carta circular - Cartas Circulares – Triple

CARTA CIRCULAR # M1504044
1 de abril de 2015
A TODOS LOS MÉDICOS PRIMARIOS, ADMINISTRADORES DE LOS GRUPOS
MÉDICOS PRIMARIOS, HOSPITALES,
ESPECIALISTAS Y SUBESPECIALISTAS
PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD PARA LOS ASEGURADOS DEL PLAN DE
SALUD DEL GOBIERNO PARA LAS REGIONES METRO-NORTE Y OESTE
Programa de Precertificaciones
La cubierta de los asegurados del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico requiere
precertificar algunos servicios. Los servicios de precertificación de estudios diagnósticos o
procedimientos identificados en la Cubierta de Beneficios del Plan de Salud del Gobierno
con el requisito de precertificación se tramitan a través del Centro de Llamadas de
Precertificaciones. El número de teléfono de este Centro es el 1-866-365-9024. También se
puede tramitar la precertificación con la información pertinente completa al fax al (787) 7499980.
El horario del Centro de Llamadas es de 8:00 am a 10:00 pm, los siete días de la
semana para los procedimientos y estudios en el anejo que acompaña esta carta (Ver
Anejo 1)
A continuación, les informamos los procedimientos administrativos y los servicios en los que
continúa vigente el requisito de Precertificación:
1. Las precertificaciones serán requeridas sólo para los estudios y procedimientos
establecidos y definidos en nuestra Cubierta de Beneficios (Ver Anejo 1). No se
precertificarán estudios o procedimientos no incluidos en la misma.
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2.
La precertificación de estudios y procedimientos ambulatorios deberán ser realizadas
por el médico primario o persona designada por él en el Grupo Médico Primario o por el
especialista de la red preferida. Los demás especialistas de la red general solamente
tramitarán la precertificación, si es para un paciente incluido en los Registros de
Cubierta Especial o cuando el paciente esté hospitalizado.
3.
En el caso de estudios diagnósticos y/o procedimientos de carácter electivo que
necesiten ser precertificados por parte del médico desde sus oficinas, le recomendamos
que se identifique el personal clínico para la obtención y custodia de la documentación e
información necesaria para la solicitud de la precertificación. Durante la llamada
telefónica deberán identificar el proveedor que solicita la misma con el número de
proveedor o NPI, nombre de éste, la persona de contacto, el número de teléfono de
contacto y número de fax. Les recomendamos que los documentos siempre estén
localizados en la misma área, accesibles y organizados, de manera tal que el personal
alterno pueda proveer información en caso de ser necesario.
4. Otras precertificaciones para servicios en el hogar, equipo médico duradero,
cuidado de heridas, centros de infusión, cámara hiperbárica, bandeja de cirugías
de espalda y servicios de rehabilitación (skill nursing y centros de
rehabilitación), – Se solicitarán a través de la Unidad de Manejo de Casos al fax (787)
774-4837. Esto aplica para pacientes ambulatorios y a nivel intrahospitalario.
5. Precertificaciones de medicamentos –
Los medicamentos cubiertos bajo la
cubierta de farmacia se solicitarán a través del Departamento de Farmacia a los faxes
(787) 706-2841 ó (787) 706-2842.
6. Precertificaciones de medicamentos para la hemofilia y quimioterapias inyectables
– Los productos para la hemofilia y quimioterapias inyectables se solicitarán a través de
la Unidad de Precertificaciones al fax (787) 774-4826.
Servicios por Admisiones Hospitalarias e Intrahospitalarios:
1. Todas las admisiones requieren ser registradas por el Centro de Servicios Electrónicos
en el Portal de Triple-S Salud durante las primeras 24 horas de la admisión para los
servicios institucionales (hospitalarios) con excepción de partos, cesáreas y cirugías
ambulatorias (“same day surgeries”).
a. Las reclamaciones por admisiones de partos y cesáreas deben especificar el
ICD-9 correspondiente para que nuestro sistema la procese correctamente. Si el
parto o la cesárea sobrepasa la estadía promedio (partos dos (2) días y cesáreas
cuatro (4) días), la admisión deberá ser presentada al personal designado de
Triple-S Salud para que se realice el proceso de Revisión Hospitalaria.
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b. Para procedimientos quirúrgicos de carácter electivo, la institución debe obtener
la autorización para la facturación de los servicios, mediante un referido de
facilidades emitido por el médico primario, o el especialista de la red preferida. El
procedimiento de pre-admisión para cirugías electivas debe ser ambulatorio, esto
incluye: laboratorios, estudios y consultas, los cuales requieren autorización del
médico primario del asegurado o del especialista de la red preferida mediante
referidos de servicios profesionales.
c. Los servicios que se realizan a nivel de sala de emergencia no requieren de
precertificación (lugar de servicio 23).
2. Requieren precertificación las admisiones de emergencia en las cuales el hospital llama
al médico asignado del Grupo de Guardia Regional y el mismo no contesta la llamada en
un periodo de tiempo de 30 minutos o expresamente se rehúsa a ir a sala de emergencia
a evaluar al asegurado. Los hospitales deben garantizar que, una vez el médico de sala
de emergencia determina la necesidad de una consulta o admisión, llamarán al médico
de guardia correspondiente al Grupo de Guardia Regional. Así lo establece la Carta de
Derechos y Responsabilidades del Paciente.
3. No se registrarán las admisiones de asegurados con cubierta Medicare A o AB. Esto no
eximirá al hospital de llamar al médico de guardia designado por el Programa de Guardia
Regional. No se solicitará precertificación a través del Centro de Llamadas de
Precertificaciones para los procedimientos quirúrgicos de carácter electivo, excepto los
que están incluidos en la lista de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos vigentes que
requieren precertificación (Ver Anejo 1).
4. Pacientes admitidos como solventes que posteriormente someten evidencia de
cubierta del Plan - Estos registros de admisiones que usualmente sobrepasan las
24 horas serán realizadas en la Unidad de Revisión de Utilización de Triple-S Salud
a través de la Analista de Revisión asignada al hospital.
5. La sedación moderada (consciente), códigos de procedimiento 99148, 99149 y 99150,
no requiere precertificación para los procedimientos quirúrgicos y terapéuticos de
asegurados hospitalizados (lugar de servicios 21), en sala de emergencia (lugar de
servicio 23), para niños menores de 12 años, ni para personas de 65 años o más
edad. Cuando el procedimiento requiere precertificación, el número de autorización
otorgado al cirujano deberá ser incluido en el encasillado correspondiente de
la forma 1,500 al momento de facturar la sedación. (Refiérase a las Cartas Circulares
#M0906241 y #M0908354).
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Le recordamos que el procedimiento de precertificación es de carácter administrativo.
Cuando la necesidad de un estudio y/o procedimiento sea con carácter de emergencia,
urgencia o médicamente indicado de acuerdo con el criterio y juicio del médico que lo
solicita; no se debe supeditar su ejecución a la obtención de una precertificación. Luego de
solucionada la situación de emergencia, el hospital podrá solicitar la precertificación del
estudio, procedimiento o admisión en las 24 horas posteriores. Si luego de prestado el
servicio durante la situación de emergencia, los criterios para la necesidad del
procedimiento, estudio o admisión no coincidieran con las políticas de pago aplicables, y no
se emitiera una precertificación, el proveedor dispone de los recursos establecidos en las
políticas y procedimientos de Triple-S Salud para apelar la decisión administrativa.
A continuación se incluye la lista de los estudios y procedimientos con requisito de
precertificación (Ver Anejo 1) para su referencia. Además, se incluye el formulario de
solicitud de precertificaciones (Ver Anejo 2).
En caso de surgir alguna pregunta, puede comunicarse al Centro de Llamadas del Plan de
Salud del Gobierno con Triple-S Salud al 787-775-1352 ó 1-800-981-1352 (libre de cargos
para llamadas de larga distancia).
Cordialmente,
Enid Mateo Reyes, MD
Principal Oficial Médico, Interino
División de Asuntos Médicos y Dentales
Adaliz Carmona Rivera, MD
Director Cuidado Clínico
División de Gerencia Clínica
Anejos
Anejos
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Anejo 1
SERVICIOS QUE REQUIEREN PRECERTIFICACION A TRAVÉS
DEL CENTRO DE LLAMADAS DE PRECERTIFICACIONES
REGIONES METRO-NORTE Y OESTE DEL PLAN DE
SALUD DEL GOBIERNO AL 1 DE ABRIL DE 2015
Reconstruction Surgery
Mammoplasty
19316 - 19361
Gastrointestinal Endoscopies
Upper GI Endoscopy **Para > 12 y/o < 65 y/en Lugar de Servicio 22 y 24.
** En hospital (lugar de servicio 21), no es requerido
43180-43259
ERCP
43260-43278
Colonoscopy **Para > 12 y/o < 65 y/en Lugar de Servicio 22 y 24.
** En hospital (lugar de servicio 21), no es requerido
45378 – 45398
Gastric By Pass for Morbid Obesity
43842 – 43865, 43882-43999
Kidney
ESWL and Lithotripsy
50590, 52353
Ablation, 1 or more renal tumor(s); percutaneous; by radiofrequency
50592
Radiosurgery
Stereotactic Radiosurgery
61796 – 61800, 63620 – 63621, 70557-70559 (MRI)
Neurosurgery and Neurology
63650, 63655, 63661, 63664, 63685, 63688
Injection of anesthetic agents (neuro block and neurostimulators)
64479-64489, 64483-64484, 64550-64595
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Radiology- High Tech
CT – Head + Neck & CTA - Head + Neck
70450, 70460,70470,70480 -70482,70486 - 70488,70490 – 70492 CTA -70496, 70498
MRI – Head + Neck & MRA - Head + Neck
70336, 70540 – 70543 ; 70551 – 70553; 70554-70559
MRA -70544-70549
CT – Chest, Thorax & CTA Chest, Thorax
71250-71270, CTA -71275
MRI & MRA– Chest
71550 – 71552, MRA -71555
CT – Spine & CTA Spine
72125 - 72133 ; CTA - 72191-72194
MRI & MRA– Spine
72141 – 72158, MRA - 72159
CT & CTA – Pelvis
CTA - 72191 CT– 72192-72194
MRI & MRA – Pelvis
72195 – 72197 , MRA - 72198
CT & CTA Upper extremities
73200 – 73202, CTA -73206
MRI & MRA – Upper extremities
73218 – 73223, MRA - 73225
CT & CTA – Lower extremities
73700 – 73702, CTA - 73706
MRI & MRA – Lower extremities
73718 – 73723, MRA - 73725
CT & CTA – Abdomen and Pelvis
74150- 74170, 74176-74178, CTA - 74174- 74175
MRI & MRA - Abdomen
74181 – 74183 MRA - 74185
CT colonography
74261-74262
CT & CTA - Heart
75571-75573 CTA - 75574
MRI – Heart
75557 - 75565
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CT Angiography abdominal aorta and bilateral iliofemoral lower extremity
75635
CT limited or localized follow up study
76380
CT – Bone mineral density
77078
MRI - Breast
77058 - 77059
Fetal Non Stress Test *solo en oficina (lugar de servicio 11)
Non-Stress Test
59025*
Nuclear Medicine
HIDA
78226-78227
Myocardial perfusion and cardiac blood pool
78451 – 78454, 78459 – 78469, 78472 - 78473, 78481 – 78483, 78491- 78496
Myocardial perfusion and cardiac blood pool imaging studies
78600 – 78601, 78605 – 78607
Brain Imaging
78608-78609
Cerebral vascular flow, only
78610
Cerebrospinal fluid flow with SPECT
78647
Kidney Imaging
78700 – 78701, 78707 – 78709
Kidney imaging tomographic w/ SPECT
78710
Gallium Scan and Octreo Scan
78800 – 78807
PET Scan & PET CT
78811 – 78813, 78814 - 78816
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Special EEG Tests
*EEG videomonitoring, recording and interpretation each 24 hours,
*Solo para unidades de videomonitoreo seriado
95950 - 95953
Physical Medicine & Rehabilitation (excedente de 15 terapias, requiere preautorización)
Supervised
97012 - 97028
Constant Attendance
97032 - 97039
Therapeutic Procedures
98777,97110, 97140, 97530
Cardiovascular Diagnostic studies *Solo para servicios ambulatorios
Holter 24 hrs. electrocardiography
93224-93229 ; 93268-93272; 93278
Echocardiogram ; Doppler Echocardigraphy and Color flow
93303-93308 ; 93312-93318; 93320-93325
Echo with stress test
93350-93355
Cerebrovascular diagnostic studies
93880-93895
Extremity arterial studies (Doppler & Duplex)
93922-93931
Extremity venous studies (Doppler & Duplex)
93965-93971
Visceral and Penile Vascular Studies
93975-93981
Prosthesis
Lower limb prosthesis
L5000 – L5984
Upper limb prosthesis
L6020 – L6450
L8699
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BRAC & Oncotype
BRAC
81211 al 81217
Oncotype
81519
15-105-103
Anejo 2
FORMULARIO DE SOLICITUD DE ESTUDIOS Y
PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN PRECERTIFICACIÓN
(Todas las preguntas deben ser contestadas, no hacerlo retrasará la determinación final)
Nombre del Asegurado
Número de Contrato
Especialidad
Médico que ordena
NPI
Teléfono de Oficina
Número de Fax
ICD-9 / ICD-10
Estudio Solicitado
CPT
Diagnóstico o Sospecha
Síntomas / Queja Principal:
Hallazgos Examen Físico:
Tratamiento:
Laboratorios o Estudios Previos
Fecha
Resultados
15-105-103
Este formulario y toda la documentación clínica (historial, tratamientos, medicamentos previos, etc.) que apoye el
estudio o procedimiento solicitado deben ser enviados al fax (787) 749-9980.
15-105-103

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