expondré en diversos apartados de esta introducción histórica y conceptual.
2. Por necesidad me gustaría distinguir el modelo cognitivo del enfoque de la terapia cognitiva, propio de Beck y que muchas veces se
identifica (erróneamente) con el modelo cognitivo como tal.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
19
Hablar de psicoterapia no es complejo si entendemos que bajo esta
etiqueta se han acogido modelos bien diversos: desde modelos cercanos a perspectivas psicodinámicas y humanistas a modelos de tipo
conductual (por ejemplo, véase Pérez, 1996). Siguiendo a Ávila (1994)
se puede asumir que la psicoterapia puede definirse desde distintos
ejes (objetivos, procedimientos, profesionales implicados, tipo de relación, etc.), y que cualquier definición de psicoterapia va a tener como
elementos comunes: La intervención de un especialista con el propósito de aliviar o curar determinados trastornos de la persona, de base
emocional y mediante procesos psicológicos (Poch y Ávila, 1998).
Desde este punto de vista, y tal y como ampliaré en un apartado
siguiente, califico a estas/psicoterapia/s como cognitiva/s, puesto que
tienen que ver con cómo adscribimos significado los seres humanos
a nuestras experiencias y mediante qué tipo de procesos o estructuras de conocimiento tiene lugar este aporte de significado, y cómo
influye todo ello en nuestro bienestar. Etimológicamente, “cognitivo”
proviene del término latino “cognoscere” o conocimiento. Las terapias cognitivas se centran pues en los procesos de conocimiento
humano, pero no podemos identificar estos procesos simplemente
con pensamiento, sino que habrá distintos modos de conocer (Mahoney, 1991), como iré exponiendo en diversos apartados.
Tal y como planteé en un trabajo anterior (Caro Gabalda, 2007a,
p. 25), podría asumir que cuando estamos hablando de terapia cognitiva debemos partir de los siguientes supuestos:
1. Ser = conocer.
2. Los problemas de los seres humanos se entienden como problemas de conocimiento y significado.
3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas
y actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este
“mundo cognitivo” en nuestro bienestar.
4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema
del significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por
ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos
(por ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más
racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en
20
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Finalmente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la
meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico...
La psicoterapia cognitiva es un modelo de tratamiento psicológico. Es importante hacer esta precisión ya que el modelo cognitivo no
es la simple suma de técnicas, sino que comparte con otros modelos
de tratamiento el estar basado sobre un modelo conceptual, formular
procesos o principios propios sobre el cambio y la personalidad y
desarrollar técnicas de tratamiento, vinculadas al marco conceptual
del que se parte (Linn y Garske, 1988).
De forma más específica, Beck (1976) se preocupó de encuadrar la
terapia cognitiva en el campo amplio de los tratamientos psicológicos
en función de varios requisitos que la psicoterapia cognitiva cumpliría:
1. Un modelo o teoría comprensivo de la psicopatología que
explique su objeto con la mínima complejidad, que sea lo suficientemente flexible como para permitir el desarrollo de nuevas técnicas, sin que pierda su esencia.1
2. Una descripción detallada y una guía de técnicas terapéuticas
relacionadas con este modelo. Es decir, la forma de funcionar
en terapia debe estar implícita en la teoría y debe permitir que
distintos terapeutas traten el mismo problema (con pacientes
semejantes) empleando el mismo tipo de técnicas.
3. Cualquier sistema de psicoterapia debe estar basado sobre evidencia empírica, empleando los diseños de investigación disponibles en el campo, como estudios de análogos, estudios de
casos, o ensayos clínicos (tal y como iré desarrollando).
Me gustaría afirmar que las psicoterapias cognitivas cumplen con
creces estos requisitos, pero entendidos siempre desde una perspectiva
1. Las cursivas destacan un aspecto que me servirá más adelante para juzgar la evolución histórica de las psicoterapias cognitivas.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
21
plural y que comparten escena, plenamente asentadas, con los otros
modelos como el psicodinámico, el humanista-experiencial, el conductual, el sistémico y los enfoques integradores (Mahoney, 1995a).
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento
psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios...
Los autores dentro del modelo cognitivo se han ocupado de señalar
los antecedentes históricos de sus modelos. En los cuadros 1.1 y 1.2
nos aparece un resumen de los principales orígenes (englobados en la
filosofía, la psicología y otras disciplinas) de las psicoterapias cognitivas hasta 1958. He puesto este punto de corte en 1958 pues fue cuando
Albert Ellis publicó su primer artículo sobre la terapia racional emotivo conductual (TREC) entonces llamada Terapia Racional. Como todo
punto de corte es discutible, pero marca la aparición de lo que podríamos calificar como primera psicoterapia cognitiva propiamente dicha.
Cuadro 1.1. Principales antecedentes filosóficos
de las psicoterapias cognitivas
(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)
Estoicismo (Epicteto).
- El hombre no se trastorna ...
Filosofía cristiana.
- Condena del pecado y no del pecador.
Filosofía oriental (Confucio, Buda, Lao-Tse). - Las emociones se basan en ideas.
Idealismo (Platón, Kant, Shopenhauer).
- Toda la realidad está basada en la ideación.
Fenomenología (Husserl, Heidegger).
- Papel de la experiencia subjetiva consciente.
Racionalismo (Espinosa, Descartes).
- Pienso, luego existo.
Filosofía de la ciencia (Popper,
Reichenbach, Russell, Kuhn).
- Comprobar la validez de nuestras hipótesis.
- Métodos lógico-empíricos de la ciencia.
Filosofía de la historia (Vico).
- Saber es hacer.
- Fundador del constructivismo.
Constructivismo (Vaihinger).
- Filosofía del como sí.
- La mente humana sirve a una función orgánica con propósito.
22
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.2. Principales antecedentes psicológicos
de las psicoterapias cognitivas
(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)
Modelos
psicodinámicos
(Freud, Adler,
Horney, Sullivan,
Alexander).
- Influencia de las ideas inconscientes en los síntomas y el afecto.
- Importancia de la percepción y la experiencia de la persona en
el mundo.
- Sentimientos de inferioridad, importancia de las metas y
valores, significados, propósitos.
- Tiranía de los “debo”.
- Importancia de la cognición y la cultura.
Modelo humanista
(Kelly, Berne,
Frankl).
- Construcción del sujeto sobre el mundo.
- Importancia del significado.
Modelo conductual
(Watson).
- Métodos conductuales.
Psicología cognitiva. - Bartlett y Piaget: concepto de esquema.
- Hayek: patrones de orden tácitos.
- Vygotsky: “Pensamiento y Lenguaje”.
- 1956: conferencia en el MIT (Miller, Simon, Newell y Chomsky
entre otros).
William James.
- Con sus Principios de Psicología de 1890 anticipó algunos de los
elementos centrales de las ciencias cognitivas.
Otras disciplinas
- Papel del lenguaje en nuestras construcciones - toda percepción
(Semántica General:
implica una interpretación.
Korzybski)
- Abstracciones de orden superior.
- Papel de la extensionalización.
Como vemos en los cuadros 1.1 y 1.2, las psicoterapias cognitivas
recogen fuentes bien diversas, desde la filosofía oriental, al cristianismo, hasta la filosofía de la ciencia o disciplinas como la lingüística o
la semántica general. Filosóficamente, influyen en el modelo cognitivo propuestas que destacan el papel del “pensamiento” en la construcción de nuestras experiencias. A este respecto, una de las citas
más empleadas proviene de Epicteto. La famosa frase de Epicteto, en
el “Enquiridion”, describe en gran medida lo que supone hacer psicoterapia cognitiva, así como la apuesta que el modelo cognitivo hace
sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo
Epicteto:
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
23
“Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por
las opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terrible, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que
la opinión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando
nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos
culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras
opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los
otros por sus propias condiciones adversas; es el acto de un hombre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el
acto de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni
a él mismo” (citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184).
Psicológicamente la herencia es muy amplia y afecta tanto a los
modelos clásicos en psicoterapias cognitivas, como a los constructivistas (por ejemplo, Piaget con su obra es citado por autores de ambas
perspectivas). En este sentido, puedo situar desde modelos psicodinámicos de tradición neufreudiana, por ejemplo, la influencia de Adler
con la importancia de la percepción y la experiencia de la persona en
el mundo o sus técnicas como la asignación de tareas o la teoría de
Sullivan con su concepto de distorsiones paratáxicas (en Raimy, 1985),
llegando hasta modelos humanistas, como la logoterapia o el modelo
de Kelly que tanta influencia ha tenido, y tiene, en los modelos cognitivos de corte constructivista. Así cabe destacar que en su libro de 1985
Mahoney y Freeman incluyen toda una segunda parte donde conviven
enfoques psicodinámicos o la logoterapia, con los modelos cognitivos,
ya clásicos, de Ellis y Beck. No podemos olvidar la influencia de la
terapia de conducta (por ejemplo, cómo se basa Ellis en algunos de los
métodos conductuales desarrollados por Watson), al margen de las
relaciones que podemos establecer históricamente, y en la actualidad,
entre el modelo conductual y el cognitivo (Caro Gabalda, 1995).
Respecto a la influencia de autores provenientes de otras disciplinas, es requisito obligado hablar de la influencia de Alfred Korzybski
que tal y como señalaron Mahoney (1991) y Meichenbaum (1977) o
R.A. Neimeyer (1995) está en los orígenes del modelo cognitivo a través del desarrollo de la teoría de la semántica general. Conceptos
como la diferencia mapa-territorio, la percepción vinculada a la
24
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
interpretación o el concepto de reacción psico-lógica y su relación
con el significado, sitúan la obra de Korzybski (1921, 1933, 1951)
como antecedente de algunos de los elementos actuales de las psicoterapias cognitivas, al margen de que partiendo de esta teoría se haya
podido desarrollar la terapia lingüística de evaluación. Pero esa es
otra historia y en ella entraré en su momento.
Una cuestión importante para juzgar la aparición y asentamiento
de las psicoterapias cognitivas se refiere a la posibilidad de señalar
algunos hitos históricos que acompañaron a la aparición de las primeras publicaciones2 que contribuyeron a dotar de estatuto al campo cognitivo. Siguiendo la obra de Mahoney (1991), hay que destacar
que Hayek publica en 1952 su obra, The sensory order con la influencia que ésta ha tenido para el desarrollo del constructivismo (a través
de las estructuras tácitas y encarnadas). También para el constructivismo es importante la publicación de Kelly de 1955, La psicología de
los constructos personales.
Mención especial, pues, hay que hacer a las relaciones existentes, o
mejor dicho, casi inexistentes entre la Psicología cognitiva (entendida
en cuanto a “procesamiento de la información”, E. Ibáñez, 1982; Delclaux y Seoane 1982) y el modelo cognitivo. En principio, y aunque el
modelo de Beck está basado en el concepto de esquema, esta vinculación es más léxica que de otro tipo, es decir, de tipo terapéutico, que
guíe el quehacer clínico. Como señala E. Ibáñez (1990) poco de lo
ofrecido por la psicoterapia cognitiva tiene algo que ver con el procesamiento de la información, a pesar de que no podemos olvidar que
fue el paradigma del procesamiento el que permitió dar un estatuto
científico a los procesos mentales, por lo que podríamos decir (utilizando una terminología en desuso) que las psicoterapias cognitivas
serían una versión débil de la psicología cognitiva (recuérdese al respecto las críticas de Teasdale, 1983, al uso dado por Beck al concepto
de esquema). Salvo algunos intentos, como el de Colby, Faught y Parkinson (1979) de desarrollar un programa informático de tratamiento
cognitivo de la paranoia, la relación histórica es muy tenue (E. Ibáñez
2. Por primera publicaciones me refiero a los trabajos de Ellis (1958, 1962) y de Beck
(1963, 1964, 1967).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
25
y Caro, 2005). Lo cierto, es que, tal y como vemos en el cuadro 1.2, la
psicología cognitiva y la psicoterapia cognitiva comparten en sus orígenes el momento histórico, el zeitgeist, o el contexto influyente (Semerari, 2000) beneficiándose la primera, de la revolución cognitiva marcada por el simposio organizado en el MIT en 19563 y en el que participaron autores tan notables como Chomsky, Miller, Newell o Simon.
En el cuadro 1.3 nos aparecen recogidos, para terminar con esta
breve panorámica histórica, algunos de los hitos de las psicoterapias
cognitivas en el siglo XX. Con ello pretendo mostrar el grado de evolución y asentamiento que ha experimentado el modelo cognitivo. He
evitado referencias a enfoques específicos, como por ejemplo, los trabajos en solución de problemas de Nezu o los de Young en la terapia
centrada en esquemas o los de Clark en el enfoque cognitivo del pánico, por citar sólo algunos de ellos. Y me he centrado, en su lugar, en
aquellos trabajos que podríamos considerar más fundacionales, ya
sea con la publicación de textos que considero importantes, la fundación de importantes revistas, y la “vida” del modelo cognitivo a través
de Asociaciones y Congresos. Estos hitos históricos (sobre todo a través de la década de los 90) configuran buena parte de la propia evolución de las psicoterapias cognitivas, y en ello entro a continuación.
Cuadro 1.3. Algunos hitos de las psicoterapias cognitivas
en el siglo XX
Ellis
1956 (Trabajo en un congreso de la APA).
1958 (Rational psychotherapy).
1962, Reason and emotion in psychotherapy.
Beck
1963 y 1964, primeros trabajos en Archives of
General Psychiatry.
1967, Depression: Clinical, experimental and
theoretical aspects.
Mahoney (1974)
Cognition and behavior modification.
Beck (1976)
Cognitive therapy and the emotional disorders.
3. En 1960, Miller, Gallanter y Pribram publican su obra clave “Planes y estructura
de la conducta”, donde se reconocían como conductistas subjetivos y reconocían
la existencia de la mente.
26
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977)
Estudio de eficacia de la terapia de Beck
publicado en Cognitive Therapy and Research.
Meichenbaum (1977)
Cognitive behavior modification.
Revista Cognitive therapy and research
Fundada en 1977.
Beck y cols (1979)
Cognitive therapy of depression.
Guidano y Liotti (1983)
Cognitive processes and emotional disorders.
Reda y Mahoney (1984)
Cognition and psychotherapy.
Revista Journal of Cognitive Psychotherapy Fundada en 1987.
Guidano (1987)
Complexity of the self.
Portugal (1981)
First European Meeting on CognitiveBehavioral Therapies.4
Revista International Journal of Personal
Construct Psychology
Fundada en 1988.
Dobson (1988, reeditado en 2001 y 2010) Handbook of cognitive-behavioral therapies.
Persons (1989)
Cognitive therapy in practice.
Oxford (1989)
Primer congreso mundial de psicoterapias
cognitivas.
Filadelfia (1990)
International Association for Cognitive
Psychotherapy.
Mahoney (1991)
Human change processes.
Guidano (1991)
The self in process.
Beck y cols (1991)
Cognitive therapy of personality disorders.
Neimeyer y Mahoney (1991)
Constructivism in psychology.
Revista Behavioural and Cognitive
Fundada en 1993.
Psychotherapy (inicialmente, Behavioural
Psychotherapy)
European Association for Behavioural
and Cognitive Psychotherapies
1993 (realización de Congresos en adelante).
World Congress of Behavioural and
Cognitive Psychotherapies
1995 (realización de congresos en adelante).
Clark, Beck y Alford (1999)
Cognitive theory and therapy of depression.
4
4. Agradezco a Luis Joyce-Moniz esta información.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
27
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes...
Con anterioridad he planteado esta cuestión (Caro Gabalda,
1997a, 2003, 2007a). Así podría establecer 3 fases de evolución de las
psicoterapias cognitivas que conviene ahora actualizar ya que en el
año 2003 planteaba la siguiente pregunta como conclusión al texto:
“¿collage o pastiche?”
Intentaré dar respuesta ahora a si la terapia cognitiva es un collage
o un pastiche estableciendo una cuarta fase. Pero primero, debería
revisar las primeras fases, siguiendo, en parte, el trabajo de 2007a.
1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados años
50-1980)
Algunos de los principales hitos en psicoterapias cognitivas se dan
en esta fase, como los primeros manuales o el primer estudio de eficacia (véase, cuadro 1.3). Esta fase comienza a mediados de los años
50 con los primeros trabajos de Ellis y los primeros de Beck a comienzos de los 60, incluye el primer gran estudio en eficacia del grupo de
Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y termina, en mi opinión,
con las primeras críticas hacia el modelo cognitivo, desde dentro del
propio modelo, hechas por Mahoney (1977a,b;1980). En el centro de
estas críticas estaba el inicio de los modelos constructivistas que criticaban a los que hoy podemos considerar “modelos clásicos” como
siendo modelos racionalistas que no tenían en cuenta procesos
importantes como el papel del afecto y la emoción, o procesos de tipo
no consciente o “inconsciente”. La polémica entre los modelos racionalistas y los constructivistas, sin embargo, fue más relevante en la
segunda fase de evolución que en esta primera que acoge, básicamente, aquellos trabajos que permitieron la aparición del modelo
cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis.
28
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo
el desarrollo, en esta fase, de los modelos cognitivo-comportamentales, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla
y Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el
entrenamiento en inoculación de estrés. Es decir, modelos que evolucionaron directamente del modelo conductual (véase, Pelechano,
1985).
2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991)
Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma definitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y
grado de aplicación. Es la década de ampliación y popularización ya
que en ella se aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de
psicopatología, junto a la profusión de manuales y de libros de autoayuda (p. ej., Beck, Emery y Greenberg, 1985; Ellis y Grieger, 1981;
Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn y Perris, 1988). En
esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de valoración
cognitiva de Wessler (1987), la terapia centrada en esquemas de
Young (1990) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark, 1986)
que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponen un
intento de ruptura de paradigma.
Pero sin embargo, ésta es la fase donde se defiende un cambio de
paradigma y la apertura de la terapia cognitiva a otros modelos e
influencias, tal y como muestran los trabajos de Guidano y Liotti
(1983), Guidano (1987), Mahoney (1988), Safran y Segal (1990),
Gonçalves (1994) o nuestros trabajos en semántica general (Caro
Gabalda, 1990) y en la terapia lingüística de evaluación (entonces
denominada terapia cognitiva de evaluación) con origen en la teoría
de Korzybski (véase cuadro 1.2).
Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos
constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos denominar “clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron
Mahoney y Gabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “construc-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
29
tivistas/ evolutivos”. La clasificación, que articulaba las diferencias
teóricas, epistemológicas, ontológicas y de estilo de funcionamiento
entre estas formas de practicar la terapia cognitiva representaba las
críticas constructivistas a las terapias cognitivas, así como la defensa
de una forma diferente de hacer terapia cognitiva. Por motivos de
espacio no puedo entrar en detalle en ella (véase Caro Gabalda, 1995;
Mahoney, 1991) pero sí puedo asumir que hoy en día esa clasificación ha caído en desuso. Como dijo Mahoney (1995b, p. 54) para qué
separar “racionalismo” y “constructivismo” cuando nadie quiere
reconocerse como “racionalista” hoy en día.
Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras
que unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una
dimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de
terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límites
entre enfoques” (R.A. Neimeyer, 1993a), otros como Mahoney
(1995b), sugirieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los
modelos simples a los modelos complejos.
Desde mi punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cognitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cognitivas no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del
tiempo. Si asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada
modelo cognitivo en su lugar, sin levantar barreras infranqueables.
De ahí, conviene entender la evolución de la terapia cognitiva en
función de un planteamiento socio-cultural que nos lleva a asumir
que los cambios en los modelos terapéuticos son consecuencia de
cambios en creencias, expectativas, normas sociales, etc. Lo que
supone contribuir a este tema de la clasificación y diferenciación
entre modelos cognitivos con la ya propuesta clasificación de
modelos cognitivos cercanos a una epistemología modernista5 y
otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, he concretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se
publican dos textos importantes Human change processes de Mahoney (1991) y The self in process de Guidano (1991a). Igualmente, y
5. Clark, Beck y Alford (1999, p.62) plantean que la terapia cognitiva por ellos practicada asume una epistemología modernista y realista.
30
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
en el campo de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su
obra El yo saturado, donde se describen de forma divulgadora la
cultura modernista, romántica y postmoderna6 y las consecuencias
para la psicología.
3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-2002)
En el año 2003 cerré esta fase con un “hasta la fecha actual”, pero
ahora es posible cerrarla. En principio esta fase va desde 1992 hasta
2002 y esboza notablemente la entrada en una 4ª fase y la posibilidad
de responder a la pregunta inicial: ¿collage o pastiche?
En esta fase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de
los modelos constructivistas, lingüísticos y narrativos (sobre todo en
Europa y menos en EEUU donde se sigue consumiendo el modelo de
Beck y sus múltiples derivados) y un aumento de las características
de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconocimiento y
popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la convivencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racionalista y el rupturista o evolutivo que corresponderían, respectivamente, a
los que se pueden considerar como modelos modernistas y modelos
postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995, 1997a). Lo que quizá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por
estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha tenido lugar, al menos de momento.
Esta fase termina con la publicación en 2002 del texto de Segal,
Teasdale y Williams, Terapia cognitiva basada en la conciencia plena
para la depresión (TCCP). La publicación de este texto supuso la aparición muy reciente de una gran serie de manuales y artículos que se
preocupan de desarrollar un método de prevención de las recaídas en
pacientes depresivos (Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden y
6. Brevemente, ya que no es éste el momento ni el lugar, hay que destacar que los temas
básicos de la postmodernidad se refieren a la crisis de la legitimación, a la reflexión
sobre lo que hemos dado en llamar realidad, el problema del sujeto-objeto, la descentralización del sujeto, y la no separación de lo individual de lo universal, la defensa de
la perspectiva lingüística, la expansión de la racionalidad y el reconocimiento de una
cultura del pastiche, del collage y de la apariencia, dentro de una aldea global (Kvale,
1992a; Gergen 1989, 1991, 1994; Jameson, 1994; McLuhan y Powers, 1989).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
31
cols., 2008; Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000;
Williams, Russell y Russell, 2008). Sin ninguna duda, la TCCP está de
moda, como lo están todos los desarrollos sobre el mindfulness en
otros campos, como la terapia de conducta (Hayes, Follete y Linehan, 2004; Hayes y Plumb, 2007; Roemer y Orsillo, 2002). Incluso se
ha llegado a considerar al mindfulness como un ingrediente común a
las psicoterapias (Martin, 1997).
La idea que conviene tener en cuenta para explicar este “mundo
feliz” es, como ya se ha señalado, que la evolución de las terapias
cognitivas se explica, en buena medida, por una postmodernización
del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es mucho más
obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente, algunas de las
características de la terapia cognitiva son bastante postmodernas
(por ejemplo, el acercamiento a la meditación por la TCCP), mientras que en otras se sigue apreciando una actitud modernista (por
ejemplo, en la práctica clásica de los modelos de Beck y Ellis y en
los continuos estudios de eficacia). Por tanto, y aunque clasificar es
reducir y abstraer, a veces más de la cuenta, creo que relacionar de
forma epistemológica a los modelos de reestructuración cognitiva y
los cognitivo-comportamentales con una epistemología modernista, y a los construccionistas con una epistemología de tipo postmoderno facilita entender las diferencias y la evolución entre los modelos cognitivos que en esta fase se describe como un mundo cognitivo feliz.
¿En qué momento estamos de evolución? ¿Podemos plantear una
4ª fase en las psicoterapias cognitivas?
4ª Fase: ¿la deriva hacia el pastiche (2003-hasta la actualidad)?
Pocos años han pasado desde 2002 para destacar la influencia de
algunos nombres y tendencias. Pero podemos apreciar con toda claridad que en la psicoterapia cognitiva ha entrado con fuerza la tendencia hacia el mindfulness. Textos, artículos, números especiales
de revistas, congresos, etc. la fuerza del mindfulness se hace notar y
ese será, pues, el elemento descriptivo principal con el que configu-
32
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ro por el momento, esta cuarta fase de evolución (Hofmann y
Asmundson, 2008; Kuyken, Byford, Taylor, Watkins y cols., 2008;
Segal,Williams y Teasdale, 2002; Shapiro, 2009; Shapiro, Carlson,
Astin y Freedman, 2006). ¿Cómo está afectando esto a la personalidad del campo cognitivo?
Una “personalidad pastiche es un camaleón social que toma prestados continuamente fragmentos de identidad de cualquier origen y
los adecua a una situación determinada” (Gergen, 1991, p. 196, traducción castellana). Por tanto, una personalidad pastiche es una persona sin identidad definida a priori, cambiante y mudable según el
contexto, las circunstancias, el momento, etc. (Caro Gabalda 2003).
Si juzgamos esta tendencia, las psicoterapias cognitivas, parafraseando a Lyotard (1996, p. 17) se perfuman de occidentalismo en Tokio
y de orientalismo en París.
Como el etiquetado de esta cuarta fase sugiere, las psicoterapias
cognitivas están derivando hacia el pastiche. Si se asienta plenamente esta tendencia, la psicoterapia cognitiva habrá perdido, en
parte, su esencia original. ¿Esto es bueno? ¿Es malo? Creo que por
el momento certifica que la psicoterapia cognitiva se hace distinta,
diferente, por esta moda, de su impulso y esencia inicial –a saber
hacer un modelo propio diferente de los otros modelos en el campo,
como el psicoanálisis o la terapia de conducta. Recordemos lo que
planteaba Beck (1976) y que ya mencioné en un apartado anterior:
una terapia cognitiva debe ser un modelo comprensivo, flexible
como para permitir el desarrollo de nuevas técnicas, sin que pierda
su esencia.
Ha llovido, pues, mucho desde los inicios de la psicoterapia cognitiva y de todo su ímpetu inicial. Curiosamente, por este camino algunos autores alegan que la psicoterapia cognitiva es un modelo más de
la terapia de conducta, dentro de la denominada tercera ola de la terapia de conducta (Hayes, 2004).
Indudablemente, como ya he comentado, sí que se sigue practicando la psicoterapia cognitiva a la manera “usual”, pero la recepción que se le ha dado a este tipo de trabajos y la polémica implícita,
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
33
hace que pueda inferir que esta moda va a estar con nosotros mucho
tiempo. Aunque tiempo es lo que necesitamos para juzgar mejor
esta tendencia hacia el pastiche. Por lo que por el momento, tendría
que dejar como interrogante esta denominación de la cuarta fase.
Lo que sí parece sernos útil de nuevo es el empleo del momento
postmoderno para explicar este giro. Los rasgos más destacados que
podemos señalar en este sentido tienen que ver con los escenarios
culturales y con un destacado eclecticismo.
Kvale (1992b) plantea varios escenarios de la psicología en el contexto postmoderno. Uno de esos escenarios considera a la psicología
como un collage conceptual postmoderno, o lo que es lo mismo, un
pastiche de métodos e ideas reciclados importados de otras disciplinas y combinados según las demandas consumistas más recientes de
la cultura de masas. La psicología se adaptaría, de esta manera, a
cualquier campo o mercado, lo mismo que cualquier modelo de tratamiento psicológico. Además Kvale (1992b) señala el distinto panorama cultural del mundo actual. Este cambio cultural ha sido reconocido por el profesor Seoane (1997) respecto a la psicología social.
Sin embargo, considero que sus comentarios respecto a tres tipos de
cultura, la social, la científica y la profesional pueden generalizarse y
ejemplifican adecuadamente este momento que están viviendo las
psicoterapias cognitivas.
Según Seoane (1997) la nueva cultura social que está surgiendo
supone un cambio radical de lo que se demandaba a la psicología en
los años 60 y 70. Es decir, casi en el cambio de siglo la psicología no
persigue el compromiso social y político, puesto que ahora es la
sociedad la que le impone el estilo y tipo de práctica psicológica. La
sociedad nos pide cosas, para en cierto sentido dejarnos existir. Los
argumentos de autoridad no se llevan y la sociedad se siente más
cómoda pudiendo elegir entre diversos pequeños modelos no conflictivos entre sí (T. Ibáñez, 1992). Como reconoce el profesor Seoane
(1997) el collage al que se refería Kavle (1992b) es muy evidente en
psicología social (y muy evidente en el estado actual de convivencia
en psicoterapias cognitivas):
34
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
“La psicología social ofrece todos sus recursos, pasados y presentes, como un collage o encolado de conocimientos psicológicos,
donde coexisten Freud y el conductismo, la cognición social y la
inteligencia artificial, la psicoterapia y la realidad virtual, el experimento y la experiencia personal, las nuevas adicciones sociales
y la meditación transcendental” (Seoane, 1997, p. 27).
La cultura científica o el conjunto de creencias y sentimientos
relacionados con el conocimiento se refiere a uno de los elementos
de cambio entre la modernidad y la postmodernidad: a la posición
del científico. Para Seoane (op. cit.) el científico se convierte en un
experto, término éste que acerca el lego al “profesional” y podemos
señalar otro cambio radical:
“La validez del conocimiento psicológico ya no radica en la metodología (ciencia clásica) ni tampoco en la comunidad científica
(paradigma kuhniano), sino en el consenso entre expertos, ciudadanos y afectados” (Seoane, op. cit., p. 28).
El tercer tipo de cultura, la profesional nos hace plantearnos otra
importante repercusión. Ni el rigor metodológico, ni un buen marco
teórico, ni la academia nos ampara a la hora de realizar nuestra actividad profesional. Y entonces ¿qué? El contenido de nuestra labor
profesional pierde importancia y el éxito profesional se mide por la
comunicación, la participación y el consenso. Como muy bien describe el profesor Seoane (op. cit., p. 28):
“... la única solución consiste en fomentar grandes reuniones de
creyentes en comunidades de base, donde el prestigio profesional
no proviene de la propia actividad técnica sino de la participación
continuada y sistemática en todo tipo de congresos y reuniones, a
lo largo de todo el mundo occidental, donde se generan grandes
masas de información indiferenciada que alimenta posteriormente todos los sistemas de comunicación. En consecuencia, el reconocimiento proviene de la participación en todos los circuitos
posibles de reuniones profesionales, de los índices de impacto en
los sistemas de comunicación y de colaborar en el consenso alcanzado por todos en los diversos temas profesionales”.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
35
Lo que supone para la práctica de la psicoterapia es una fragmentariedad y una ausencia de base (Polkinghorne, 1992) que es
claramente reforzada por el momento actual de práctica profesional. Reflexiones desde el movimiento postmoderno (Gergen, 2000,
2005) señalan precisamente la ventaja que tiene combinar la terapia cognitiva con una práctica orientada espiritualmente hacia lo
oriental, haciendo un melting-pot (las cursivas son mías) de Meditación Zen, medicinas alternativas, yoga, artes marciales, etc. (Gergen, 2000, p. 368). El siguiente párrafo de Gergen, (2005, p. 203 de
la traducción castellana) es representativo de esta tendencia en
esta cuarta fase. Veremos, además, esta tendencia en algunas de las
terapias cognitivas descritas en un próximo apartado. Dice Gergen
(op. cit):
“En este punto llegamos a una transformación de primer orden
de la práctica terapéutica. Si lo mas inventivo en la profesión
logra llevar su movimiento más allá de las palabras, se podrá
abrir un espacio para ir más allá de todas las formas de tratamiento singulares o delimitadas. En lugar de pensar en la terapia
como algo que se centra en la mente, o el cuerpo o la medicación,
veremos cómo nace un entusiasmo por la y, por la conectiva
inclusiva que incluye las dos cosas a la vez. Los terapeutas se
sentirán cada vez más libres para crear confluencias originales,
prácticas combinadas que toman prestados elementos a tradiciones dispares y a circunstancias exteriores. La lucha tradicional
entre las escuelas o las maneras de ejercer se extinguirá, para dar
paso a combinaciones sólidas y originales”.
No tengo nada que objetar a hacer combinaciones sólidas y originales, pero mientras esto se produce, el campo cognitivo va perdiendo su identidad. Dejo abierto el camino que señala las diferencias
entre psicoterapias cognitivas (y entre éstas y otros modelos), no
como algo punible sino como algo destacable y me gustaría asumir
que no debemos apuntarnos a la última moda, necesariamente. En
estas diferencias entro a continuación.
36
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la
importancia que para el conocimiento humano tienen factores
cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales...
Me gustaría señalar cuatro tipos principales de práctica cognitiva
que quedan recogidos de diversas maneras en los restantes capítulos
de este texto. Podemos practicar las psicoterapias cognitivas mediante modelos:
1. De reestructuración cognitiva (metáfora del procesamiento de
la información, Meichenbaum, 1995).
2. Cognitivo-comportamentales (metáfora del condicionamiento,
Meichenbaum, 1995).
3. Constructivistas/Construccionistas (metáfora de la narrativa
constructiva, Meichenbaum, 1995).
4. A ellos, podemos añadir los que podemos denominar como
modelos “intermedios” que mantienen puntos de cercanía con
los otros tres tipos propuestos.
Entre estos modelos existen diferencias filosóficas, teóricas y de
práctica clínica que nos permiten asumir una cierta conexión entre la
práctica y la conceptualización de los problemas de salud mental y
física. Conceptual y aplicadamente podemos agrupar los modelos de
reestructuración y los cognitivo-comportamentales bajo el mismo
enunciado y bloque. Los introduzco a continuación.
Los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivocomportamentales
Siguiendo, ante todo, el trabajo clásico de Mahoney (1991) me
gustaría señalar las siguientes características aplicables claramente a
los modelos de reestructuración cognitiva.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
37
1. Ontológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen la
posibilidad de hacer copias precisas de la realidad gracias a la
función del sistema nervioso que desarrolla representaciones
mentales válidas que controlan y dirigen la acción y el sentimiento. Todo ello es posible si se asume que la realidad es estable, singular y externa.
2. Epistemológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen
que si los seres humanos podemos hacer copias precisas (ontología) de la realidad, el papel del conocimiento va ser revelarnos dicha realidad a través de los sentidos, logrando un conocimiento autorizado por la lógica o la razón. La validez del
conocimiento mediante la razón supone asumir unas relaciones cognición, conducta y afecto, donde el afecto es secundario
a la razón que es la que dirige y tiene una primacía frente a
éste. Tanto es así que mediante procesos intelectuales “superiores” podemos controlar el afecto negativo e intenso, causado
por cogniciones irracionales y poco realistas. Es así, como en
los modelos clásicos el énfasis está en un ciclo repetitivo de
pensamientos negativos y su correspondiente emoción y conducta desadaptativas, sin prestar atención al papel del lenguaje
(Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010).
3. Derivándose de los supuestos anteriores, el énfasis en la intervención supone asumir que el terapeuta se debe centrar en el
aquí y ahora de los problemas (modelos ahistóricos), con la
vista puesta en controlarlos, teniendo claro, desde el principio,
los medios y procesos a seguir para lograr esa meta o ese fin
(modelos teleológicos).
4. No es extraño, pues, que la relación terapéutica se caracterice
por una clara directividad, siendo modelos que suponen la instrucción al paciente (metáfora del ser humano como un científico que valida hipótesis) y la guía técnica.
La siguiente definición hace evidentes dichas características en
los modelos de reestructuración cognitiva, sobre todo la primacía
de la razón frente a la emoción y de los procesos “irracionales” de
pensamiento y la visión del ser humano como un científico guiado
38
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
por el terapeuta hacia un fin concreto, con la meta puesta en hacer
copias más precisas y validas de la realidad. Dice D.A. Clark (1995,
p. 155):
“... una psicoterapia estructurada, con límite de tiempo, orientada hacia el problema y dirigida a modificar actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en trastornos
psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hipervalente de conceptos desadaptativos
como siendo la característica central de los trastornos psicológicos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la
sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identificar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los supuestos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias
están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de
hipótesis lo que conduce a los individuos a realinear su pensamiento con la realidad”.
Serían ejemplos de estos modelos, el modelo de Beck y el modelo
de Ellis.
Los modelos cognitivo-comportamentales hacen menos evidente el papel del pensamiento a la manera de los modelos de reestructuración, ya que tienen un origen claro en el conductismo, tal
y como señalan Hollon y Beck (1994, p. 429)7. Para estos autores
“... el pensamiento se conceptualiza de manera más concreta, es decir,
como un conjunto de autoenunciados encubiertos (conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas”.
7. No voy a entrar en el tema del etiquetado (véase Caro Gabalda, 2003). Aunque
en los círculos profesionales y académicos se suele emplear la etiqueta de terapia
cognitivo comportamental para definir la influencia de la cognición y los procesos
de pensamiento en la emoción y la conducta, esta etiqueta, desde mi punto de
vista, define un modo de práctica, pero no al modelo cognitivo como tal o a los
diversos modelos que se preocupan de dar respuesta diferencial al problema del
conocimiento humano.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
39
Uno de los modelos que se puede identificar con esta perspectiva,
sobre todo en lo que hace referencia a la enseñanza de estrategias, es
la solución de problemas, representado por el modelo de Nezu. Este
modelo hace evidentes, también, características como focalizarse en
problemas concretos, sin un origen histórico y mediante medios
racionalistas desarrollar una solución a los problemas. El modelo,
con origen en el modelo conductual de D’Zurilla y Goldfried (1971)
en solución de problemas, define la solución de problemas “como el
proceso cognitivo-conductual por el que una persona intenta identificar o descubrir las soluciones efectivas y adaptativas a problemas estresantes que se encuentran durante el curso de la vida diaria ... En este
contexto, supone el proceso mediante el cual los individuos intentan
dirigir sus esfuerzos de afrontamiento a alterar la naturaleza problemática de la misma situación, sus reacciones a tales situaciones, o ambas”
(en Nezu, 2004, p. 3).
Ampliaré, a continuación, estas características, definiendo algunos de los modelos principales (conceptos y técnicas principales) que
aparecen a lo largo de este texto.
La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis
Inicialmente denominada “terapia racional”, y luego “terapia
racional emotiva”, la denominación actual de la terapia de Ellis nos
da una idea del rango que éste daba a su terapia (Ellis, 1993). Ellis se
llegó a definir “... en algún sentido un construccionista y postmodernista” (Ellis, 1997, p. 95) pero sus conceptos y práctica principal son
típicamente racionalistas. Los dos principales conceptos desarrollados por A. Ellis fueron el del ABC y el del pensamiento irracional.
El ABC es el concepto típico de estos modelos de reestructuración
cognitiva y representa la visión de un ser humano que piensa. De la
forma que adopte su pensamiento (racional vs. irracional) va a depender cómo se siente y actúa. En este esquema propuesto por Ellis, A se
refiere a los hechos activadores, B, al bloque de creencias entendido
en un sentido amplio, y C serían las consecuencias emocionales
(negativas, apropiadas y ligeras y negativas inapropiadas y fuertes) y
40
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
conductuales (conductas bastante apropiadas e inapropiadas) de lo
anterior. Ellis siempre ha mantenido la interacción entre los tres
niveles y no la causalidad lineal (Ellis y Dryden, 1987). El concepto es
importante ya que sin su comprensión no podemos comenzar la terapia cognitiva ya que implica la búsqueda activa por parte del paciente de su pensamiento distorsionado, irracional, y cómo afecta esto a
su bienestar.
En este ABC, es particularmente importante el bloque B, en el que
Ellis incluyó, las observaciones y percepciones no evaluadoras (cogniciones frías), las evaluaciones positivas y negativas preferenciales
(cogniciones cálidas), y las exigencias y evaluaciones positivas y
negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes). Ellis hace una
distinción operativa entre pensamiento racional e irracional que tiene que ver con las cogniciones calientes, con cualquier pensamiento
de tipo absolutista que nos dificulta conseguir nuestras metas. De
esta manera, para identificar las B, hay que preguntarse por las exigencias, el catastrofismo, la baja tolerancia a la frustración y las valoraciones que hacemos de nosotros mismos (Dryden y Walker, 1996).
Racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático,
basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus
metas y propósitos. Fundamentalmente, se refiere, pues a dos cuestiones (Ellis, 1979):
1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos
básicos.
2. Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de
lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales.
Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que
no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente
logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello
que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La
conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis,
1976):
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
41
1. El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme,
que está ajustado a lo que es real o no.
2. Las personas que presentan una conducta irracional suelen
rebajarse o no aceptarse a ellas mismas.
3. Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de
nuestros grupos de referencia.
4. Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones interpersonales que nos gustaría tener.
5. Impide que trabajemos de forma madura y productiva.
6. Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos.
Es conocido que Ellis concretó dichas ideas irracionales en un
catálogo de 11 (o 12, según textos) aunque Ellis (1976) llega a recoger
más de 300 ideas irracionales. Éstas que nos aparecen a continuación serían las más destacadas (tomadas de Ellis, 1958, 1962; Ellis y
Dryden, 1987). Las marcadas con un asterisco, serían las principales
ideas irracionales según Ellis (1973):
1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser amado y aprobado por prácticamente cada persona significativa de
su comunidad.*
2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los
aspectos posibles.*
3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y debe ser seriamente culpabilizada y castigada por su maldad.*
4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan
por el camino que a uno le gustaría que fuesen. *
5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente
tiene poca capacidad o ninguna para controlar sus penas y perturbaciones. *
6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terriblemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en
la posibilidad de que esto ocurra.
7. Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y
dificultades en la vida.*
42
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte
en quien confiar.
9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la
conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocionó debe seguir afectándonos indefinidamente.*
10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las
perturbaciones de los demás.
11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta
para los problemas humanos y si esta solución perfecta no se
encuentra sobreviene la catástrofe.
12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás
personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr
que vayan en la dirección que queramos.
Como podemos apreciar por el tipo de enunciados con los que se
manifiestan las ideas irracionales, éstas suponen una filosofía de los
debos, de los absolutos, difícil de llevar a la práctica. Ellis integró
todas las ideas irracionales en tres debos básicos (Ellis, 1979; Ellis,
1997; Dryden y DiGiuseppe, 1990), sobre el sí mismo, los otros, y la
vida en general.
En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen
o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo
bien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi
persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enunciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por
las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horrible”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar
ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza y sentimientos de que
no valemos para nada (Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe, y
Kasinove, 1995).
El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los
otros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen que
tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detestables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera,
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
43
furia y rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violencia verbales o físicos (Kendall y cols., 1995).
El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las condiciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifestar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es
tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian
con sentimientos de pena y de estar heridos, autocompasión, cólera,
depresión, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar
para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adictivas (Kendall y cols., 1995).
Además de las ideas irracionales, la TREC plantea la importancia
de las distorsiones cognitivas, al igual que hace el modelo de Beck,
como luego expondré, aunque lo hace en menor medida, dada la
gran influencia que se otorga al pensamiento irracional, en forma de
la tiranía de los debos. En el cuadro 1.4 aparecen algunas de las principales distorsiones cognitivas dentro del modelo de Ellis. Representan, al igual que el concepto de pensamiento irracional, detectado a
través del ABC, una visión racionalista sobre el ser humano que debe
poner en marcha procedimientos correctivos, mediante la instrucción y la guía del terapeuta (siendo éste aparentemente, más objetivo; Caro Gabalda, 1988).
La meta, pues, está en lograr desarrollar un pensamiento o filosofía racional. Es decir, un tipo de pensamiento más flexible, condicional, que no nos invalida, ni nos incapacita, permitiéndonos lograr
nuestras metas. Ellis aboga por una variedad de métodos de todo
tipo, salvo aquellos que refuercen aspectos como la baja tolerancia a
la frustración (Ellis, 1997). Estos métodos vuelven a darnos la imagen del ser humano como un científico que no sólo debe detectar qué
le está causando problemas (a través del ABC) sino que debe poner
en marcha un esfuerzo dirigido, y continuo durante toda la vida,
dada la tendencia biológica humana hacia la irracionalidad (Dryden
y Ellis, 2001).
44
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.4. Algunas de las principales distorsiones en el
modelo de la terapia racional emotivo conductual
(a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304).
Tipo
Ejemplo
Pensamiento todo o
nada.
“Si fracaso en una tarea importante, como no debo
hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar”.
Saltar a
conclusiones y nonsequiturs.
“Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto debí
hacerlo, me verán como un gusano incompetente”.
Adivinar el porvenir.
“Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que
debía haber tenido un éxito total, por lo que me
despreciarán para siempre”.
Descalificar lo
positivo.
“Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo
amables, olvidando las cosas locas que no debería haber
hecho, de ninguna manera”.
Totalidad y nunca.
“Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en
la actualidad son tan malas e intolerables, siempre van a
ser así, y nunca seré feliz”.
Etiquetado y
sobregeneralización.
“Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo
he hecho, soy un perdedor y un fracasado total”.
Perfeccionismo.
“Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero
debería haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea
como ésta, y por tanto, soy un incompetente total”.
Los métodos que aparecen en el cuadro 1.5 serían los más representativos del modelo de Ellis. Sobre todo las técnicas para lograr el
insight racional intelectual permiten completar el esquema ABC,
como esquema: ABCDE. Ahora D tiene que ver con la Disputa de las
creencias irracionales, mientras que E se refiere al nuevo efecto: a la
nueva filosofía y a las nuevas conductas y emociones. Para Disputar
una creencia irracional podemos hacernos las siguientes preguntas
(Dryden, 1987):
1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer?
2. ¿Puedo apoyar de forma racional dicha creencia?
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
45
3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia?
4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia?
5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que
mi idea irracional me dice que debo lograr?
6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocurrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me
dice que debo lograr o que debe ocurrir?
Además, podemos añadir preguntas como las siguientes (Dryden
y Walker, 1996):
1.
2.
3.
4.
5.
¿Adónde me lleva esta creencia, me ayuda o me dificulta?
¿Es mi creencia lógica?
¿Es mi creencia una derivación de mis preferencias?
¿Es de verdad tan espantosa (tan mala como podría ser)?
¿Es cierto que no puedo soportarla?
Cuadro 1.5. Técnicas más empleadas en la terapia racional
emotivo conductual
1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectual
a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar.
b. Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.).
c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo
soportarlo”.
d. Disputar creencias condenatorias.
2. Métodos “gráficos” de disputa
Información biográfica, métodos en imaginación, contar historias con moraleja, métodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta, canciones racionales humorísticas, reducción al absurdo, etc.
3. Métodos para lograr el “insight” racional emocional
a. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado
del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos racionales, ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas.
b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de toma
de riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos.
c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva.
d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un lenguaje
vívido, claves auditivas, claves olfativas.
46
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Expondré más extensamente algunas de estas técnicas en los capítulos correspondientes.
La terapia cognitiva de Beck
Beck es el autor que podríamos considerar que más ha influido
en el desarrollo y asentamiento del modelo cognitivo. Si el modelo
de Ellis reproducía las características racionalistas que hemos
expuesto en el primer apartado de este bloque, lo mismo podemos
decir del modelo de Beck. El modelo de Beck se centra en el concepto de esquema, modo, y distorsión cognitiva principalmente y desarrolla una serie de técnicas de tratamiento que son coherentes con el
papel que se le da a esta serie de estructuras y procesos cognitivos.
Al desarrollarse a partir de los trabajos con pacientes depresivos
(Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y con pacientes con
problemas de ansiedad (Beck, Emery y Greenberg, 1985) han popularizado otros conceptos como el de tríada cognitiva de la depresión y
la ansiedad.
El esquema sería una estructura cognitiva relativamente estable
que nos dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Un esquema permite a una persona investigar, codificar y
evaluar el rango total de estimulos internos u externos y decidir un
curso subsecuente de acción. Los diferentes esquemas de la organización cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el
rango de los estímulos o patrones a los cuales se aplica (Kovacs y
Beck, 1978). Según James, Southam y Blackburn (2004) los esquemas se pueden activar de forma consciente (por ejemplo, cuando
recordamos algún suceso pasado) o de forma inconsciente (por
ejemplo, al hacer una tarea procedimental, como montar en bicicleta). Los esquemas representan el centro del trastorno cognitivo y por
tanto se los puede llamar, también, creencias centrales (De Rubeis,
Tang y Beck, 2001). Se han identificado diversos tipos de esquemas
en función de su contenido y del tipo de experiencias que ayudan a
codificar (en el cuadro 1.6 nos aparecen los principales tipos de
esquemas).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
47
Cuadro 1.6. Tipos principales de esquemas
(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Tipo
Definición
Cognitivo-conceptuales
Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan
la información. Ej.: las creencias intermedias y
centrales.
Afectivos
Percepción de los estados de sentimientos y sus
combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo.
Fisiológicos
Representan funciones y procesos somáticos. Ej.:
muy relevantes en el trastorno de pánico.
Conductuales
Códigos disposicionales de respuesta y programas
listos para la acción que permiten ejecutar
conductas. Ej.: la activación de la conducta de
evitación fóbica.
Motivacionales
Esquemas implicados en estrategias y conductas
primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados
en dirección de metas: logro, poder, o aquellos
más personales e idiosincrásicos, ej.: logros
personales.
Además, los esquemas se pueden agrupar en modos que serían los
subsistemas en los que están organizados las constelaciones de
esquemas. Clark, Beck y Alford (1999, p. 88) los definen como: “un
cluster específico de esquemas interrelacionados, de tipo cognitivo,
conceptual, afectivo, fisiológico, conductal y motivacional para manejar exigencias concretas que se hacen sobre el organismo”. En el cuadro
1.7 nos aparecen los principales tipos de modos. El modo ha sido un
concepto propuesto para explicar la complejidad de los trastornos
psicológicos, que no quedaba satisfactoriamente explicada mediante
el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la personalidad, para explicar los sesgos sistemáticos que sugerían una organización esquemática más amplia y para explicar el procesamiento
de la información de las experiencias emocionales normales y anormales (Beck, 1996).
48
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.7. Tipos de modos
(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)
Clasificación
Tipos y ejemplos
• Modos primarios:
autopreservación,
procreación, seguridad,
dominancia, sociabilidad.
Modo de amenaza: miedo y trastornos de
ansiedad.
Modo de pérdida: depresión.
Modo de víctima: trastorno de personalidad.
Modo de autoengrandecimiento: manía.
• Modos constructivos:
adquiridos o construidos a
través de las experiencias
vitales.
Para relacionarnos con los otros.
Logros y trabajo productivo.
Solventar de forma creativa las demandas
cambiantes del ambiente.
Ej.: creatividad, independencia, capacidad
para la intimidad y el romance.
• Modos menores: sobre
actividades prosaicas.
Escribir, conversar, conducir coches, hacer
un deporte, etc.
Además de identificar esquemas el paciente debe aprender a identificar distorsiones cognitivas. Éstas serían una forma particular de
procesar la información que distorsiona la realidad y que lleva a pensamientos automáticos distorsionados. Estos sesgos se realizan de
forma sistemática y tienen como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos. Serían cogniciones que persisten a pesar de la evidencia
en contra (Beck, 1963, 1976). Las distorsiones cognitivas que podríamos considerar principales, ya que fueron de las primeras identificadas por Beck, serían: la inferencia arbitraria (sacar una conclusión
sin evidencia que la sustente); la abstracción selectiva (fijarse en un
detalle, sin prestar atención al contexto); la personalización (guiarse
por un locus de control interno); el pensamiento absolutista, dicotómico (tendencia distorsionada a contemplar las cosas en términos
absolutistas, blanco-negro); la sobregeneralización (conclusión
extendida a áreas muy amplias relacionadas sobre todo con uno mismo); y la magnificación (aumentar la gravedad de lo negativo) y
minimización (disminuir la importancia de lo positivo).
El modelo de Beck distingue entre técnicas conductuales y cognitivas, por lo que es considerado en algunos contextos un modelo cognitivo-conductual (véase definiciones sobre los modelos de reestruc-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
49
turación y cognitivo-comportamentales más arriba). Sin embargo, las
técnicas principales son las cognitivas, mientras que las conductuales
se utilizan: a) como técnicas paliativas (para síntomas motivacionales
o afectivos); b) se utilizan para producir cambios conductuales; y
sobre todo, c) como técnicas cuyos resultados dotan de evidencia
empírica que facilita modificar las ideas negativas (por ejemplo, la
planificación de actividades o la técnica del dominio y la satisfacción;
véase capítulos sobre técnicas cognitivas y conductuales). Es decir, “el
terapeuta cognitivo siempre se focalizará en cambios en las creencias
que pueden resultar del uso de tales métodos” (DeRubeis, Tang y
Beck, 2001, p. 355). Entre las técnicas conductuales principales tenemos: la programación de actividades, las tareas graduadas y la técnica
del dominio y la satisfacción que fueron desarrolladas originalmente
para el tratamiento de la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).
A ellas podemos sumar técnicas típicamente conductuales como el
entrenamiento en asertividad y en solución de problemas, la exposición (por ejemplo, en el tratamiento cognitivo del pánico) y técnicas
como la relajación, la visualización, etc. (Leahy y Holland, 2000).
En cuanto a las técnicas cognitivas podríamos sintetizar la finalidad de las técnicas cognitivas en tres puntos principales (en Caro
Gabalda, 2007a, p. 161):
1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las
ideas negativas.
2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y
que introduzca la duda frente a la certeza.
3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto,
modificar, sus principales errores cognitivos.
En el cuadro 1.8 nos aparecen descritas algunas de las principales
técnicas cognitivas en el modelo de Beck. Tres de las más destacadas: la
búsqueda de respuestas alternativas, el análisis de la lógica incorrecta
o la comprobación de hipótesis comparten un núcleo común: la búsqueda de evidencia que contrarreste los pensamientos negativos distorsionados y nos facilite el cambio de esquemas y el desarrollo de pensamientos alternativos. Buena parte de este trabajo cognitivo se hace en el
marco de los diálogos socráticos, tal y como expondré en el capítulo 4.
50
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.8. Algunas de las principales técnicas cognitivas para
desafiar pensamientos automáticos distorsionados
Tipo
Descripción
Búsqueda de
respuestas
alternativas.
El paciente, mediante diálogos socráticos y cuestionamiento es
capaz de someter a análisis un pensamiento distorsionado,
alcanzando un punto de vista diferente.
Análisis de la lógica
incorrecta.
Someter un pensamiento distorsionado a contrastación, siguiendo
una serie de reflexiones, como: ¿está confundiendo su versión de
los hechos con los hechos?, ¿cuál es la evidencia a favor o en
contra?, ¿está perdiendo de vista el contexto?, etc.
Comprobación de
hipótesis.
Buscar la evidencia a favor y en contra, mediante un experimento,
de una idea negativa convertida en una hipótesis a revalidar. En
función del resultado se reevalúa la idea inicial.
Ofrecer psicoeducación directa.
Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los ascensores a
un paciente con esa fobia.
Definir los términos Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría “fracaso” o
(análisis semánticos). “éxito”?
Descenso vertical.
Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería un
problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? ¿Y que significaría (qué sucedería, por qué sería un problema)?”.
Mantener un registro
diario.
Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/acontecimientos que confirman o desconfirman un pensamiento.
Negación de los
problemas.
Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una situación no
es un problema, más que las razones por las que es un problema.
Reatribución.
¿Se pueden considerar otras causas de una situación? (i.e.,
provocación, carencia de conocimiento o preparación, dificultad
de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así, ¿puede el
paciente reatribuir parte de la responsabilidad de la situación/
acontecimiento a esas causas?
Actuar “como si”.
Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer
que el paciente actúe como si no creyera en sus pensamientos
negativos.
Comprobar
predicciones.
Hacer que el paciente haga una lista de predicciones específicas
para la próxima semana y haga un seguimiento de los resultados.
Luchar contra la
sobregeneralización.
Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido, significa
que es inevitable que suceda?”.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
51
De nuevo, podemos señalar la importancia de que el paciente
detecte los errores que se producen en su pensamiento y cambie o
modifique dichos errores y pensamientos sometiéndolos a contrastación, ya sea mediante el desarrollo de pequeños experimentos (por
ejemplo, en la comprobación de hipótesis) como mediante las consecuencias que se derivan del uso de técnicas conductuales. Se reproduce, así, la visión del ser humano como un científico que evalúa y
descarta aquellas ideas “equivocadas”, desarrollando una visión
alternativa.
Así como podemos considerar al modelo de Ellis más directivo y
prescriptivo, el modelo de Beck usa más el descubrimiento guiado y
el empirismo colaborador como elementos fundamentales (J. Beck,
1995). No obstante, ambos comparten la necesidad de que el terapeuta no pregunte sin base, sino que dirija el curso de la comunicación y
del debate terapéutico. Ya que son modelos teleológicos, la finalidad
está clara: el desarrollo de un pensamiento alternativo que suponga
la modificación de un pensamiento “equivocado” inicial. Esto se hace
en el contexto de un diálogo socrático que tiene unos determinados
requisitos expuestos en el capítulo 4.
Los modelos cognitivo comportamentales
En este apartado expondré, brevemente, dos de los principales
modelos cognitivo-comportamentales: la solución de problemas de
Nezu que ya he definido y el entrenamiento en inoculación de estrés
de Meichenbaum.
El entrenamiento en solución de problemas de A. Nezu
La solución de problemas consiste en un proceso de aprendizaje
que nos facilita generar alternativas y tomar decisiones. Dicho proceso tiene lugar bajo condiciones de transfer de entrenamiento ya que el
paciente tiene que aprender un proceso general que le facilite conseguir comprender los problemas que surgen en la vida y lograr una de
las dos cosas: o bien alterar la situación problemática o bien alterar
su reacción (y ambas a veces). Es decir, la solución de problemas se
52
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
define como un proceso metacognitivo mediante el cual las personas
comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por alterar: a) la
naturaleza problemática de la situación; b) sus reacciones hacia éstas;
o c) ambas cosas a la vez (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997).
Los orígenes del entrenamiento se encuentran en el trabajo fundamental de D’Zurilla y Goldfried de 1971, publicado en el Journal of
Abnormal Psychology, titulado “Problem solving and behavior modification” y que bebía de fuentes diversas como la psicología educativa, la industrial, la psicología conductual, la psicopatología y los trabajos de afrontamiento que fue presentado por estos autores en el
año 1968 en un simposium sobre el papel de los factores cognitivos
en la modificación de conducta, en un congreso de la Asociación Psicológica Americana (APA) (Nezu, 2004).
Se ha visto la utilidad del modelo en un amplio rango de problemas (solo o en combinación con otros modelos cognitivos), como la
depresión, los cuidadores de pacientes crónicos (por ejemplo, pacientes con cáncer, Alzheimer, demencias, etc.), la esquizofrenia, trastornos de personalidad, ideas suicidas, personas con retraso mental,
trastornos conductuales infantiles, abuso de sustancias, etc. O para
aumentar la calidad de vida de pacientes con cáncer, obesidad, dolor
de espalda, trastornos cardiovascualres, diabetes, artritis, etc. (revisados en Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997; Nezu, Nezu y McMurran, 2009; D’Zurilla y Nezu, 2010).
Los conceptos principales serían (en Nezu y Nezu, 1991):
a. Problema: situaciones específicas, que exigen respuestas adaptativas y para las que se carece de una respuesta de afrontamiento eficaz.
b. Obstáculos: serían situaciones ambiguas, inciertas, novedosas,
con exigencias contrapuestas que hacen evidente nuestra falta
de recursos.
c. Solución: sería aquella respuesta que modifica la naturaleza de
la situación, la reacción emocional o ambas. La solución eficaz
correspondería a aquella solución que nos permite alcanzar
objetivos, aumentando beneficios y disminuyendo los costes.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
53
En todo el proceso de solución de problemas es muy importante
conocer la orientación hacia el problema que tiene el paciente o la persona que está recibiendo el entrenamiento (por ejemplo, cuidadores
de pacientes con cáncer o terapeutas, Houts, Nezu, Nezu y Bucher,
1996; Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Específicamente se
refiere a la tendencia cognitivo-comportamental que incluye las reacciones generales de la persona cuando se enfrenta por primera vez
con un problema (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Es decir, la
serie de atribuciones, creencias, valoraciones, etc. que hacemos sobre
un problema. Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la
persona sometida al entrenamiento es que los problemas son algo
normal, que forman parte de la vida y, por tanto, lo que debemos
hacer es desarrollar una actitud mediante la cual definamos los problemas en términos de soluciones apropiadas y no de situaciones
imposibles o insalvables (Nezu, 1998).
La orientación hacia el problema es tan importante que forma parte como primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La
nueva actitud ante los problemas que el modelo quiere conseguir se
resumiría en los siguientes apartados (D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu,
Nezu y Perri, 1990):
1. La habilidad para reconocer un problema de forma precisa
cuando éste aparece.
2. Adoptar la perspectiva filosófica que considere a los problemas
como una parte normal e inevitable de nuestras vidas.
3. Identificar o atribuir la causa del problema de una manera
correcta. Es decir, saber “qué me pasa”.
4. La tendencia a valorar nuevos problemas como desafíos, en
lugar de como catástrofes, o como situaciones que debemos
evitar a toda costa.
5. Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas.
Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para
afrontar, de forma eficaz, situaciones problemáticas.
6. Reconocer, igualmente, que los problemas complejos pueden
requerir más tiempo y más esfuerzo para resolverlos.
54
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
7. Esta orientación positiva hacia los problemas implica, igualmente, nuestro deseo de resolverlos en el momento adecuado.
8. Finalmente, esta actitud se refiere a nuestra habilidad para ser
capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva
cuando estamos resolviendo situaciones problemáticas o evitarlas. El paciente debe aprender un procedimiento que le lleve
a “PARARSE” y “PENSAR”. Nezu y sus colaboradores plantean
un proceso de tratamiento, denominado proceso racional de
resolución de problemas que tiene las siguientes fases (sumadas
a la orientación hacia el problema):
a. Definir y formular el problema: supone hacer un listado de
hechos, separando hechos de supuestos; planteando metas
objetivas, reales, centradas en el problema y en la emoción
y anticipar los posibles obstáculos.
b. Búsqueda de alternativas: aquí mediante el proceso de la tormenta de ideas se busca la cantidad, frente a la calidad, para
disponer de un banco de posibles alternativas, evitando el
enjuiciamiento previo de las alternativas generadas.
c. Entrenamiento en la toma de decisiones: supone analizar los
costes y beneficios de cada alternativa, valorándolas y eligiendo aquella (o una combinación de ellas) que mejor puede servirnos.
d. Entrenamiento en solución y verificación: supone ejecutar la
opción elegida, evaluando cuidadosamente los resultados
de esta solución.
Estructuralmente, el entrenamiento en solución de problemas
incluiría tres grandes bloques: 1) Entrenamiento en la orientación
hacia el problema; 2) Entrenamiento en las cuatro habilidades racionales, específicas, de solución del problema ya mencionadas; y 3)
Practicar estas habilidades en una gran variedad de problemas vitales (Nezu, Nezu, McMurran, 2009).
En definitiva, como metas específicas del procedimiento (ampliado en el capítulo 5) tendríamos (Nezu, 2004):
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
55
1. Aumentar la orientación positiva del paciente hacia el problema.
2. Disminuir la orientación negativa del paciente hacia el problema.
3. Mejorar las propias habilidades racionales de solución de problemas.
4. Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacientes.
5. Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes.
El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum
El entrenamiento en inoculación de estrés fue desarrollado por
Meichenbaum y Cameron en 1972 y surgió como un intento de integrar la investigación sobre el papel de los factores cognitivos y afectivos en los procesos de afrontamiento. Sus antecedentes se encuentran, por ejemplo, en el modelo de Goldfried sobre el entrenamiento
en técnicas de afrontamiento y el de Suinn y Richardson que ampliaron el trabajo de Wolpe en relajación muscular y desensibilización
sistemática, e igualmente, en la perspectiva transaccional del estrés
de Lazarus y colaboradores (Meichenbaum, 1977). También señala
Meichebaum (2007) la importancia de la perspectiva de la narrativa
constructiva para juzgar la evolución de su modelo. Así se vería a los
seres humanos como entidades que cuentan historias y que construyen narraciones sobre ellos mismos, los otros, el mundo y el futuro.
No obstante, señala Meichebaum (2007, p. 500) que el entrenamiento
en inoculación de estrés es una forma flexible y múltiple, ajustada al
individuo, de terapia cognitivo-comportamental.
Básicamente, supone una técnica para el control de la ansiedad a
través de un entrenamiento en habilidades (Muñoz y Larroy, 1993).
El entrenamiento en inoculación de estrés no se compone de una
única técnica, sino de un compendio que va desde directrices didácticas, discusión socrática, reestructuración cognitiva, solución de
problemas y entrenamiento en relajación, ensayo conductual y en
imaginación, autoobservación, autoinstrucción y autorrefuerzo y
esfuerzos dedicados al cambio ambiental. La finalidad no es la de
resolver sólamente problemas específicos, sino la de ofrecer a los
individuos sometidos al entrenamiento un método de defensa pro-
56
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
activa o una serie de habilidades de afrontamiento para manejar
futuras situaciones de estrés (Meichenbaum, 1985).
Cuando Meichenbaum habla de inoculación se refiere a lograr
que el paciente desarrolle anticuerpos psicológicos o habilidades de
afrontamiento, y aumentar la resistencia a través de la exposición a
los estímulos que son lo suficientemente fuertes como para activar
las defensas, pero no tan fuertes como para que derriben estas defensas (Meichenbaum, op. cit.).
La inoculación de estrés se ha aplicado en problemas de fobias,
ansiedad, dolor, ira, violaciones, como prevención (por ejemplo, en
futuras operaciones quirúrgicas) (Meichenbaum y Jaremko,1987) o
por ejemplo, en epilepsia (Ruiz, 1997) o con estudiantes (Sheely y
Horan, 2004). El entrenamiento puede durar entre una hora y 40
sesiones, aunque suele durar una media de 12, y se aplica en formato
individual, a parejas y a grupos, por psiquiatras, psicólogos, enfermeras, o asistentes sociales (Meichenbaum y Cameron, 1987).
Recientemente, los más de 30 años de vida del entrenamiento han
sido revisados por Meichenbaum (2007) destacando éste el papel del
entrenamiento en el campo médico (p.ej., hipertensión, artritis reumatoide, cáncer, etc), psiquiátrico (trastorno de estrés postraumático, control de la ira, etc.), en ansiedad de ejecución (p.ej., atletas,
hablar en público, etc), grupos profesionales (p.ej., enfermeras, militares, profesores, etc.) y finalmente, para trabajar con individuos que
están experimentado un cambio en sus vidas.
El objetivo principal del entrenamiento es producir un cambio en
tres campos (Meichenbaum y Cameron, 1987):
1. Conductual: cambiar las conductas desadaptativas y aumentar
las positivas.
2. Actividad autorreguladora: trabajar a niveles de estructuras
superficiales, cambiando los enunciados, imágenes y sentimientos que interfieren con el funcionamiento adaptativo, reduciendo cogniciones desadaptativas y sentimientos perturbadores.
3. Estructuras cognitivas: éstas serían estructuras más profundas
que suponen cambios en supuestos y creencias, cambios en la
forma que tienen los sujetos de entender el mundo.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
57
El entrenamiento en inoculación de estrés consta de 3 fases principales (Meichenbaum, 1997), dentro de un marco flexible que tiene
en cuenta las diferencias individuales, buscando cambios no sólo en
el individuo sino en el ambiente, y con una estrecha colaboración
paciente-terapeuta (concibe al ser humano como un solucionador de
problemas, lo cual acerca este modelo al modelo de Nezu) y en donde
es muy importante tener en cuenta cómo y de dónde ha llegado el
paciente al tratamiento (Meichenbaum y Cameron,1987).
En la primera fase, de conceptualización (Fase Educativa o Conceptual) se educa a los pacientes (mediante el diálogo socrático)
sobre la naturaleza y el impacto del estrés (desde una perspectiva
valorativa y transaccional). En la línea de la solución de problemas,
los pacientes aprenden a ver la amenazas percibidas como problemas, resolviendo e identificando aquellos aspectos de las situaciones
(junto a sus reacciones) que se pueden cambiar y los que no. El resultado de este proceso es el desarrollo de un modelo ajustado al problema del paciente que conduzca a una intervención específica. Esta
conceptualización se hace de muy diversas maneras, como una entrevista funcional, procedimientos en imaginación, registros (diarios),
evaluación conductual (ya sea en vivo o en imaginación), etc. Todos
los datos se deben integrar y además el paciente debe ser capaz de
observarse, registrar y atribuir sus problemas y los determinantes de
ellos, generando hipótesis y soluciones posibles, etc. Las cuatro fases
serían: 1) Prepararse para el estresor; 2) Manejando el estresor; 3)
Ser abrumado por el estresor; y 4) Reforzarse a sí mismo.
La segunda fase, de ensayo o de adquisición de habilidades y práctica de las habilidades supone la enseñanza activa de estilos de afrontamiento adaptados a las diversas problemáticas de los pacientes.
Supone, pues, la enseñanza de técnicas de afrontamiento activas y
cognitivas. El enfrentamiento puede ser instrumental o directo (acciones que sirven para enfrentarse a las demandas ambientales o para
alterar situaciones y transacciones que producen estrés), o paliativo
(eliminar el malestar ante situaciones negativas). Entre los procedimientos utilizados se encuentran: la autorregulación emocional, consuelo de sí mismo y aceptación, relajación, autoinstrucciones, rees-
58
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tructuración cognitiva, solución de problemas, habilidades de comunicación, etc. La práctica de las habilidades puede ser en imaginación,
con juego de papeles o con autoinstrucciones.
En la tercera y última fase, de aplicación y seguimiento los pacientes pueden practicar una amplia variedad de estilos de afrontamiento,
pero con la particularidad de hacerlo siendo inmunizados poco a
poco. La meta es doble: lograr un cambio y lograr un cambio duradero
y generalizable. Todo ello se pone en marcha poco a poco. Y para ello
se emplean técnicas como la imaginación, los ensayos conductuales,
modelado, juego de roles, y exposición gradual en vivo, etc. Se busca
la prevención de recaídas y se programan sesiones de seguimiento.
Para el mantenimiento y generalización, el paciente debe aumentar su
sensación de autoeficacia e identificar y anticipar situaciones de alto
riesgo (practicando con situaciones posibles en imaginación).
Modelos intermedios en psicoterapias cognitivas
Me gustaría considerar a los modelos de Ryle (terapia cognitivo
analítica), de Wessler (terapia de valoración cognitiva), Young (terapia centrada en esquemas) y el nuestro en la terapia lingüística de
evaluación (TLE) modelos de corte intermedio por diversos motivos.
Por su cercanía con los modelos racionalistas, por ejemplo, con el
concepto de esquema en la terapia centrada en esquemas. O por su
alejamiento, por ejemplo, centrarse en el afecto frente a la cognición,
como en la terapia de valoración cognitiva. O por su cercanía con
modelos más rupturistas en psicoterapia cognitiva como la TLE y su
relación con el constructivismo. A éstos podemos sumar la terapia
cognitiva basada sobre la conciencia plena (o mindfulness). Considero que las técnicas de la conciencia plena están a medio camino porque parten de orígenes diversos, y se emplean, por igual por proponentes de modelos clásicos y de modelos construccionistas.
La terapia cognitivo analítica de A. Ryle
La terapia cognitivo analítica (TCA) es una terapia integradora,
estructurada y con un contenido estandarizado, breve, de 16 sesiones
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
59
(aunque pueden ser menos, como 8 ó 12, Mirapeix, 1994), de 1 hora
(más 3 meses de seguimiento) muy popular en el sistema británico de
salud, y que como modelo integrador tiene una deuda con modelos
como el psicoanálisis, la terapia cognitiva y el constructivismo. Pero
la TCA posee unos métodos y una teoría propia que cuestiona los
modelos anteriores (Mirapeix, 2003; Ryle, 2001). En la revisión que
hace Mirapeix (2003) se afirma el uso de la TCA en muestras diversas,
como pacientes asmáticos, conductas autoagresivas, pacientes límites, anorexia, etc., aunque no se han hecho estudios clínicos al azar.
De forma introductoria, Mirapeix (1994, pp. 9-10) presenta la TCA
a través de 10 características que reproduzco a continuación y que
permiten situarlo como un modelo intermedio. Me detendré en algunas de ellas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Es un enfoque terapéutico integrado.
Es una psicoterapia breve.
Es una psicoterapia focal.
Es una terapia cognitiva: utiliza la capacidad del paciente para
pensar sobre sí mismo, sus estrategias cognitivas de afrontamiento, sus esquemas básicos y técnicas como los autorregistros y las tareas para casa.
Es una terapia analítica: toma en cuenta fuerzas a nivel inconsciente, deseos y registros de memoria desconocidos para el
sujeto, así como la transferencia/contratransferencia.
Es una terapia de acción: se destacan los procesos mentales, la
acción y las consecuencias de la acción.
Es una terapia aplicable en múltiples contextos: como ambulatorios, Centros Públicos de Salud Mental, Hospitales de Día,
práctica privada, etc.
Es una terapia sujeta a investigación, evaluación y desarrollo.
Es una terapia que requiere supervisión.
No es una panacea, ya que no funciona en todos los casos. Al
respecto Ryle y Low (1993) comentan que los criterios de selección para la TCA son amplios, mientras los pacientes no presenten problemas relacionados con el abuso de sustancias o
psicosis activa.
60
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Una de las ideas principales sería la visión del ser humano como
un mal científico. Critica así, Ryle, la visión del ser humano como un
científico (típicamente cognitiva) que de forma racional da sentido al
mundo y a sus experiencias. Para Ryle (2001) la gente se aferra a
comprensiones que son incompatibles con lo que está segura saber y
se comporta de manera que le trae consecuencias que no quiere. Desde ese punto de vista identificó 3 patrones principales: trampas, dilemas y pegas (Ryle, 1979).
Según Ryle y Low (1993) las trampas serían los supuestos negativos
sobre el sí mismo o la realidad, que conducen a acciones que generan
consecuencias que confirman dichos supuestos. Son cosas de las que
no podemos salir, como las conductas de evitación en la ansiedad o la
depresión que nos lleva a más depresión. Los dilemas representan la
dicotomización falsa de opciones disponible para papeles y acciones.
Es decir, actuamos como lo hacemos aunque no nos guste, porque la
otra opción la consideramos mucho peor. Por ejemplo, “si intento ser
perfecto, me deprimo y me enfado. Si no intento ser perfecto, me siento culpable, enfadado y poco satisfecho”. Las pegas representan, la
estimación, verdadera o falsa, consciente o inconsciente, de las acciones apropiadas al ser prohibidas por el sí mismo o por los otros, lo que
conduce a la evitación, dejar de hacer, o al pago por el logro y la felicidad. Estas pegas se dan cuando alguien dice: “Quiero tener una vida
mejor, pero...”, “en nuestra familia nunca...”.
Su modelo propone la importancia de tener en cuenta los acontecimientos externos, los procesos mentales, la acción y la consideración unificada de la emoción-pensamiento-acción. Para Ryle (2001)
la conducta intencional se considera que está compuesta de secuencias reiterativas, de lo que él denomina procedimientos, en su modelo
de procedimiento secuenciado (Ryle, 1991). Estas descripciones identificaban:
1. Acontecimientos y contextos.
2. Cómo se construyen y evalúan éstos.
3. La planificación de la acción (a partir de un repertorio más o
menos adecuado).
4. Actuar (más o menos eficazmente).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
61
5. Estimar las consecuencias (de forma más o menos precisa).
6. Abandonar, confirmar o revisar el procedimiento.
Las trampas, los dilemas y las pegas serían resúmenes de cómo
permanecen sin revisarse dichas secuencias procedimentales. Por
tanto, para la TCA la unidad de estudio sería la secuenciación de un
procedimiento o el análisis del procedimiento en sí. Es decir, la forma en la que se despliega una serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a un fin y en el que están implicados procesos mentales, de acción y sucesos y consecuencias ambientales (Mirapeix, 2003). El modelo del procesamiento secuenciado da una explicación de las secuencias recurrentes regulares de los procesos mentales, acciones y acontecimientos ambientales que están implicados
en el mantenimiento de la conducta intencional (Ryle y Low, 1993).
Mirapeix (2003, pp. 60-61) describe la secuencia básica de un procedimiento en 7 pasos que se reproducen a continuación.
1. Formación de un objetivo en relación con el entorno o con un
suceso del entorno.
2. Evaluación del significado personal del objetivo dentro de este
contexto. Esto implica por tanto, un “procesamiento afectivo”
inconsciente que indica los significados personales implicados, como procesos cognitivos que tienen relación con la
memoria y con la evaluación de la congruencia del objetivo
con otros objetivos y valores.
3. Predicción de la propia capacidad para conseguir el objetivo y
de las consecuencias probables de su logro.
4. Se estudian los medios posibles (sub-procedimientos).
5. Actuación.
6. Se valora la efectividad de la acción y se someten a consideración las consecuencias.
7. Se mantiene el objetivo, o bien éste es modificado o abandonado y los medios confirmados o revisados.
A niveles terapéuticos, las fases de la terapia serían 3 que se solapan entre sí (Ryle y Low, 1993; Ryle y Fawkes, 2007):
62
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Evaluación que lleva a la reformulación.
2. Terapia activa.
3. Terminación.
Las técnicas que emplean son coherentes con su formulación y de
ellas se pueden distinguir algunas como las siguientes (en Mirapeix,
2003):
1. Psicopedagogía del modelo (ofrecer una Guía de la TCA y explicación de éste).
2. No meterse en el rol recíproco, es decir, detectar los patrones
relacionales para no caer en ellos.
3. Construcción del primer borrador de reformulación: paciente
y terapeuta construyen la reformulación del caso.
4. La reformulación sería una técnica central. Mirapeix la define
(op. cit., p. 66) como: “la creación conjunta entre paciente y terapeuta de una descripción sucinta y accesible de la dinámica subyacente de los síntomas y problemas que trajeron al paciente a la
consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulación.
Lo específico pues de la reformulación en psicoterapia cognitivo
analítica es la vinculación que, sustentada en una metateoría
específica, se realiza entre los síntomas y aquellas experiencias
afectivas que han sido estructurantes de su personalidad. Dicha
vinculación se articula a través de los procedimientos cognitivos
(trampas, dilemas y pegas) que utiliza el paciente para manejar su
vida, éste, con su aceptación o no de lo propuesto por el terapeuta
contribuye a la co-construcción de dicha reformulación”.
5. Finalmente, también se emplean otras técnicas como: juego de
roles; prescripción de roles alternativos, o la carta de despedida (repaso que hace el paciente de lo conseguido y de lo que le
queda por conseguir).
La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler
Wessler comenzó a desarrollar su terapia a finales de los 80,
principios de los 90. Se define como una terapia que surge de la
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
63
terapia cognitiva (por ejemplo, de los modelos de Beck y Ellis) pero
que le da más importancia al papel del afecto (Wessler, 1993) para lo
cual Wessler desarrolla una terapia de tipo integrador que aúna
aspectos de la psicología social interpersonal, el consejo afectivoexperiencial, la terapia de relaciones objetales y el concepto de
esquema y algoritmo de la psicología cognitiva. Se puede considerar
que está a medio camino entre los modelos cognitivos de reestructuración y los constructivistas, porque asume principios racionalistas, pero se centra en el papel del afecto y favorece un estilo poco
directivo, no basado en el empirismo colaborador, ni en la estructuración de las sesiones.
Fundamentalmente, lo que plantea Wessler es que debemos usar
la terapia cognitiva estándar en primera instancia (Wessler, 1993),
pero que si tras el tratamiento el paciente no responde a la terapia
cognitiva, no mantiene las ganancias del tratamiento o permanece en
terapia después de la mejoría, debemos “sospechar” la presencia de
un trastorno de personalidad, y asumir la necesidad de desarrollar la
terapia conforme a otros conceptos que explican, precisamente, a
este tipo de pacientes y que él desarrolla dentro de su modelo.
Para Wessler el fallo del tratamiento se refiere a nuestros intentos
por lograr saber nuestro mundo social y nuestro lugar en él. ¿Qué
controla estos intentos? Aquí la respuesta que da Wessler gira alrededor de una serie de procesos no conscientes o reglas personales de
vida, de la motivación impulsada por la necesidad de experimentar
sentimientos familiares que confirman nuestro sí mismo (teoría de la
autoconfirmación) y por el papel de la vergüenza para mantener
nuestros patrones cognitivos, afectivos e interpersonales. Lo que nos
dice el modelo de Wessler, entonces, es que tendemos a experimentar
una y otra vez aquellos viejos afectos que nos han acompañado a lo
largo de nuestra vida, y que a pesar de ser aparentemente negativos,
no lo son, puesto que nos dan una sensación de seguridad. Somos
adictos a nuestros afectos (Wessler y Hankin-Wessler, 1991). Por tanto, los conceptos principales del modelo de Wessler (en Wessler, 1993,
1997, Hankin-Wessler, 1997) serían:
64
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. Afecto personotípico: es el concepto central y representaría
nuestros sentimientos emocionales que reexperimentamos
una y otra vez. Al haberlos aprendido en la infancia (las familias son subculturas) nos parecen, por tanto, como naturales y
propios de nosotros. Su finalidad es, pues, darnos una sensación de seguridad, afirmar nuestra identidad y poder predecir
nuestra conducta. Nos devuelven a la vieja sensación segura de
lo familiar. Por ejemplo, aunque lloramos en las películas dramáticas o pasamos miedo en las de terror volvemos a verlas
una y otra vez. Igualmente, no dejamos de practicar deportes
de riesgo. Al girar alrededor de las emociones Wessler aísla
como principales afectos fundamentalmente los siguientes: la
vergüenza (el principal según el modelo), la ira, la culpabilidad, el miedo y la autocompasión.
2. Reglas personales de vida: serían versiones personales de relaciones correlacionales y de causa-efecto, y de principios y valores sociales. Nos dicen cómo es la naturaleza de las cosas y
cómo debemos comportarnos. Forman mapas cognitivos que
explican la consistencia de la conducta y el afecto a lo largo del
tiempo y del lugar y se infieren a partir de lo que una persona
dice, sus opiniones y sus patrones de acción. Pueden ser conscientes e inconscientes y además de dos tipos: descriptivas y
prescriptivas. Las reglas descriptivas nos dicen lo que pasa y
son reglas naturales o inferenciales que demuestran nuestra
comprensión sobre cómo se ordenan las cosas en el mundo
natural y social. Pueden ser tácitas o explícitas, pero en cualquier caso nos permiten predecir eventos en nuestra vida,
hacer que sucedan los acontecimientos y realizar acciones
adaptativas. Por ejemplo, “cuando algo no me sale bien, pienso
que no valgo para nada”.
Las reglas prescriptivas serían reglas morales aprendidas
desde la infancia y de forma continua a lo largo de toda nuestra vida que especifican cómo debemos actuar y cómo deben
hacerlo los demás. Serían, pues, versiones personales de principios morales y valores sociales y nos dan la base para eva-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
65
luarnos a nosotros mismos y a los demás, estando, por tanto,
implicadas en factores afectivos, como la vergüenza. Por ejemplo, si pienso que “no valgo para nada, mejor lo dejo y no lo
sigo intentado al haber fracasado”.
3. Punto fijo emocional: está relacionado con los dos conceptos
anteriores y con los dos siguientes. En primer lugar, el punto
fijo sería un tipo de regla personal no consciente que configura
cómo se debe sentir una persona. En segundo lugar sirve para
mantener el balance afectivo y cognitivo y funcionaría como
un punto homeostático, como una especie de “chivato” o de
“termostato afectivo”. Por ejemplo, si necesitamos experimentar la vergüenza, y no lo estamos logrando, buscaremos este
afecto personotípico de diversas maneras. Ahí entran a jugar
un papel importante las conductas o maniobras buscadoras de
seguridad y las cogniciones justificadoras.
4. Conductas de búsqueda de seguridad: Serían conductas interpersonales que “arrastran” respuestas previsibles en otras personas y estas respuestas estimulan en el actor sentimientos previsibles. Son acciones que influyen en el ambiente social de una
persona de forma que sus respuestas promueven los afectos
personotípicos y así nos devuelven una sensación de seguridad, a la que somos adictos. Es decir, se vuelve al punto fijo
emocional, o a sentirnos como nuestras reglas nos dicen que
debemos sentirnos. Por tanto, así entendemos que lo que una
persona hace no es algo defensivo, sino una búsqueda de seguridad. Ejemplo de ello sería “no defenderse”, “no saber establecer límites”, etc.
5. Cogniciones justificadoras. En la terapia de valoración cognitiva, cognición y afecto se trabajan de forma bidireccional. Es
decir, se cambian cogniciones cuando es necesario, y se cambian sentimientos cuando se cree que éstos están generando
pensamientos. Se definen como pensamientos que sirven a los
afectos personotípicos y que proporcionan racionalidad a los
sentimientos. Por ejemplo, “no sirvo para nada”, “nunca seré
feliz”, etc.
66
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El cambio terapéutico en el modelo de Wessler es radicalmente
diferente al propuesto en los modelos clásicos de terapia cognitiva.
En primer lugar, se busca el afecto personotípico viendo el afecto
negativo a qué punto fijo emocional sirve. Después se detecta y trabaja con las cogniciones justificadores y después con las conductas buscadoras de seguridad. La meta es triple:
a. Lograr la autocomprensión.
b. Lograr el autocuidado emocional.
c. Lograr, finalmente, el autorrespeto.
Además se utiliza un lenguaje coloquial, lo menos técnico posible,
y se fomenta mucho la alianza terapéutica (incluso con la automanifestación del terapeuta, véase Hankin-Wessler, 1997), ya que es un tipo
de terapia que necesita de un contexto relacional adecuado. Para llevar a la práctica este estilo, no hay estructura, ni tarea, ni se asumen
los mismos principios de debate que en los modelos clásicos. Por ejemplo, respecto a las reglas personales de vida, no tiene sentido plantearle al paciente que son irracionales o que no están basadas sobre los
hechos. Por el contrario debe trazarse su origen y hacer que el paciente logre un insight sobre su libro de reglas lo que invita a modificarlas.
En cuanto a las cogniciones justificadoras no se pueden modificar
de la forma clásica en terapia cognitiva (ésta se utilizaría cuando la
distorsión se aprende directamente), si una persona sabe que no son
verdad. Hay que explicarle al paciente que están creadas por su mente no consciente que le dicta cómo debe sentirse.
Para trabajar con el afecto se estimula y se apoya que el paciente
haga lo contrario de lo que hace habitualmente, que actúe de forma
moral, que se conforte, que disminuya sus sentimientos y que ponga
en marcha autoinstrucciones de afrontamiento. Para trabajar con las
conductas se alienta al paciente a que haga aquello que cree que está
bien, expresando su código moral, para lograr el autorrespeto.
La terapia centrada en esquemas de J. Young
Young desarrolló su terapia a principios de los años 90, con la
intención de superar las insuficiencias que en su opinión tenía el
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
67
modelo clásico de Beck para el tratamiento de los pacientes con trastorno de personalidad (Young, 1990), aunque la suele presentar como
un modelo integrador que representa una expansión y revisión del
modelo de Beck para la depresión (Young y Mattila, 2002). Se diferencia de la terapia cognitiva clásica por su mayor énfasis en los orígenes evolutivos de los problemas psicológicos, en los patrones vitales del funcionamiento psicosocial y en los temas centrales permanentes relacionados con las cogniciones y conductas desadaptativas
(Martin y Young, 2010).
Los supuestos principales desarrollados por Young para justificar
la necesidad de desarrollar una nueva terapia cognitiva en este campo son los siguientes (Young, 1990; Gluhoski y Young 1997):
1. No todos los pacientes tienen acceso a los sentimientos, pensamientos e imágenes.
2. A veces no existen problemas identificables.
3. A veces el paciente no está motivado para la tarea y tiene problemas para aprender estrategias de autocontrol.
4. A veces no es fácil desarrollar una relación de colaboración.
5. Existen dificultades en la relación terapéutica.
6. No todos los patrones conductuales y cognitivos se pueden
cambiar con el análisis empírico, el discurso lógico, la experimentación, etc.
Por ello, Young se preocupó de señalar las diferencias entre su
modelo y el de Beck (Young, 1990). Para Young hay menos descubrimiento guiado y más confrontación. Al ser pacientes con trastornos
de personalidad (por ejemplo, borderline) presentan más resistencia
al cambio, por lo que la terapia es más larga y las sesiones tienen más
carga afectiva. El modelo de Young intenta que el paciente identifique y supere la evitación cognitiva y conductual. Finalmente, es un
modelo “histórico”, en el sentido de que es importante rastrear y
hacer evidentes los orígenes tempranos de los esquemas, para lo cual
es relevante emplear técnicas emocionales.
No obstante el modelo retiene algunos de los elementos básicos
del modelo de Beck, como la colaboración paciente-terapeuta, la
68
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
implicación activa del terapeuta, el cambio conductual, el examen de
creencias centrales, empirismo y el uso eficiente del tiempo (Young y
Mattila, 2002).
El concepto principal es el de esquema disfuncional temprano
(EDT) que Young (1990, p. 9) define como:
“Temas muy estables y duraderos que se desarrollan y se elaboran
a lo largo de toda la vida de los individuos”.
Los EDT (Young, Weinberger y Beck, 2001) se caracterizan por
ser verdades a priori, creencias incondicionales y disfuncionales consecuencia de experiencias disfuncionales con los padres, los hermanos, etc. y consecuencia de la interacción entre el temperamento y
experiencias evolutivas disfuncionales. Los EDT giran alrededor de
nosotros mismos en relación al ambiente (de hecho, cambios ambientales suelen producirlos) y como son creencias que se autoperpetúan
por distintas operaciones son más difíciles de cambiar. Se activan
por acontecimientos relevantes para un esquema en concreto y están
asociados a niveles elevados de afecto.
Young desglosa estos EDT en 18 tipos, agrupados en 5 dimensiones que aparecen en el cuadro 1.9. Estos esquemas pueden aparecer
en cualquier trastorno de personalidad, aunque lógicamente, algunos de ellos parecen más propios de cada uno de los trastornos. Por
ejemplo, el EDT de dependencia en el trastorno dependiente de la
personalidad.
Además estos esquemas se autoperpetúan por una serie de operaciones, de mantenimiento (por ejemplo, distorsiones cognitivas o
patrones conductuales), de evitación (cognitiva, afectiva y conductual) y de compensación (realizar estilos cognitivos y conductuales
opuestos al esquema temprano). El origen de los EDT está en la
infancia, aunque los “revalidemos” a lo largo de nuestra vida. En este
sentido, en el modelo (Young, Klosko y Weishaar, 2003) se distingue
una serie de modos (al igual que en el modelo de Beck). Tres que acogen modos que son problemáticos y un cuarto, el del adulto sano que
ejemplifica la meta del modelo de Young, es decir, lograr que el
paciente modere, apoye o cure a los otros modos.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
69
Cuadro 1.9. Dimensiones y principales esquemas
desadaptativos tempranos
(en Gluhoski y Young, 1997; Young, Klosko y Weishaar, 2003).8
Dimensión: desconexión y rechazo
1. Abandono/inestabilidad se refiere a la creencia que los demás no pueden darnos un apoyo fiable y estable.
2. Desconfianza/abuso. El individuo espera que los demás lo hieran o se aprovechen de él.
3. Pérdida emocional refleja la creencia que no lograremos nuestras necesidades de apoyo emocional,
sobre todo, en relación a la alimentación, la empatía, y la protección.
4. Imperfección/vergüenza, recoge la visión de sí mismo como antipático e indeseable socialmente.
5. Aislamiento social/alienación, describe la creencia que uno no es parte del grupo o la comunidad, que
uno está solo y es diferente de los demás.
Dimensión: perjuicio en autonomía y desempeño
6. Dependencia/incompetencia supone la creencia que el individuo es incompetente y está desamparado, y por tanto, necesita la asistencia de los demás para funcionar.
7. Vulnerabilidad al daño o la enfermedad hace que los pacientes esperen tener experiencias negativas
que no controlarán, tales como crisis médicas, emocionales o naturales.
8. Sí mismo inmaduro/complicación se encuentra en individuos que se relacionan demasiado con personas significativas, al coste de su propio desarrollo, es decir, en aquellas personas que no consiguen desarrollar una identidad individual segura, al margen de los demás.
9. Fracaso refleja la visión que el individuo ha fracasado en el pasado y continuará haciéndolo, debido
a una ausencia inherente de inteligencia, talento, u otras habilidades.
Dimensión: Límites inadecuados
10. Derecho/grandiosidad refleja la creencia que el individuo es superior a los demás, pudiendo llegar
a ser extremadamente competitivo o dominante.
11. Autocontrol insuficiente/autodisciplina se encuentra en individuos que no demuestran un autocontrol adecuado. Pueden ser impulsivos, tener dificultad con la autodisciplina, y tener problemas
para controlar sus emociones.
Dimensión: Tendencia hacia el otro
12. Subyugación, supone abandonar el control a causa de sentimientos externos de coacción. Estos
individuos esperan que los demás sean agresivos, revanchistas, o los abandonen si expresan sus
necesidades o sentimientos, por lo que las suprimen.
13. Autosacrificio aparece en individuos que descuidan sus propias necesidades de manera que puedan
ahorrar el dolor a los demás.
14. Búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento aparece en individuos que quieren ganar la
aceptación de los demás, a costa del desarrollo de su propia identidad.
Dimensión: Sobrevigilancia e inhibición
15. Negatividad/pesimismo 8 refleja la atención sobre los aspectos negativos de la vida, así como la expectativa de
que nada irá bien. Estos individuos se caracterizan por un pesimismo omnipresente, tristeza, y preocupación.
16. Control excesivo/inhibición emocional se encuentra en individuos que evitan la espontaneidad para
mantener la sensación de que prevén y controlan sus vidas, o para evitar la vergüenza.
17. Reglas implacables/hipercritica recoge la creencia que uno debería cumplir con reglas rigurosas de
actuación, autoimpuestas, normalmente para evitar la crítica.
18. Condena, recoge la visión que los individuos deberían ser fuertemente castigados por sus errores.
Estos individuos no toleran sus propios errores ni los de los demás.
8. En trabajos anteriores (por ejemplo, Gluhoski y Young, 1997 se denominó “negatividad/vulnerabilidad al error”, con posterioridad (Young y cols., 2003) se denomina “negatividad/pesimismo”.
70
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Los modos serían aquellos esquemas o respuestas de afrontamiento –adaptativos y desadaptativos– que están activos en un momento
dado para un individuo (Klosko y Young, 2004). Estos modos nos aparecen en el cuadro 1.10.
Cuadro 1.10. Los 10 modos principales
(en Young y cols., 2003)
Modos del niño
1. El niño vulnerable es el niño abandonado, abusado, deprivado o rechazado.
2. El niño enfadado es el niño que no logra sus necesidades emocionales y
reacciona con rabia.
3. El niño impulsivo/no disciplinado expresa emociones y actúa según sus deseos,
sin pensar en las consecuencias.
4. El niño feliz es aquel que logra sus necesidades emocionales básicas.
Modos disfuncionales de afrontamiento
5. El que se rinde es el niño pasivo, desamparado que deja que los demás lo
controlen.
6. El protector separado es propio del que evita el dolor psicológico del esquema
mediante el abuso de substancias, evitando a la gente, o utilizando a los demás
para escapar.
7. El sobrecompensador lucha o devuelve los golpes tratando mal a los demás o
comportándose de formas extremas para invalidar el esquema.
Modos paternos disfuncionales
8. El padre castigador: el paciente internaliza al padre, por lo que castiga uno de
sus modos infantiles por ser “malo”.
9. El padre exigente empuja y presiona al niño para que alcance estándares muy
elevados.
10. El adulto sano
Es el modo que se intenta conseguir con la terapia, enseñando al paciente a
moderar, apoyar o curar a los otros modos.
Young desarrolló el concepto de modo para dar razón de los cambiantes estados afectivos de los pacientes con trastorno límite de la
personalidad. Por ejemplo, en el paciente con un trastorno límite de
la personalidad tendríamos 5 modos característicos entre los que
oscilaría: 1) El Niño Abandonado; 2) El Niño Enfadado e Impulsivo;
3) El Padre Punitivo; 4) El Protector Separado; y 5) El Adulto Sano.
Siguiendo con el concepto de modo, la meta general del tratamiento
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
71
para pacientes límites sería ayudar al paciente a incorporar el modo
del Adulto Sano, modelado por el terapeuta, lo que supone: 1) Empatizar y proteger al Niño Abandonado; 2) Ayudar al Niño Abandonado
a dar y recibir amor; 3) Luchar y expulsar al Padre Punitivo; 4) Establecer límites a la conducta del Niño Enfadado e Impulsivo y ayudar
al paciente a que exprese emociones y necesidades apropiadamente;
y 5) Asegurar y reemplazar gradualmente el Protector Separado por
el Adulto Sano (Klosko y Young, 2004).
A diferencia del modelo de Wessler éste es un modelo estructurado
que tiene las siguientes fases, que específicamente se concretan en dos:
evaluación y educación y cambio. Aunque en primer lugar se busca:
1. Disminuir los síntomas mediante técnicas conductuales. E,
2. Identificación de pensamientos disfuncionales.
3. Fase de evaluación y educación donde se produce la conceptualización de esquemas y en donde se tienen en cuenta aspectos
como las posibles relaciones entre grupos de esquemas, los disparadores, sus orígenes evolutivos y recuerdos infantiles asociados, distorsiones cognitivas, etc. El paciente tiene que conocer cuáles son los principales EDT y cómo le afectan sobre
todo por los riesgos de descompensación y su gravedad. Este
énfasis en los aspectos históricos y de desarrollo aleja el modelo de Young del de Beck, aunque ambos estén basados sobre el
concepto de esquema.
4. Se pasa a la fase de cambio o al proceso terapéutico propiamente dicho en donde se ha desarrollado un modelo ecléctico de
tratamiento (lo que aleja, de nuevo, el modelo de Young del de
Beck) en donde se utilizan técnicas cognitivas de reestructuración de pensamiento (revisión de la evidencia que apoya los
esquemas; examinar de forma crítica la evidencia y revisión de
la evidencia que contradice el esquema; revisión de vida; diálogo de esquemas; tarjetas de esquema). Además se utilizan técnicas experienciales para validar las experiencias propias (imaginación, diálogos en imaginación, catársis emocional), interpersonales (usar la relación terapéutica como una relación
paterna limitada y emplear el comportamiento del terapeuta
72
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
para cambiar conductas y cogniciones) y finalmente, se utilizan técnicas conductuales para modificar patrones autodestructivos, para ello se cambian conductas que provocan esquemas y se favorecen cambios ambientales directos.
La mayoría de estas técnicas se expondrán en los capítulos siguientes.
La terapia lingüística de evaluación de I. Caro
La terapia lingüística de evaluación (TLE) es un tipo de terapia
cognitiva que ha demostrado su eficacia para el tratamiento de problemas emocionales: “ansiedad” y “depresión” (Caro Gabalda, 1992,
1997b). Podemos situar a la TLE a medio camino entre los modelos
clásicos de los que retoma su énfasis en la estructuración y en su estilo intelectual de intervención y los modelos constructivistas (Caro
Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010). Respecto a éstos la TLE estaría más cercana al constructivismo crítico, aunque manteniendo su
propia formulación sobre los problemas emocionales y su forma de
abordarlos. En la distinción que presenta Mahoney (1991, p. 111) el
constructivismo crítico (frente al radical, para el que no existe la realidad al margen de nuestra experiencia personal) no negaría la existencia e influencia de un mundo real del que no podemos escapar y
que somos incapaces de conocer. Los constructivistas críticos admiten que el universo está compuesto de entidades que llamamos “objetos”, pero niegan que los podamos conocer “directamente”.
La TLE, parte de la teoría semántico general desarrollada por A.
Korzybski (1921, 1933) y se focaliza en el papel del lenguaje para
explicar los procesos de conocimiento y de aporte de significado, por
lo que con ello se aleja de los modelos clásicos y se acerca a los modelos construccionistas de corte narrativo, como veremos más adelante. En relación al papel del lenguaje, desde la perspectiva semántico
general se asume lo siguiente:
1. No existe una palabra para cada objeto.
2. La misma palabra se refiere a muchas cosas diferentes.
3. Podemos emplear muchas palabras para describir un aspecto
único de una cosa.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
73
4. La capacidad de predecir depende de un “lenguaje de hechos”
frente a un lenguaje inferencial.
5. La utilidad de las palabras radica en su conexión con ‘hechos’.
6. Características de los lenguajes. Éste es un elemento fundamental ya que la teoría semántico general asume las diferencias y relaciones entre el mundo del lenguaje y el mundo de los
‘hechos’ representados, mediante un medio, el lenguaje, que
tiene una estructura diferente, es decir es elementalista, mientras que la estructura del mundo de los ‘hechos’ es no elementalista. Por ello, los lenguajes deben ajustar su estructura a la
del mundo que representan (Caro Gabalda, 1994).
En la teoría semántico general estas relaciones entre el mundo de
los ‘hechos’ y del lenguaje se concretan en tres premisas (denominadas por Korzybski, no aristotélicas) que son el centro de su teoría y
por derivación de la TLE. Las premisas, utilizando las metáforas del
mapa y del territorio mantienen que (Korzybski, 1933):
1. El mapa no es el territorio o la palabra no es el ‘hecho’ o el
‘objeto’. No podemos identificar lenguaje con ‘hechos’.
2. Un mapa no cubre todas las características de un territorio, o
el conocimiento humano es una abstracción y, por tanto,
incompleto e inferencial.
3. El mapa es autorreflexivo o siempre podemos hacer un mapa
que incluya a otro mapa, a otro mapa, etc.
Además de las tres premisas, los conceptos principales de la TLE
son los siguientes:
1. Evaluación: Korzybski (1933) definió su sistema como la ciencia de la evaluación, de los valores. La evaluación significa que
pensamiento y emoción son dos caras de la misma moneda ya
que el organismo funciona como un todo (Korzybski, 1921).
Pero a efectos prácticos podemos diferenciarlas en dos tipos:
evaluaciones no verbales (el mundo de los ‘hechos’, o nuestro
primer nivel de abstracción) y evaluaciones verbales (el mundo
de las palabras, o abstracciones sucesivas).
74
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. El proceso de abstracción. El proceso de abstracción se relaciona con la segunda premisa no aristotélica que acabo de exponer. Representa un proceso circular del conocimiento humano,
en donde pasamos de las evaluaciones de orden menos elevado, o ‘hechos’, a las de orden más elevado o conclusiones. Este
proceso de abstracción se concreta en terapia mediante la técnica de los órdenes de abstracción.
3. La extensionalización. Para Korzybski (1951) el concepto de
extensionalización señalaba el origen semantogénico de nuestros “problemas” y su posible solución semántica. Es un concepto que proviene de las matemáticas y se refiere a la definición por extensión, es decir, a la enumeración (y no inclusión
en una categoría, que sería lo intensional) de miembros, de elementos, etc. La extensionalización supone cambiar la estructura del lenguaje para ajustarla a la del mundo de los ‘hechos’, y
por tanto, es la meta de la terapia. Es el origen de la técnica de
los dispositivos extensionales.
Mediante la investigación de procesos se han identificado
dos tipos de orientaciones (Caro Gabalda, 1999). La orientación intensional correlaciona con problemas de tipo emocional, mientras que la orientación extensional supone su resolución. La primera tiene que ver con un uso absolutista del lenguaje, a través de identificaciones (identificar mapa con territorio), anticipaciones (seguir el orden equivocado de evaluación)
e intensionalizaciones (lenguaje absolutista) propiamente
dichas. A ellas podemos sumar el rechazo de ‘hechos’ (la no
aceptación de nuestras experiencias). Mientras que la segunda
se refiere a un uso condicional, con matices, del lenguaje a la
hora de representar los ‘hechos’, mediante extensionalizaciones
(lenguaje condicional ajustado en estructura a ‘hechos’), no
identificaciones (el mapa no es el territorio) y no anticipaciones
(orden adecuado de evaluación, primero ‘hechos’, después
palabras). Igualmente, podemos sumar la aceptación de ‘hechos’
(ser capaces de asimilar nuestras experiencias).
4. El retraso en la acción. Tiene que ver con dos aspectos principales: la no anticipación y el control sobre el uso del lenguaje. Así,
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
75
asumimos que buena parte de los problemas emocionales tienen que ver con la incapacidad del paciente para frenar sus
reacciones, actuando al primer impulso, dejándose llevar por
sus palabras.
La meta de la terapia, como ya se ha comentado, gira alrededor del
concepto de extensionalización. De forma más concreta tiene que ver
con trabajar con el paciente para que éste logre:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Focalizarse en el “aquí y ahora”.
No anticipar.
Asumir que vivimos en un mundo en proceso, cambiante.
Reconocer que vivimos en un mundo lingüístico.
Asumir la incertidumbre.
Diferenciar entre nuestras experiencias y “narrar” o construir
esas experiencias, es decir, no identificar palabras con ‘hechos’.
Las técnicas principales de la TLE son cuatro que resumo a continuación. Las cuatro tienen una relación directa con conseguir que
los pacientes ajusten la estructura del lenguaje a la estructura del
mundo de los ‘hechos’, desarrollando una orientación extensional.
1. El trabajo con las evaluaciones: supone enseñar a los pacientes
cuáles son las principales evaluaciones (por ejemplo, identificación o anticipación) que aparecen en su discurso y que
ejemplifican el tipo de orientación hacia el lenguaje que tienen.
Mediante este trabajo los pacientes logran conectar sus evaluaciones con la construcción de sus experiencias a través del
lenguaje, reconociendo el proceso verbal y no verbal de evaluación.
2. El debate semántico general: no tiene una estructura prefijada y
supone un debate de tipo “filosófico” en donde se ponen en
práctica las implicaciones clínicas de los principales elementos
de la semántica general, sobre todo las tres premisas no aristotélicas y de éstas, sobre todo la primera premisa que nos advierte de los peligros de la identificación mapa-territorio. Con los
76
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
debates se trabaja para lograr que los pacientes acepten
‘hechos’ y que diferencien’ hechos’ de teorías.
3. Los órdenes de abstracción: suponen un proceso de razonamiento inductivo que va desde el nivel de los ‘hechos’, pasando por el etiquetado, la descripción, la formulación de inferencias, y el logro de una conclusión extensional. Los órdenes
nos facilitan no saltar a conclusiones, distinguir entre evaluaciones verbales y no verbales, detectar el tipo de evaluaciones
principales de un paciente y recordar las tres premisas no
aristotélicas. Con ellos se trabaja fundamentalmente, el “salto
a conclusiones” mediante las anticipaciones, el reetiquetado
de situaciones, enseñando a un paciente a “actuar” en lugar
de “pensar”.
4. Los dispositivos extensionales: representan la aplicación más
práctica de cómo ajustar la estructura del lenguaje a la estructura del mundo de los ‘hechos’, desarrollando un lenguaje más
condicional, pleno de matices. Suponen someter un pensamiento concreto del paciente a cada uno de los dispositivos,
que son: índices, definir la acción, etc, fechas, cuantificar, plurales, condicional, y conciencia de proyección. Se utilizan fundamentalmente para trabajar el autoconcepto negativo y las etiquetas sobre uno mismo y los demás.
Expondré todas estas técnicas en el capítulo dedicado a las técnicas lingüísticas.
Técnicas de la conciencia plena (mindfulness)
En los últimos años ha crecido el interés por técnicas que, derivadas de técnicas orientales de meditación dentro de la tradición budista, se han añadido a la amplia serie de técnicas cognitivas de cualquier rango al igual que a modelos conductuales (Hayes, 2004; Hayes,
Follete y Linehan, 2004; Mahoney, 2003a). Las técnicas basadas en la
conciencia plena son unas de ellas.
La terapia cognitiva basada en la conciencia plena (TCCP) la desarrollaron Segal, Williams y Teasdale (2002) como un programa gru-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
77
pal manualizado de habilidades sociales para trabajar con la vulnerabilidad entre episodios de depresión mayor. Entre el 40 y el 50% de
pacientes con dos o más episodios de depresión tuvieron una menor
probabilidad de recaer (en los siguientes 12 meses) al ser tratados
con la TCCP (Ma y Teasdale, 2004; Teasdale y cols., 2000; Kuyken y
cols., 2008).
En el desarrollo de la TCCP cabe destacar, sobre todo, el trabajo
de Kabat-Zinn con su programa para la reducción del estrés en el
Centro Médico de la Universidad de Massachusetts (USA) (KabatZinn, 1990).
El concepto de conciencia plena es un concepto que definido por
Kabat-Zinn (1994, p. 4) se refiere a: “prestar atención de una forma
particular: con propósito, en el momento presente y de forma no juzgadora”. Como señala Shapiro (2009) la conciencia plena es, a la vez:
1. Un resultado (darse cuenta plena): un conocimiento profundo
que se manifiesta en libertad de mente.
2. Un proceso (práctica en la conciencia plena): práctica sistemática e intencional, de una atención que es, además, abierta, que
se preocupa y que discierne, implicando no sólo conocer, sino
el modelado de la mente.
El programa consiste en 8 sesiones, de clase, semanales, con un
máximo de 12 participantes. Cada sesión dura 2 horas, incluyendo
un día de práctica que tiene lugar entre la sexta y la séptima clase. Se
pide una alta implicación de los participantes: practicando entre clases, hasta una hora al día, 6 días por semana, y el empleo de cintas o
cedés (Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006). La TCCP enseña a
los pacientes que están en remisión de un episodio recurrente de
depresión a darse más cuenta, y a relacionarse diferentemente con
sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales (Williams,
Russell y Russell, 2008).
En el cuadro 1.11 tenemos los elementos principales de la TCCP
(Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006).
78
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Cuadro 1.11. Descripción de las prácticas de terapia cognitiva
basadas en la conciencia plena
(en Williams, Duggan, Crane y Fennell, 2006, p. 203)
Prácticas de la terapia cognitiva
basadas en la conciencia plena
¿Qué se puede aprender?
Comer con conciencia plena (ejercicio de la
pasa).
- Focalizar la atención sólo en la experiencia de
comer.
Conciencia plena de actividades cotidianas.
- Focalizar la atención en una actividad que
solemos hacer sin ser conscientes (i.e., cepillarse los dientes).
Reconocer el darse cuenta pleno vs. el piloto automático.
La conciencia plena nos permite revelar y transformar la experiencia.
Aprender lo influyente que es dejar fluir la mente.
Escaneado corporal.
Emplear el conocimiento experiencial directo.
- Prestar atención a diferentes partes del cuerpo. Practicar deliberadamente una atención que se
implica y se separa.
Relacionarse con habilidad con dejar fluir la mente.
Práctica repetida de darse cuenta, reconocer y volver al cuerpo.
Permitir que las condiciones sean lo que son.
Emplear la respiración como un medio.
Reconocer y relacionarse de forma diferente con
estados mentales como la aversión.
Conciencia plena de la respiración.
- Emplear la respiración como foco de la atención.
Espaciar cada 3 minutos la respiración.
- Emplear la conciencia plena de la respiración
durante períodos breves, concretos y cuando
se requiere.
Conciencia plena de actividades agradables/
desagradables.
- Utilizar las actividades cotidianas como foco
de atención.
Anclarse en el momento.
Ser capaces de recoger y concentrar la mente.
Manejar con habilidad dejar fluir la mente.
Aprender a ser amable con uno mismo.
Identificar los diferentes pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales que se generan automáticamente como resultado de experiencias agradables y desagradables.
Conciencia plena del cuerpo.
- Emplear el cuerpo como foco de atención.
Estiramientos/yoga/andar con conciencia plena.
- Focalizar la atención en el cuerpo cuando hace
determinadas actividades.
Ser plenamente conscientes de las sensaciones que
surgen en el cuerpo, ya sean agradables o desagradables.
Reconocer la aversión a las sensaciones cuando surge.
Aprender la aceptación.
Conciencia plena de sonidos, pensamientos y
sentimientos.
- Emplear pensamientos y sentimientos como
foco de atención.
Aprender una forma diferente de relacionarse con los
pensamientos y los sentimientos (descentramiento).
Aprender a relacionarse con los pensamientos y
sentimientos de la misma manera que es posible
relacionarse con sonidos.
Aprender a ver los patrones recurrentes en pensamientos y sentimientos.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
79
Los elementos que aparecen en el cuadro 1.11 serían los principales de la conciencia plena. Como vemos incluye el trabajo con el cuerpo de diversas maneras, respiración, etc. para trabajar con pensamientos y sentimientos de manera diferente. En la presentación de la
técnica Segal y cols. (2002) destacan que hay que salir de rutinas cognitivas que se autoperpetúan. Para ello hay que ser consciente, plenamente, dejarse ir. La meta es la libertad, no la felicidad. Todo ello,
supone un trabajo continuo con la experiencia directa. Requiere,
como ya he expuesto, un gran compromiso con la práctica por parte
del paciente. ¿Qué se aprende en concreto?:
1. Concentración. Este es un aspecto central. Supone una atención de calidad, sostenida, centrada, en lugar de dispersa y
fragmentada.
2. Conciencia plena de pensamientos, emociones/sentimientos,
sensaciones corporales. De forma intencional no podemos
abandonar nuestros patrones equivocados, sólo si nos damos
cuenta de ellos.
3. Estar en el momento. No se dan instrucciones antes de tiempo
cuando los participantes en el programa lo que necesitan es
actuar en el aquí y ahora.
4. Descentramiento. Los participantes aprenden a darse cuenta de
sus pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales.
5. Aceptación/no-aversión, no-apego, conciencia amable. La aversión o el deseo perpetúa hábitos cognitivos automáticos. Si
“aceptamos lo que hay” se rompen estos hábitos. Al mismo
tiempo tendremos una perspectiva (al darnos cuenta) más
amplia de “lo bueno” y “lo malo” que nos servirá para responder mejor a las situaciones.
6. Dejarse ir. Esta habilidad nos facilita prevenir caer en ciclos
disfuncionales y también salir de ellos. Los participantes lo
encuentran difícil, pero dejarse ir, pasando de centrarse en el
cuerpo a hacerlo en la meditación, yendo del uno a la otra, es
un aspecto centra de la TCCP.
7. “Ser” en lugar de “hacer”, no se necesita alcanzar el logro de
metas concretas, de un estado especial (de relajación, felici-
80
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
dad, paz, etc.). La mayoría de los patrones equivocados son
variaciones del modo “hacer/dirigirse hacia algo” (por ejemplo,
los “debos”). Lo que hay que lograr es “ser” y ser capaz de
entrar en este modo siempre que se desee.
8. Centrar la atención en la manifestación del problema en el cuerpo. Esto nos permite darnos cuenta del nivel de estrés, y de a
qué tenemos aversión. Al mismo tiempo nos facilita que evitemos las rutinas automáticas, que no son de ayuda (encaminadas a metas), mientras que seguimos manteniendo el problema
“en proceso” (de manera que no reforcemos la aversión).
Son numerosos los trabajos que se han desarrollado en torno a la
aplicación de la conciencia plena en el campo cognitivo, pero existen
diferencias que conviene señalar. Las diferencias principales entre la
TCCP y la terapia cognitiva estándar son (Williams, et al., 2006):
1. Un aspecto fundamental es que el enfoque de la conciencia plena destaca e insiste en la aceptación en lugar de en el cambio.
2. La TCCP no pretende cambiar el contenido del pensamiento,
sino que insiste en que veamos los pensamientos como pensamientos, más que como el reflejo de la realidad (darse cuenta
metacognitivo). Uno de los elementos principales es lograr un
insight metacognitivo por el que se reconoce que “los pensamientos no son los hechos” (Teasdale, 1999).9
3. Los pacientes aprenden a darse cuenta de los efectos de los
estados negativos de mente sobre el cuerpo y a explorar directamente las sensaciones corporales, en lugar de rumiar o suprimir dicho estado mental.
A pesar de estas diferencias la TCCP incluye técnicas de tipo cognitivo como (Williams y cols., 2006):
9. Esta idea debe fecharse en el trabajo de Korzybski (1933) que insistió en que el
mapa no es el territorio o las palabras no son los hechos. No estoy asumiendo que
la conciencia plena se sustente en la teoría de la semántica general, ya que esto
no es así, sino que sería deseable hacer esta simple conexión histórica. Algunos
autores sí que han relacionado a la teoría de la semántica general con perspectivas
de meditación (Kwee, 1990).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
81
1. Educación sobre los síntomas de la depresión y sobre el papel
de los pensamientos negativos, y sobre cómo pueden perpetuar
el malestar en lugar de resolverlo, la rumiación, la evitación, la
supresión y la lucha contra las cogniciones y emociones que no
son de ayuda.
2. Centrarse en pequeñas experiencias y aspectos de su ambiente
a los que usualmente no prestaran atención y trabajar para
incrementar el número de actividades gratificantes en su vida
cotidiana (actividades que aumentan el estado de ánimo e
incrementan la energía). La finalidad no es sólo reducir emociones negativas, sino aumentar el bienestar positivo.
3. Identificar patrones de respuesta emocional y pensamiento
negativo que actúan como señales de aviso para una recaída
potencial. Los pacientes se ayudan entre ellos para desarrollar
planes ante crisis, que incluyan las acciones a tomar en caso de
ideaciones suicidas futuras, desesperanza y depresión.
Los modelos constructivistas/construccionistas
Es difícil definir los modelos constructivistas/construccionistas.
En principio estos modelos asumirían la metáfora de la narrativa
constructivista (Meichenbaum, 1995), pero carecen de una definición unitaria. No obstante, sí que podemos señalar algunos principios básicos de estos modelos (Gergen, 1991a; Guidano y Liotti, 1983;
Joyce-Moniz, 1985; Mahoney, 1991; Weimer, 1977).
1. Los seres humanos somos participantes proactivos (y no pasivos, de forma reactiva) en nuestra propia experiencia (percepción, memoria y conocimiento). Siguiendo los presupuestos de
las teorías motrices de la mente, ésta se considera como un sistema activo y constructivo, siendo la actividad (mediante la interacción con el medio) la principal característica del organismo.
2. El conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proactivo (es decir, anticipatorio) y no reactivo, pasivo o determinado (planteamiento que critican en los modelos cognitivos “clásicos”).
82
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3. La casi totalidad de procesos de orden que organizan la vida
humana opera a niveles tácitos de conciencia, aunque se distingue entre conocimiento tácito (sistema emocional-afectivo)
y explícito (sistema lógico-conceptual).
4. La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal
reflejan la operación continua de los procesos individualizados, autoorganizadores que tienden a favorecer el mantenimiento (sobre la modificación) de los patrones experienciales.
Los sistemas humanos buscan proteger y mantener la coherencia y la integridad interna.
5. Asumen parte de los presupuestos del construccionismo social
y sobre todo aquél que afirma la constitución social de los sistemas de creencias y de lo que podemos llamar nuestras “realidades”. En este sentido, se emplaza al sí mismo en un contexto
social.
6. Viabilidad frente a validez del conocimiento (modelos racionalistas): Una construcción es viable en función de las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo que la mantiene
en un momento determinado, al igual que está en función de
su grado de coherencia respecto al sistema personal o social en
el que se incluye. El conocimiento refleja una relación específica entre el que conoce y lo conocido.
7. El constructivismo plantea una reflexión epistemológica, ya
que cada clínico y cada cliente 10 está comprometido con una
determinada epistemología. La meta de la epistemología de la
terapia estriba en solucionar el problema de la relación entre el
conocimiento objetivo del terapeuta y el conocimiento subjetivo
del cliente.
Para ejemplificar el trabajo constructivista, me centraré, brevemente, en tres modelos, exponiéndose sus técnicas principales en los
capítulos siguientes.
10. He intentado respetar la preferencia de cada autor/modelo por el uso de la etiqueta paciente o cliente. Por ello aparecen ambas a lo largo de todo el texto.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
83
La psicoterapia cognitiva postracionalista de V. Guidano
La psicoterapia postracionalista no significa anti-racionalista. Lo
que supone es que el conocimiento es mucho más amplio que la cognición y sólo una parte es lógica, abstracta y racional (Guidano,
1999). Guidano (1991a) define su terapia en torno a los siguientes
puntos conceptuales básicos.
1. La experiencia humana nace de la experiencia de vivir. Ontológicamente, el modo humano de “ser-en-el-mundo” consiste en
buscar y crear significado.
2. Toda la comprensión humana es el resultado de la interpretación, consecuencia de un proceso de regulación mutua que
alterna entre experimentar (proceso autorreferido: Yo o sí mismo como sujeto), y explicar (proceso extrarreferido: Mí o sí mismo como objeto). El ser humano está implicado en un proceso
circular Yo-Mí. Cuando se nos pide que cambiemos nuestra
forma de ver la realidad, si el Mí no reconoce de forma viable
al Yo entonces podemos desarrollar una crisis existencial.
Como planteó Guidano (op.cit.) el Yo que actúa y experiencia
siempre está un paso más allá de la estimación típica de una
situación, y el Mí que evalúa se convierte en un proceso continuo o reordenamiento y reconstrucción del propio sentido
consciente del sí mismo.
3. Se sigue la perspectiva de la epistemología evolutiva que mantiene que los sistemas vivos, como consecuencia de una imposición evolutiva básica, se organizan y actúan para preservar
su identidad/integridad como sistema (principio de autoorganización).
4. La autoidentidad se logra mediante los procesos de apego
(básicos para definir distintos patrones psicopatológicos). Por
ejemplo, la depresión se explicaría por procesos de apego
relacionados con la pérdida y la separación, así como con
patrones de control sin afecto y procesos emocionales y cognitivos que articulan estos subsistemas en un proceso autorreferencial.
84
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
5. Existe un proceso ordenador unitario que busca la continuidad y la coherencia, y que Guidano denomina organización del
significado personal. Ésta es una entidad no definida por su
contenido, sino por ser un proceso. Las organizaciones de significado personal son pocas ya que están orientadas alrededor
de las emociones. Por ejemplo, en el caso de la depresión la
organización oscilaría entre el desamparo y la ira y en la agorafobia entre la protección y la libertad.
6. En función de todo lo anterior, Guidano propone una metodología orientada hacia los sistemas/procesos en lugar de la
defensa de una metodología clínica (a través de los grandes sistemas taxonómicos, como el DSM o el ICD) esencialmente
ateórica y meramente descriptiva. Ateórica ya que se invita a
coincidir a los clínicos sobre los síntomas cuando no están de
acuerdo sobre su origen. Y descriptiva porque se materializan
las categorías diagnósticas descriptivas como si fueran vestidos de quita y pon.
El enfoque terapéutico que plantea Guidano (1997; Balbi, 1997)
es complejo y pasa por tres fases. En las dos primeras se asume que
el problema que ha llevado al cliente a terapia ha desaparecido, mientras que la tercera fase supondría un complemento, para seguir
explorando los patrones identificados en las dos fases anteriores, desde una perspectiva evolutiva.
En la primera fase: preparación del contexto clínico e interpersonal,
que dura unas 7 sesiones se formula el problema del cliente desde la
perspectiva de la organización del significado personal, como representando el origen de su sintomatología.
La segunda fase (construcción del dispositivo terapéutico) consta,
a su vez, de dos etapas. La primera etapa se centra en el enfoque y
reordenamiento de la experiencia inmediata y va desde el final de la
primera fase, hasta el 4º u 8º mes. En esta primera etapa se busca que
el cliente no considere como algo “dado” lo que le pasa sino que lo
entienda como una cuestión de significado, para lo cual el cliente tiene que autoobservar su experiencia (mediante el ejercicio de la heterorreferencialidad) enfocando estados emocionales complejos, reco-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
85
nociendo sentimientos y experimentando matices. La técnica principal que utilizaba Guidano es la de la moviola que usando una metáfora narrativa se convierte en la técnica fundamental para que el
cliente logre dar sentido y coherencia a sus experiencias, presentes y
pasadas a lo largo de todas las fases de tratamiento (véase capítulo 6
de técnicas emocionales).
La segunda etapa de esta segunda fase busca la reconstrucción del
estilo afectivo de los clientes y dura entre 3 y 7 meses (entre el 4º u 8º
mes hasta el 7º y el 15º mes). Para lograrlo se implica al cliente en un
proceso en el que se presta atención a su historia afectiva, es decir,
las variables del “debut sentimental”, y la secuencia de relaciones
significativas, por ejemplo. Con ello el cliente logra pasar de considerar su problema como algo “dado” a considerarlo como un proceso
de autoorganización del sí mismo, con un claro origen histórico. Por
ejemplo, el depresivo tiene que reconocer la pérdida, o el agorafóbico la hiperprotección recibida en la infancia.
Cuando esto se logra se da de alta al cliente y se le implica en un
proceso de seguimiento al uso, es decir, al mes, a los dos meses, a los
cinco o seis meses. Si es posible se mantiene este seguimiento hasta
2 o 3 años después de la finalización del tratamiento.
La tercera fase busca realizar un análisis evolutivo que suele durar
entre 3 y 6 meses, y se realiza en el 2º año de la terapia, si el cliente
desea seguir con la exploración personal. En este análisis se busca
reestructurar la historia evolutiva del cliente, identificando acontecimientos significativos, divididos en escenas que se pasan por la técnica de la moviola. Así, se estudia la infancia (0-6 años), la niñez (7 a los
11 años), primera adolescencia (11-14/15 años) y la adolescencia tardía y juventud (15-20 años).
La psicoterapia cognitivo narrativa de O. Gonçalves
El modelo de Gonçalves supone la introducción más clara en psicoterapias cognitivas de la tendencia hacia las narrativas que se puede concretar en los siguientes puntos:
86
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1. El cliente llega a psicoterapia con una historia que contar que
no es muy falsa (significa de alguna manera la verdad) pero sí
que es incompleta y no terapéutica (Polkinghorne, 1988).
2. La psicoterapia sería una actividad lingüística en donde la conversación sobre un determinado problema genera el desarrollo
de nuevos significados (Goolishian y Winderman, 1988).
3. El papel del terapeuta consiste en asistir al cliente en su reconstrucción de narrativas restrictivas de vida, ofreciendo narraciones alternativas explorando y generando una multiplicidad
de significados (Gergen y Kaye, 1992).
Así pues, la psicoterapia cognitivo narrativa (PCN) se fundamenta
en una visión de los seres humanos, no como científicos personales
(homo scientus), sino como narradores (homo fabulus). Supone el
paso en terapia cognitiva desde la analogía del mapa a la analogía del
texto. El primero representa un significado estático, con ausencia de
movimiento y de cambio, mientras que el segundo supone unas fases
relacionadas que producen un nivel de significado vinculando las
fases en una historia con principio, mitad y final (Gonçalves, 1992).
De forma más específica, para la PCN (en Gonçalves, 1994) existencia y conocimiento son inseparables. Ambos están organizados
como narraciones. Las narraciones ejemplifican, ante todo, que el
conocimiento se organiza y transforma a través de ellas. Para Gonçalves, al igual que para Guidano (1999), nuestra identidad como personas viene dada por nuestra capacidad para construir experiencias
coherentes y significativas a lo largo de la vida. Aunando principios
construccionistas y narrativos, se asume (en Gonçalves, Henriques y
Machado, 2004):
1. Los seres humanos poseemos un cerebro narrativo. Todas las
estructuras cerebrales están implicadas en la construcción
narrativa.
2. El mundo no está en función de lo que existe, sino de lo que
sucede (la narración es lo que sucede).
3. La psicopatología es el producto de la construcción narrativa
(no de un mecanismo psicológico o biológico subyacente).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
87
4. Lo psicopatológico se relaciona con una narración menos viable en la realidad experiencial del cliente.
5. La psicopatología es una producción social: no hay que etiquetar a los clientes, sino encuadrarlos en redes sociales de significado.
6. La psicopatología es un proceso de significación inseparable
de la producción narrativa y consecuencia de la co-construcción de los sistemas de lenguaje del cliente y el terapeuta
enmarcados en un contexto social e histórico.
La psicoterapia consistiría, pues, en identificar, construir y
deconstruir las narraciones de los clientes. Para ello se asiste al cliente en un proceso, que pasa por diversas fases, como ahora expondré,
en donde se busca el desarrollo de la actitud narrativa, buscando
narraciones prototipo para distintos acontecimientos vitales y construyendo y proyectando metáforas alternativas (Goncalves, 1994).
Las fases del tratamiento son cinco que se han agrupado en tres
(Goncalves, y cols., 2004): recuerdo, adjetivación (objetivación, subjetivación y metaforización) y proyección. En cada fase de tratamiento
cliente y terapeuta mantienen un foco sincrónico y diacrónico (véase
capítulo 7 de técnicas lingüísticas). El foco sincrónico se refiere a
que el cliente y el terapeuta aplican las actitudes narrativas en el
contexto de sus experiencias de vida, permitiendo al cliente manejar
sus preocupaciones sintomáticas inmediatas. Supone un foco micronarrativo o construcción narrativa de los episodios diarios de vida.
El foco diacrónico se relaciona con que cliente y terapeuta aplican
las actitudes narrativas a los temas centrales de las experiencias de
vida del cliente. Supone un foco macronarrativo en donde la construcción narrativa se aplica a los temas centrales de la experiencia
de vida del cliente.
La fase del recuerdo supone que el cliente se dé cuenta de sus
experiencias y narraciones sobre el sí mismo, recogiendo distintas
memorias narrativas episódicas, lo más detalladamente posible (por
ejemplo, mediante ejercicios de imaginación guiada). A partir de ahí
se puede seleccionar la narración específica sobre la que trabajar o
88
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
narración prototípica que debe ser un buen ejemplo, o resumen de
los temas invariantes del cliente.
La fase de objetivar facilita adjetivar las sensaciones. Supone trabajar con la narración prototipo añadiendo sus dimensiones visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles. Pero además se sigue un
proceso similar con diversas narraciones diarias que se exploran en
función de su multiplicidad y pluralidad sensorial.
La fase de subjetivar tiene como meta prestar atención a la dimensión interna de la narración prototipo, reconociendo la complejidad
y diversidad de nuestra experiencia interna. La tarea es semejante a
la anterior, es decir, se trabaja con la subjetivación en narraciones
diarias y en la narración prototipo. Para lograrlo cliente y terapeuta
emplean la activación emocional, la focalización, la simbolización o
el listado de pensamientos intentando una asociación progresiva
entre todos ellos. Es decir, fundamentalmente se produce un proceso
de construcción emocional y de trabajo cognitivo.
La fase de metaforizar busca que el cliente sea capaz de experienciar la relatividad del significado, aceptando su indeterminación y
estando dispuesto a explorar múltiples significados y haciendo surgir
la metáfora raíz. Se emplean metáforas estructurales, de orientación
o físicas y se aplican a las narraciones disponibles y ya aisladas, sobre
todo a la narración prototipo en donde se busca la metáfora raíz.
En la última fase, la de proyección, se busca que el cliente desarrolle, partiendo del trabajo anterior, metáforas y guiones que aplique en
su vida cotidiana, explorando los Yos Posibles (Markus y Nurius,
1986). Para ello es necesario que se construya la metáfora alternativa
para un acontecimiento vital que va a suceder. Ayuda que el cliente
encuentre un episodio narrativo alternativo donde se ha comportado
de forma distinta a la metáfora raíz y además que se construyan
metáforas múltiples sobre lo anterior y se seleccione una. La narración alternativa seleccionada se ancla históricamente, se construye
en imaginación (fases de objetivación y subjetivación) y se pone en
práctica. La idea es lograr la proyección de narraciones, múltiples,
nuevas, lo más diversas posibles.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
89
La psicoterapia constructiva de M. Mahoney
De los tres modelos que se incluyen en este apartado éste es el
menos estructurado y más ecléctico de todos, pero la influencia de
Mahoney en el campo de las psicoterapias cognitivas, sobre todo, en
las de origen constructivista ha sido notable. En el modelo de Mahoney se ve muy bien esta tendencia hacia la postmodernidad que hemos
señalado en la evolución de las psicoterapias cognitivas. Para Mahoney (1991, 2003a, 2003b) la psicoterapia tiene unos principios básicos:
1. La psicoterapia se conceptualiza como una relación de ayuda
que ofrece la base interpersonal que nos facilita explorar y
experimentar realidades personales.
2. Papel de las relaciones humanas con vínculos afectivos fuertes.
En este tipo de relaciones se da el contexto más potente para el
desarrollo psicológico funcional y disfuncional. En el contexto
psicoterapéutico se facilita la experiencia y la expresión responsable de las emociones.
3. La experiencia humana representa un ciclo vital de procesos
epistemológicos. Siguiendo los presupuestos constructivistas que
he señalado al comienzo de este apartado podemos asumir que
los seres humanos somos teorías activas, sentimientos, encarnadas. Defiende así, Mahoney, una postura plenamente holística.
4. En nuestros procesos de conocimiento cobran un papel fundamental (al igual que en el modelo de Guidano) los procesos de
orden tácitos que para Mahoney son de cuatro tipos: Realidad
que tiene que ver con la organización y la relación con la experiencia; Identidad (articular la visión de nosotros mismos);
Valor que tiene que ver con la valencia que aportamos a las
cosas; Poder que tiene que ver con el control. Estos procesos de
orden se forman por experiencias tempranas, repetidas e intensas, sobre todo aquellas que suponen dolor y relaciones humanas íntimas.
5. En nuestro desarrollo como personas y en el desarrollo de
nuestra identidad personal, al igual que en los otros modelos
constructivistas, cobran un papel fundamental las experiencias
tempranas, repetidas e intensas.
90
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6. Para Mahoney, las técnicas son como lenguajes, por lo que plantea, como ya he dicho, un tipo de tratamiento extraordinariamente ecléctico, que se sitúa al margen de la “tiranía de la técnica”. Es decir, que su modelo está fundamentado en el tipo de
conceptualización sobre el problema del cliente, y no en el rango de técnicas utilizadas. “Cuántas más técnicas hablemos,
mejor”.
7. El cambio terapéutico es un cambio de tipo procesual, centrado en un cambio de significado.
8. En el centro de la psicoterapia constructiva se encuentra la
compasión. Esta refleja la esencia de nuestras vinculaciones
sociales y de nuestras capacidades simbólicas para imaginar y
honrar lo que el otro está sintiendo. Para Mahoney (2003a, p.
17) este elemento está en el centro de toda práctica de ayuda.
9. Además, de la compasión y de la preocupación por el otro, en
el centro de su terapia está la colaboración y la acción. La esencia de la colaboración se encuentra en un contrato no autoritario que distribuye las responsabilidades para el cambio. El
cliente es el agente principal del cambio. Tiene que estar implicado en acciones diferentes. Nosotros como terapeutas podemos ofrecerle nuestras reflexiones y consejo, pero el cliente es
el que lo vive plenamente y en primera línea.
Su modelo terapéutico acoge una amplia variedad de técnicas. Por
ejemplo, Mahoney defendía el uso de técnicas corporales tales como
técnicas básicas para centrarse, para lograr el equilibrio. Técnicas
como los ejercicios de respiración, o estar en pie centrados (Mahoney,
2003a,b) facilitan darse cuenta de cómo nos podemos desequilibrar y
la forma de volver a ese equilibrio. Además, Mahoney empleaba técnicas que acercan su terapia a filosofías orientales, como la meditación o las prácticas de la atención plena (mindfulness).
Igualmente, empleaba técnicas narrativas, como escritos terapéuticos o el proyecto de revisión de vida para enseñar a los clientes a
darse cuenta de sus patrones de evolución y de autoidentidad.
Empleaba, igualmente, técnicas conductuales, sobre todo por el
énfasis en la acción y la actividad. También empleaba técnicas cogni-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
91
tivas, recogiendo los planteamientos clásicos de Beck y Ellis y reconociendo la influencia del pensamiento en el sentimiento y la acción.
En definitiva, su modelo se puede definir por su conceptualización, pero sobre todo por la gran amalgama de técnicas empleadas.
Mahoney (2003a, pp. 105-106) hace un listado de sus técnicas favoritas de trabajo y es difícil no ver representados en ellas todos los enfoques terapéuticos. Además, de las ya citadas, Mahoney plantea la
importancia de métodos tan variados como el yoga, los estiramientos, el Tai Chi, la música, la danza, los masajes, los animales de compañía, trabajo con la voz, la terapia de rol fijo, ejercicios de habilidades espirituales, la fantasía, el tiempo de espejo, la solución de problemas, técnicas de reestructuración cognitiva, etc. Retomaré algunas de ellas en capítulos sucesivos.
Habiendo hecho este resumen de los principales modelos cognitivos en la actualidad y que conforman el núcleo fundamental de las
psicoterapias cognitivas seguiré desarrollando esta definición operacional.
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden
la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por
tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan
un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados...
Uno de los aspectos básicos del modelo cognitivo ha sido la importancia dada a la formación desde sus inicios. Desde mi punto de vista
contribuyen a esa formación, el nivel de estructuración de los modelos clásicos, en primer lugar. Igualmente, contribuyen a ello los trabajos y la importancia dada a la conceptualización cognitiva de los
92
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
casos clínicos. Y finalmente, y más recientemente, el desarrollo de
modelos de formación del psicoterapeuta cognitivo. Sobre el grado
de estructuración son ejemplo las técnicas reseñadas en el apartado
anterior, por eso, ahora me centraré en la importancia dada a la conceptualización y a la formación en psicoterapia cognitiva siquiera
brevemente.
La formulación y conceptualización de casos en psicoterapia
cognitiva
La psicoterapia cognitiva se ajusta al paciente y no al contrario.
Para ello es fundamental desarrollar una conceptualización y formulación del caso clínico que forme parte integral de un buen plan de
tratamiento. Para Eells (2007) la formulación de casos cae en una
intersección entre el diagnóstico y el tratamiento ya que permite aplicar diagnósticos a individuos concretos y convertir el diagnóstico en
un plan de tratamiento. Permite vincular las teorías de psicoterapia y
la psicopatología por un lado y la aplicación de estas teorías a un
individuo concreto, por el otro. Con ella traducimos la teoría a la
práctica. Es una ciencia (debe regirse por principios científicos) y un
arte (apreciar la singularidad del individuo en tratamiento).
Existen textos que plantean este tema en diversos cuadros diagnósticos en terapia cognitiva (i.e., Tarrier, 2006) y en distintos modelos (i.e., Eells, 2007). Desarrollar un buen plan de tratamiento,
sabiendo conceptualizar los casos nos permite “conducir” la terapia
y es muy importante en psicoterapia cognitiva. Así siguiendo a Persons (1989) y Wills y Sanders (1997) podemos asumir que:
1. Establece un puente entre la teoría y la práctica de la terapia
cognitiva y ayuda a dar sentido al problema del cliente, estableciendo relaciones entre problemas.
2. La conceptualización, en sí, es terapéutica ya que es una forma
de comprender, predecir y normalizar los problemas del cliente.
3. Ofrece una estructura para la terapia y guía la elección de
intervenciones y tratamientos. Es decir, nos facilita elegir
modalidades de tratamiento y estrategias de intervención.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
93
4. Añade un aspecto de colaboración y es una forma de manejar
los problemas que surgen en el proceso de la terapia y también
aquellos extra-terapéuticos.
5. Sirve para manejar los propios problemas y circunstancias del
terapeuta, así como problemas que surjan en la relación terapéutica.
6. Podemos entender y redirigir un proceso de tratamiento que
esté fallando o en el que haya aspectos que no se estén cumpliendo.
Es decir, la terapia cognitiva se basa en una teoría coherente de
los trastornos emocionales (que cada modelo sitúa en unos determinados aspectos y metas). Cuanto más clara sea la conceptualización
más fácil será desarrollar estrategias y elegir las técnicas de tratamiento (Moorey, 1996), ya que la terapia comienza con una fundamentación bien planificada (en Scott, Stradling y Dryden, 1995, p.
xi). Y de esta fundamentación depende un adecuado desarrollo del
tratamiento.
Persons es una de las autoras en el contexto cognitivo que más se
ha preocupado de desarrollar un proceso organizado para diseñar los
casos clínicos. Su primer trabajo al respecto proviene de 1989 y ahí
planteaba que el modelo de formulación del caso se da a dos niveles:
dificultades manifiestas del paciente (como ánimo depresivo, ataques
de pánico, pensamientos suicidas, etc.) y mecanismos psicológicos
subyacentes (como déficits psicológicos que subyacen y causan las
dificultades manifiestas, por ejemplo, alguna idea irracional, un
esquema disfuncional, etc.) (Persons, 1989).
Para Persons los pasos básicos eran 6, a los que había que añadir
2 iniciales pero no propiamente implicados en la formulación (tampoco se considera el plan de tratamiento una formulación propiamente dicha pero por su vinculación a los otros aspectos se ofrece
como tal): a) información identificativa del paciente; y b) tener clara la queja principal. Estos primeros pasos eran (en Persons, 1989,
p. 52):
94
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Listado de problemas.
Mecanismo hipotetizado.
Relación entre el mecanismo y el problema.
Precipitantes de los problemas actuales.
Orígenes del problema central.
Plan de tratamiento.
Predicción de posibles obstáculos al tratamiento.
Sin embargo, con el tiempo han ido perfilando todo ello. Como
plantean Persons y Davidson (2001) la formulación del caso puede
hacerse a tres niveles:
1. Del caso.
2. Del problema o síndrome: es decir, utilizar un modelo cognitivo
concreto para entender un problema específico, como el
insomnio o la depresión de un paciente.
3. De la situación: esto supondría una mini-formulación de las
reacciones de un paciente en una situación concreta, por ejemplo, ayudándose con una técnica como la de la triple columna.
En el primer caso, que es el que voy a desarrollar aquí, el terapeuta plantea una conceptualización del caso por completo en la que se
incluyan las hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y los mejores
modos de resolverlo, siguiendo un particular marco cognitivo. Este
tipo de conceptualizaciones son muy útiles y se pueden hacer a partir
de la tercera o cuarta sesión y facilitan extraordinariamente trabajar
con un paciente, sobre todo cuando, como suele ser, los pacientes
presentan múltiples problemas (Persons, 1992).
En la formulación del caso, Persons y Davidson (2001, pp– 90-91),
plantean una serie de pasos, como el listado de problemas, es decir,
disponer (sobre todo desde la primera sesión) de un listado exhaustivo de los problemas y dificultades de un paciente, especificados en
términos concretos, conductuales. A continuación se hace un diagnóstico y la hipótesis de trabajo que va a ser lógicamente el centro de
la formulación. La hipótesis de trabajo describe la relación entre los
problemas del listado anterior. Viene a suponer una pequeña teoriza-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
95
ción del caso adaptando un modelo cognitivo concreto a los aspectos
específicos del caso clínico en el que se está trabajando.
Las posibilidades y activos del paciente se refieren a si éste posee
buenas habilidades sociales, recursos financieros, una buena red de
apoyo social, es inteligente y atractivo, tiene un estilo de vida estable,
tiene creencias religiosas, hace ejercicio, etc. Es decir, cualquier cosa
que nos facilite desarrollar la hipótesis de trabajo o el plan de tratamiento.
El plan de tratamiento, en un sentido estricto no forma parte de
la formulación, sino que es consecuencia de ella, pero las autoras lo
incluyen como ya he señalado (Persons y Davidson, op. cit.). Por
ejemplo, si un terapeuta hipotetiza que un paciente está deprimido
a causa de un déficit en las habilidades de resolución de problemas,
el plan de tratamiento incluirá el entrenamiento en dichas habilidades. Respecto a cada uno de los apartados de los que se compone,
dos de los más importantes son las metas y los obstáculos. Las metas
se refieren no a cada uno de los problemas del listado (y podría
parecer que se refieren a ello), sino a qué se quiere conseguir, de
mutuo acuerdo, en la terapia. Las metas, por supuesto, serán revisables y renovables (véase al respecto el excelente trabajo de Korchin,
1976). Los obstáculos se refieren, finalmente, a que el terapeuta
debe predecir cualquier aspecto de la vida o el contexto del paciente
que puede dificultar la relación terapéutica u otros aspectos del tratamiento.
El modelo que plantean Persons y Davidson (2010) ofrece un
heurístico para adaptar tratamientos basados sobre la evidencia al
caso que ocupe al clínico de una forma adecuada y sistemática, lo
que contribuye a la efectividad del tratamiento. Es decir:
1. Evaluar para obtener un diagnóstico y una formulación del
caso.
2. Planificación del tratamiento y obtener el consentimiento
informado del paciente sobre el plan de tratamiento.
3. Tratamiento.
4. Monitorización continua y comprobación de hipótesis.
96
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La formación de los terapeutas cognitivos
La formación de los terapeutas cognitivos es un tema importante
y me centraré más extensamente en él, en el capítulo 8. Baste señalar
en esta Parte Teórica que desde los primeros intentos, por ejemplo
con la Escala de Terapia Cognitiva de Young y Beck (1980), se ha
prestado una gran atención a esta cuestión.
Fundamentalmente, hemos pasado de formar a los terapeutas en
habilidades específicas (Shaw y Wilson-Smith, 1988; Young y Beck,
op. cit.) de la terapia cognitiva a que esta formación incluya variables
personales de los terapeutas (por ejemplo, Bennett-Levy, 2006).
Existen, igualmente, listados o descripciones de las principales
características de los terapeutas cognitivos en distintos marcos teóricos, como los modelos clásicos (tipo Beck; por ejemplo, consultar,
Newman, 2010), como tipo Ellis (Dryden, 1984). Igualmente, los
terapeutas constructivistas han señalado características distintivas
de estos terapeutas cognitivos (Mahoney, 1991, 1995b). Para una descripción más pormenorizada remito al lector al capítulo 8.
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden
la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por
tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan
un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros diagnósticos...
Uno de los rasgos que caracteriza, en general, al modelo cognitivo
es el de su eficacia y utilidad. Y digo en general porque si bien los
modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales, así
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
97
como algunos de los intermedios, se han preocupado de demostrar
su eficacia, esto no es del todo aplicable a los modelos constructivistas preocupados por otras cuestiones y que tienen dudas sobre el tipo
de “método” a emplear, sobre todo si por método entendemos el
método hipotético-deductivo. Además, en relación a los modelos que
han demostrado su eficacia se han empleado diversos tipos de diseños, desde estudios de casos, diseños entre grupos o ensayos clínicos.
Por otro lado, buena parte de los datos que avalan la eficacia de las
psicoterapias cognitivas se han obtenido mediante el meta-análisis.
De forma general, y para el tema que nos ocupa en esta introducción teórica, se puede asumir que las psicoterapias cognitivas son,
hoy por hoy, utilizadas con todo tipo de psicopatologías y uno de los
tratamientos a elegir en primera instancia. Cuando hablo de psicoterapias cognitivas me refiero, ante todo, al modelo de Beck y a modelos cognitivo-comportamentales, y a una práctica ecléctica que une
diversos modelos bajo la etiqueta cognitivo-comportamental (y en
función de mi clasificación), aunque también se dispone de estudios
de eficacia/efectividad del modelo de Ellis.
Es así, como la terapia cognitiva de Beck y las terapias cognitivocomportamentales aparecen recogidas en las guías de tratamiento
empíricamente validados (Chambless y Ollendick, 2001; Labrador,
Echeburúa y Becoña, 2000; Lyddon y Jones, 2001; Pérez, Fernández,
Fernández y Amigó, 2003; Roth y Fonagy, 1996). Respecto a la eficacia y efectividad de estas terapias cognitivas, hay diversidad de resultados en su comparación con otros tratamientos, con medicación,
condiciones placebo, y en relación a sus tasas de recaída. Presentaré,
a continuación, un resumen actualizado de algunos de los principales datos alcanzados.
La eficacia de la terapia racional-emotivo-conductual
Podemos asumir que la TREC es una forma efectiva de tratamiento. Así Dryden y Ellis (2001) hacen un resumen de los principales
estudios y concluyen que desde los años 80 se han realizado más de
98
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
1000 estudios de resultado con la TREC y se ha encontrado que cuando se comparaba con un grupo control, los clientes tratados con
TREC o con alguna otra forma de terapia cognitivo-conductual funcionaban mejor que aquellos no tratados. En una revisión reciente
Dryden, David y Ellis (2010) plantean que la TREC:
1. Se ha centrado en estudios de eficacia y efectividad.
2. Es efectiva para un amplio rango de problemas, medida sobre
todo a través de medidas que no tienen una relación directa
con los conceptos de la TREC, como medidas fisiológicas.
3. Es efectiva para poblaciones clínicas y no clínicas, hombres y
mujeres y con un rango amplio de edad (9-70 años).
4. Es tan efectiva en formato de grupo como individual.
5. Los terapeutas que tienen un mayor nivel de entrenamiento
logran mejores resultados.
6. A más sesiones mejor resultado clínico.
7. Estudios de resultado de gran calidad han mostrado una mayor
eficacia/efectividad.
Respecto a su comparación con otros tratamientos hay resultados
dispares. Así Lyons y Woods (1991) encontraron que la TREC era una
forma efectiva de tratamiento, pero no encontraron diferencias significativas en la comparación entre la TREC, la terapia cognitivo-conductual o la terapia de conducta. Las tres aparecieron igual de efectivas. En un estudio meta-analítico hecho sobre 28 estudios (Engels,
Garnefski y Diekstra, 1993) encontraron a la TREC superior al placebo o al no tratamiento, pero igual de efectiva que tratamientos combinados y la desensibilización sistemática.
En un estudio reciente de Szentagotai, David, Lupu y Cosman
(2008) no se encontraron diferencias significativas entre la TREC, la
terapia cognitiva estándar y la farmacoterapia. Las tres fueron igual
de eficaces. En cuanto a resultados a largo plazo, la TREC y la terapia
cognitiva tuvieron un efecto más duradero al final del tratamiento, y
por tanto se las puede considerar como las terapias a elegir en primera instancia para el tratamiento de la depresión mayor, sin síntomas
psicóticos y melancolía.
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
99
La eficacia de la terapia cognitiva de Beck y de los modelos cognitivocomportamentales
Son numerosos los estudios de eficacia y de efectividad del modelo. Quizás los que más han contribuido al desarrollo del modelo fueron los primeros estudios de eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck,
Kovacs y Hollon, 1977; Kovacs, Rush, Beck y Hollon, 1981; Hollon,
DeRubeis, Evans, Wiemer, Garvey, Grove y Tuason, 1992, etc.) junto
con los estudios del NIMH (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky,
Collins, Glass, Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester y Parloff, 1989; por
ejemplo), y todos los estudios que siguieron, en el campo de la depresión. En su excelente revisión de todos los estudios al respecto, Pérez
y García (2003) ofrecen datos complejos teniendo en cuenta los diversos tipos de estudios realizados con muestras y condiciones experimentales diversas. En resumen, podemos señalar la eficacia igual o
superior de la terapia cognitiva para el tratamiento de la depresión, y
superior o igual al fármaco y a largo plazo, o su inferioridad frente a
la terapia interpersonal y al fármaco. Resultados diversos, pues, no
sólo en el tratamiento de la depresión sino en otros cuadros diagnósticos como expondré más adelante.
Un estudio de DeRubeis, Hollon, Amsterdam, Shelton, Young,
Salomon, O’Reardon, Lovett, Gladis, Brown y Gallop (2005) mostró
que tanto la farmacoterapia como la terapia cognitiva eran superiores al placebo en pacientes con una depresión moderada (N=240
pacientes). Pero otro estudio de Dimidjian, Hollon, Dobson, Schmaling, Kohlenberg, Addis y cols. (2006) no encontró a la terapia cognitiva más eficaz que la activación comportamental o el fármaco en el
tratamiento de pacientes con depresión grave. En una revisión reciente, DeRubeis, Webb, Tang y Beck (2010) señalan la eficacia de la terapia cognitiva para la depresión, siendo al menos igual de eficaz que
la medicación.
Fournier, DeRubeis, Shelton, Gallop, Amsterdam y Hollon (2008)
encontraron que con pacientes depresivos con un diagnóstico de
trastorno de personalidad, la paroxetina funcionaba mejor que la
terapia cognitiva a corto plazo. Pero dado que los pacientes que
seguían con la medicación tenían tasas mayores de recaída, la tera-
100
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
pia cognitiva podía producir tasas de respuesta mantenida bastante
equivalentes a las logradas con los antidepresivos, teniendo en cuenta que los individuos en terapia cognitiva recibían sesiones de mantenimiento. Teniendo en cuenta la relativamente baja tasa de recaída
de estos pacientes con trastornos de personalidad, que respondían a
la terapia cognitiva, la combinación de antidepresivos y terapia cognitiva puede ser importante para estos pacientes. Los pacientes sin
trastorno de personalidad, funcionaron mejor durante la fase principal del tratamiento y mostraron un tasa de respuesta mayor y sostenida mientras recibían terapia cognitiva, comparada con los antidepresivos. Estos sujetos aparecieron igualmente susceptibles a la
recaída tras un tratamiento agudo con antidepresivos, con independencia de si seguían con medicación, o se les retiró a un placebo.
Si este patrón se replica, puede llevar a considerar a la terapia
cognitiva como el tratamiento de primera línea de pacientes con
depresión, sin trastorno de personalidad.
Un tema importante de estudio ha sido las tasas de remisión y
recaída tras el tratamiento cognitivo frente al fármaco. En un estudio
reciente de Dobson, Hollon, Dimidjan, Schmaling, Kohlenberg,
Gallop, Rizvi y Gollan (2008) encontraron un patrón general que
indicaba que recibir psicoterapia previa (terapia cognitiva o activación conductual) tenía un efecto duradero que era al menos tan eficaz como la continuación de los pacientes con medicación y que ayudaba en la prevención de la recaídas, sobre todo en el caso de la terapia cognitiva. Aunque la psicoterapia es más cara al principio, al terminar el año de seguimiento de este estudio el coste acumulativo de
la medicación continuada se vio que era más caro. Luego, en términos de coste-beneficio, existió una diferencia a favor de la terapia
cognitiva y no tanto en relación a la activación conductual.
Igualmente, un estudio de Hollon, DeRubeis, Shelton, Amsterdam, Salomon, O’Reardon, Lovett, Young, Haman, Freeman y Gallop
(2005) encontró que el tratamiento con terapia cognitiva tiene un
efecto más duradero, reduciendo el riesgo de recaídas tras un tratamiento de éxito, en comparación con las recaídas tras la medicación.
Incluso los resultados parecen indicar un efecto continuado de la
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
101
terapia cognitiva que puede extenderse a la prevención de la recurrencia. Además, los costes de la medicación eran mucho mayores,
aunque fueron calculados de manera indirecta.
Los primeros meta-análisis sugerían que la terapia cognitivo-conductal era más eficaz que otros tipos de tratamientos psicológicos
para la depresión (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat y
Blackburn, 1998) aunque este resultado no aparecía en todos los
estudios (Gaffan y cols., 1996; Wampold y cols., 2002, citados en Cuijpers et al., 2008, p. 918).
En un estudio reciente de Cuijpers, van Straten, Andersson y van
Oppen (2008) se encontró, en general, que no había diferencias en
eficacia y en eficacia a largo plazo, entre tratamientos psicológicos
para la depresión, siendo éstos la terapia cognitivo-conductual, la
psicodinámica, la activación conductual, la solución de problemas y
el entrenamiento en habilidades sociales. Más específicamente,
encontraron que la psicoterapia interpersonal, era ligeramente más
eficaz que otros tratamientos psicológicos y que la terapia de apoyo,
no directiva, era menos eficaz que los otros tratamientos. La terapia
cognitiva que no solo incluía elementos de reestructuración cognitiva, sino otros componentes (como al menos dos de los siguientes: la
activación comportamental, el entrenamiento en habilidades sociales, la relajación y las habilidades de afrontamiento) era más efectiva
que la que sólo se centraba en la reestructuración cognitiva.
Un estudio de Leichsenring (2001) encontró resultados semejantes. La terapia psicodinámica a corto plazo, la terapia cognitivo-conductual/terapia de conducta tuvieron resultados equivalentes en el
tratamiento de la depresión. Estos datos eran consistentes con estudios meta-analíticos revisados por el autor en la misma dirección.
En el caso de los trastornos de ansiedad se dispone de evidencias
en la misma línea, aunque hay datos diversos según el tipo de trastorno o de estudio. En revisiones sobre los estudios de eficacia en este
campo se apunta la eficacia de la terapia cognitiva en los trastornos
de ansiedad y fobias (Lyddon y Jones, 2001) y en la hipocondría (Avia
y Ruiz, 2005; Fernández y Fernández, 2003). Un estudio reciente, con
102
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
meta-análisis, de Hofmann, Jasper y Smits (2008) aporta datos que
parecen afirmar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el
tratamiento de los trastornos de ansiedad, siendo ésta superior al
placebo. Los mayores tamaños del efecto se dieron en el trastorno
obsesivo-compulsivo y en el trastorno agudo de estrés, y el menor en
el trastorno de pánico.
Respecto al trastorno obsesivo compulsivo se encuentran resultados contradictorios, pero que en principio parecen señalar la no
superioridad de la terapia cognitiva frente a la exposición y prevención de respuestas (Vallejo, 2003). En un estudio (Whittal, Robichaud, Thordarson y McLean, 2008) que comparaba el mantenimiento a largo plazo de la terapia cognitiva y la prevención de respuestas en formatos individual y de grupo en el trastorno obsesivo
compulsivo se encontró que, en el formato individual, ambos tratamientos produjeron el mismo efecto en la gravedad de los síntomas,
depresión y cambio de creencias. Sin embargo, para los sujetos tratados en grupo los que recibieron prevención de respuestas presentaban puntuaciones menores en sintomatología (medida mediante la
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale). Como comentan los autores no es extraño ya que la heterogeneidad del trastorno obsesivocompulsivo, más el carácter idiográfico del tratamiento cognitivo
puede contribuir a que no se produzcan tasas de recuperación iguales en el tratamiento en grupo con terapia cognitiva que en la prevención de respuesta y el tratamiento cognitivo individual.
Mitte (2005) encontró datos (con meta-análisis) que mostraban la
eficacia de la terapia cognitivo-conductal en el trastorno de ansiedad
generalizada. Aunque los resultados fueron diversos dependiendo del
tipo de estudio comparado. Cuando se compararon estudios en donde se veía la eficacia de la terapia cognitiva frente a la farmacoterapia, no hubo resultados diferenciales.
En un estudio (Siev y Chambless, 2007) en el que se comparaba la
psicoterapia cognitiva frente a la relajación para el trastorno de
ansiedad generalizada y el pánico, se encontró que la terapia cognitiva y la relajación eran igual de eficaces en el tratamiento de la ansiedad generalizada. No hubo diferencias entre ellas en relación a ansie-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
103
dad, cogniciones relacionadas con la ansiedad, depresión, cambio
clínicamente significativo y abandonos. Sin embargo, las tasas de
cambio clínicamente significativo fueron bajas en ambas condiciones, comparadas con las obtenidas en otros estudios para trastornos
de ansiedad (por ejemplo, Roemer y Orsillo, 2002). En contraste, la
terapia cognitiva fue superior a la relajación en el pánico y en todos
sus ámbitos: miedo a la ansiedad, cogniciones relacionadas con el
pánico, porcentaje de períodos ausentes de pánico y cambio clínicamente significativo. Resultados semejantes apunta Botella (2003) en
su revisión de los tratamientos eficaces en el trastorno del pánico. En
el caso de la agorafobia se ha encontrado que la terapia cognitiva es
un tratamiento bien establecido para la agorafobia (Bados, 2003).
Igualmente, se dispone de datos que avalan la eficacia de las psicoterapias cognitivas en los trastornos alimentarios (Fairburn, 1997;
Perri, Nezu, McKelvey, Shermer, Renjilian, y Viegener, 2001), el trastorno bipolar (Basco y Rush, 1996; Becoña y Lorenzo, 2003) y el trastorno límite de personalidad (Linehan, 1993). En el caso del trastorno de estrés postraumático los resultados de la terapia cognitiva (en
la revisión que hace Báguena, 2003) ofrecen resultados dispares que
hacen que no podamos ofrecer evidencia diferencial de la terapia
cognitiva frente a los tratamientos por exposición en esta categoría
diagnóstica.
En el caso de los trastornos de personalidad hay datos diversos.
En principio, y tal y como comentan Quiroga y Errasti (2003, p. 420),
no parece existir ningún tratamiento psicológico conocido que esté
“bien establecido como eficaz”, puesto que ninguno tiene empíricamente demostrada su validez para tratar eficazmente ni a todos los
trastornos de personalidad en general ni a ningún trastorno de personalidad en particular. Los dos únicos tratamientos que pueden ser
considerados como de “eficacia probable” serían la terapia cognitivoconductual dialéctica (Vedel y Emmelkamp, 2010) y la terapia de
conducta. En un estudio de Leichsenring y Leibing (2003) no se
encontraron diferencias significativas entre la psicoterapia psicodinámica y la terapia cognitivo conductual en el tratamiento de los
trastornos de personalidad.
104
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En el caso de trastornos como la esquizofrenia y psicosis se han
desarrollado diversos tipos de tratamientos cognitivos (por ejemplo,
Chadwick, Birchwood y Trower, 1996; Fowler, Garety y Kuipers,
1995; Rector, 2007). En este sentido se asume que los tratamientos
cognitivo-conductuales son útiles para los síntomas positivos, como
las alucinaciones (por ejemplo, Singer y Addington, 2009) y delirios,
imprescindibles en la fase prodrómica del trastorno y un ingrediente
esencial en los programas de intervención temprana. Pero son poco
eficaces en fases agudas y complementarios a la medicación en la
fase de estabilización sintomática (Vallina y Lemos, 2003).
Estudios del grupo de Nezu (Arean, Perri, Nezu, Schein, Christopher y Joseph, 1993) demostraron la efectividad de la solución de problemas para la depresión y su eficacia para reducir el malestar psicológico en pacientes con cáncer (Nezu, Nezu, Felgoise, McClure y
Houts, 2003). Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla (1997) revisan algunos
de los principales estudios y en ellos se destaca la eficacia del modelo
también, en ideas suicidas, fobia social, esquizofrenia y abuso de sustancias y en personas con retraso mental y problemas psiquiátricos.
La eficacia de los modelos intermedios
En estudios realizados entre grupos, con la terapia lingüística de
evaluación hemos encontrado que ésta es efectiva en forma individual o en grupo, tanto en muestras clínicas (con pacientes con diagnósticos de ansiedad y depresión, Caro Gabalda, 1992, 1997b) como
en análogos. Desde hace algunos años nuestro interés está en el estudio del proceso de cambio en pacientes tratados con la TLE (Caro
Gabalda, 1999, 2006b, 2007b, 2008).
Dos de los tratamientos que hemos considerado “intermedios” en
nuestra revisión anterior, y que han sido específicamente desarrollados para el tratamiento de los trastornos de personalidad, como el
modelo de Wessler y el de Young ofrecen resultados diversos. Por
ejemplo, el modelo de Wessler ofrece datos sobre su aplicación en
formato individual, de grupo, con adultos y niños pero no en la línea
de los tratamientos empíricamente validados (Wessler, 1990, 1997).
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
105
En cuanto al modelo de Young éste no ha ofrecido resultados basados en estudios clínicamente controlados ya que están más preocupados por el momento por medir y aislar los tipos de esquemas disfuncionales tempranos mediate diversos cuestionarios (Gluhoski y
Young, 1997; Schmidt, Joiner, Young y Telch, 1995; Young, Klosko y
Weishaar, 2003) y son necesarios, todavía, más estudios (Martin y
Young, 2010). Sin embargo, se dispone de datos que parecen avalar la
efectividad de la terapia centrada en esquemas para el tratamiento de
pacientes límites con estudios de caso (Nordahl y Nysaeter, 2005) y en
su comparación con otros tratamientos como la psicoterapia focalizada en la transferencia (Giesen-Bloo, van Dyck, Spinhoven, van Tilburg, Dirksen, van Asselt y cols., 2006). Igualmente, se están empezando a realizar estudios sobre la importancia de los modelos basados en esquemas, como el de Young, en el tratamiento de los trastornos alimentarios encontrándose que estas pacientes puntuaban más
alto en esquemas como el de abandono, deprivación emocional e
imperfección/ vergüenza (Waller, Kennerley y Ohanian, 2007).
En cuanto a la eficacia de la terapia cognitiva basada sobre la conciencia plena, se dispone de datos sobre los beneficios de emplear
estas técnicas para prevenir riesgos de recaídas en pacientes depresivos (Coelho, Canter y Ersnt, 2007; Kuyken y cols., 2008; Williams,
Russell y Russell, 2008).
La investigación en los modelos construccionistas/constructivistas
En estos modelos, y tal y como señala R. A. Neimeyer (1995) el
método es más bien anárquico, abogando más por planteamientos
narrativos que huyen de los grandes ensayos clínicos controlados y se
decantan por metodologías hermenéuticas, inductivas y cualitativas
(Rennie y Toukmanian, 1992). Son escasos los estudios tipo “carreras
de caballos” dentro del modelo constructivista (por ejemplo, Karts y
Trexler, 1970, citado en R. A. Neimeyer, 1993a) ya que estos están
más preocupados por estudios de tipo procesual que reflejan la ambivalencia de la mayoría de los teóricos constructivistas hacia los métodos y procedimientos de análisis típicos de la investigación en las
ciencias sociales.
106
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Así por ejemplo, los modelos basados en la teoría de constructos
personales de Kelly (1955) abogan por estudios idiográficos del individuo y su “trastorno” y por estudios de proceso sobre la técnica de la
rejilla (Feixas, 1991; Neimeyer y Raskin, 2001). Respecto al modelo
de Guidano (1995) se aportan datos, aunque no directamente con la
técnica de la moviola, de cómo el proceso de autoobservación produce cambios en la evaluación de los acontecimientos, y en la dinámica
Mí-Yo, una mayor flexibilidad constructiva, y un cuestionamiento del
punto de vista habitual, todo ello coherente con una reestructuración
de tipo emocional.
Respecto a los modelos narrativos, como el de Gonçalves los estudios están más en la línea de los estudios procesuales, siendo en este
caso uno de los modelos constructivistas más estudiados experimentalmente. En la línea de los estudios de Pennebaker (1993; Pennebaker y Seagal, 1999) se asume el efecto terapéutico de las narrativas,
que produce transformaciones biológicas, tanto a nivel del sistema
nervioso vegetativo como del sistema nervioso central (Gonçalves,
2002). Además se han aislado las narrativas prototipo en cuadros
como dependencia de los opiáceos, alcoholismo y anorexia (Gonçalves, Alves, Soares y Duarte, 1996) y se han hecho estudios que avalan
la importancia de la narrativa para la psicopatología. En la revisión
de Gonçalves y Machado (1999) estos afirman:
1. Los clientes usan las narraciones como un modo de expresar
los aspectos idiosincrásicos de su fenomenología.
2. Las narraciones compartidas por los clientes son fundamentales para lograr ciertas tareas terapéuticas.
3. Hay distintos modos narrativos asociados con distintos resultados, destacándose, sobre todo, que un buen resultado terapéutico se relaciona con un aumento de los niveles de coherencia, internalidad y reflexividad.
En definitiva, aunque hay resultados diversos podemos afirmar
que las psicoterapias cognitivas son eficaces y efectivas en el tratamiento de los principales cuadros diagnósticos en la actualidad, siendo este dato mantenido sobre todo en los modelos de reestructura-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
107
ción, cognitivo-comportamentales e intermedios. La eficacia y la
efectividad respecto a los modelos constructivistas no ha sido una
cuestión tan importante en este modelo, más preocupado por divulgar el modelo, sobre todo, mediante estudios de caso y por desarrollar estudios procesuales.
La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano
que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas
perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden
la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales. Por
tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan
un modelo de tratamiento practicado por profesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos
cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas...
Desde mi punto de vista, creo que cualquier modelo psicoterapéutico tiene problemas, ya que cada uno de ellos explica parte del ser
humano y se ha visto sustentado de diversas maneras. En un trabajo
reciente (Caro Gabalda, 2007a) se encuadraban las ventajas y desventajas de las psicoterapias cognitivas en 5 apartados que creo que conviene seguir manteniendo en la actualidad: 1) ser un modelo eficaz
de tratamiento; 2) el papel de la mente; 3) teoría comprensiva sobre
el ser humano; 4) modelo claro, estructurado y organizado; y 5) un
modelo flexible. El planteamiento era que las insuficiencias de alguno de los bloques de tratamiento cognitivo, por ejemplo, se podían
ver mejoradas por lo que otro modelo planteaba (en forma de nuevas
direcciones) y que sus ventajas, llevaban implícitas a veces limitaciones. Por ejemplo, el énfasis en la eficacia lleva apareado recaer en la
metodología de resultados, con los problemas que ésta puede tener
(Caro Gabalda, 1993).
Me centraré, pues, en este apartado, en exponer cuáles son los
retos actuales que tiene planteado el campo cognitivo.
108
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Creo que uno de los aspectos fundamentales que deben resolver
las psicoterapias cognitivas en la actualidad se refiere a su cercanía o
lejanía con otros modelos terapéuticos, sobre todo, en relación a la
tercera ola de la terapia de conducta (Hayes, 2004). Como ya expuse,
con anterioridad, en relación a las fases de evolución, la posible deriva hacia el pastiche, puede convertir a las psicoterapias cognitivas, no
en un modelo en sí, sino en un acúmulo de técnicas, compartidas con
otros modelos, que diluyan la psicoterapia cognitiva y la hagan perder su arranque y características iniciales.
En este sentido mi propuesta consiste en asumir que hay un
número suficiente de diferencias entre diversos modelos que hace de
la divergencia un valor y no algo criticable. Creo que clasificar, a
veces, reduce, etiqueta y sesga. Hay que establecer semejanzas y diferencias, así como posibles relaciones entre modelos. La variabilidad
existente en el campo no puede reducirse a una lente única. O a
tomarlo todo desde una única perspectiva, y si no se sigue esa perspectiva, “excluir” y descartar al modelo cognitivo que la siga.
Un elemento clave para las psicoterapias cognitivas, se refiere, a
mi entender, a la necesidad de describir, explicar y predecir el cambio
terapéutico propiciado por el modelo cognitivo. No voy a defender
una visión simplista del cambio, sino una holística: esto es, un ser
humano cambia como un todo y no por “partes”. Si no cambian sus
emociones, o su conducta no cambian sus pensamientos y al contrario (Beck, 1985). Estudios referidos más arriba sobre el papel, por
ejemplo, de la activación comportamental o de técnicas como el
entrenamiento en habilidades sociales (Cuijpers y cols., 2008; Dimidjian y cols., 2006; Dobson y cols., 2008) en su relación con técnicas de
reestructuración, no se han hecho desde perspectivas procesuales. Es
decir, se utilizan cuestionarios o medidas indirectas de dichas variables y se sigue una estrategia de desmantelar el tratamiento que parece asumir que se pueden “aplicar” de forma aislada a un paciente (en
un vacío) diversos “ingredientes” de un tratamiento. El reto principal
que tiene la psicoterapia cognitiva, a mi entender, se refiere a hacer
un estudio auténticamente procesual del cambio terapéutico, bus-
PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS
109
cando las operaciones implicadas en el cambio en la interacción
paciente-terapeuta. Encontrar, pues, lo típico del modelo cognitivo,
no desde una perspectiva simplista, lineal, sino desde una perspectiva más compleja.
Me gustaría abogar, pues, por un tipo de estudios aparentemente
más “modestos” (estudios de procesos), pero no por ello menos relevantes, diferentes de estos estudios de “carrera de caballos”. Parece
ser que ningún ganador se queda contento (y lógicamente, menos, el
perdedor) ya que las “carreras” siguen. Como ha quedado recogido
en el apartado dedicado a la eficacia de las psicoterapias cognitivas,
hay resultados en diversas direcciones, que no parecen contentar a
nadie, dada la frecuencia con la que surgen nuevos estudios en el
campo, a los que siguen otros. Estudiar el cambio terapéutico y
demostrar que una psicoterapia produce cambios es tarea esencial
dentro de cada modelo, pero creo que hay un punto en el que el avance se logra no por la repetición (costosa en personal y dinero) de lo ya
hecho, sino por el cambio de enfoque, que ofrezca respuestas a preguntas no hechas hasta el momento.
Hacia una definición de las psicoterapias cognitivas
He definido en trabajos anteriores en qué consisten las psicoterapias cognitivas. Lógicamente, cualquier definición sobre ellas debe
incidir en los aspectos que señalaba al comienzo, como la importancia de los procesos de conocimiento y de aporte de significado. No
obstante, dado que existen notables diferencias entre los modelos
cognitivos a la hora de abordar esta cuestión anterior, cualquier
definición de psicoterapias cognitivas será difícil de hacer, si no es
integradora. Y en el caso de que sea integradora tiene que hacer
patente el estado actual de las psicoterapias cognitivas que he desarrollado mediante la definición operativa del inicio y que he seguido
hasta aquí.
Para terminar esta introducción histórica y conceptual me gustaría definir, de forma tentativa, a las psicoterapias cognitivas como:
110
HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Un modelo terapéutico muy dispar, pero eficaz y efectivo para los
diversos trastornos psicológicos. Para las psicoterapias cognitivas
los seres humanos construimos activamente y damos significado
a nuestras experiencias, a aquello a lo que hemos dado en llamar
nuestra ‘realidad’. Existen diferencias en foco y finalidad entre los
distintos enfoques dentro del modelo, pero podemos asumir que el
terapeuta cognitivo considera al ser humano como un científico
(de corte modernista o postmoderno) que en terapia aprende activamente a detectar y trabajar con estrategias de tipo cognitivo,
emocional, conductual, lingüístico y narrativo para lograr un
cambio psicológico relacionado con procesos de conocimiento y
propio del funcionamiento del ser humano como un todo.
Pasaré a continuación a centrarme en aspectos más específicos
que complementan esta perspectiva general que he hecho en esta
introducción. Comenzaré exponiendo los distintos tipos de procedimientos de evaluación, antes de centrarme en las principales técnicas
dentro de la terapia cognitiva que desarrollen esta definición, integradora, esbozada. Para terminar expondré cuestiones relacionadas
con la formación de los terapeutas cognitivos y el papel de la relación
terapéutica. En último lugar esbozaré mis recomendaciones para la
práctica de la psicoterapia cognitiva, básicamente, qué no supone y
qué supone hacer terapia cognitiva.
II
Evaluación, técnicas
principales y formación de
los terapeutas cognitivos

ABORDAJE DE UN CASO DE ALCOHOLISMO DESDE LA TERAPIA

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TERAPIAS INTENSIVAS JULIO Y AGOSTO 2015

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Terapia de regulación orofacial: un enfoque terapéutico

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