FORMULARIO DE ANTECEDENTES PARA SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE COTIZACIÓN EN EXCESO Sucursal Receptora Fecha Recepción ESTE FORMULARIO SE DEBE ENTREGAR DE MANERA PRESENCIAL EN UNA SUCURSAL DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL N°1) IDENTIFIQUE A LA ENTIDAD EMPLEADORA A LA QUE SE SOLICITA DEVOLVER LO COTIZADO EN EXCESO: Razón Social -‐ si es entidad empleadora* RUT entidad empleadora * Dirección entidad empleadora * Calle N°, Depto., Oficina, Sector, Población, Villa, etc. Ciudad* Región* Teléfono Contacto 1* Teléfono Contacto 2 Correo Electrónico * Son datos Obligatorios N°2) IDENTIFIQUE LA OPCION DE PAGO A CONSIDERAR, EN CASO QUE LA DEVOLUCIÓN SEA APROBADA: Nombres y Apellidos del solicitante (*) (*) Cta. Cte. N° RUT Banco Cta. Vista N° Banco Cta. RUT N° Banco Pago presencial Banco (*) El solicitante debe ser el empleador, representante legal o alguien autorizado legalmente. El interesado del cobro acepta que el monto del pago sea abonado a la opción de pago que ha señalado anteriormente. El pago será cursado si cumple con los requisitos para la devolución y habiéndose aprobado la solicitud. (*) En caso de contar con cuenta corriente para el depósito, la cuenta del empleador o del representante legal debe ser nominativa. N°3) IDENTIFIQUE LOS DOCUMENTOS QUE ADJUNTA A LA SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE COTIZACION EN EXCESO: Copia de la o las planillas de cotizaciones. Copia de finiquito de trabajador(es), si corresponde. Otros documentos (especificar: Firma y nombre del solicitante N° C.I/RUN_____________________ Instituto de Seguridad Laboral - www.isl.gob.cl
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