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vol. 20, núm. 1, enero-marzo, 2015
CONTENIDO / CONTENTS
ISSN 2007-932X
Editorial / Editorial
A propósito del Día Mundial del Riñón
About Kidney Day
3/4
Miguel Ángel Lezana Fernández
Artículo Original / Original Articles
Eventos adversos en pacientes sometidos a anestesia y analgesia neuroaxial
Adverse events in analgesia and neuraxial anesthesia patients´s
5/11
Mario H. Nochebuena García, Zaida Acquardt Arenas, María Valeria Jiménez Báez
Percepción del personal de enfermería sobre los riesgos biológicos
Nursing staff perceptions on biological hazards
12/16
María de los Ángeles Fang Huerta, María Concepción Meléndez Méndez, Rosalinda Garza Hernández,
Paulina Aguilera Pérez, Angélica Aguilera Pérez, Rosa Margarita Ortega López
Artículo de Revisión / Review Articles
Las tres dimensiones de la comunicación médico paciente: biomédica, emocional e identidad cultural
Three dimensions of the physician patient communication: biomedical, emotional and cultural identity
17/26
Alicia Hamui Sutton, María Guadalupe Grijalva, Alfredo Paulo Maya, Pedro Dorantes Barrios,
Eunice Sandoval Ramírez, Sahira Eunice García Tellez, Verónica Daniela Durán Pérez, Isaías Hernández Torres.
El personal en el lado agudo. Entrenamiento en la prevención
Front line staff. Foresight training
27/31
Edita Falco de Torres
Artículo de Opinión / Opinion Articles
Los saberes que han sido subordinados en la salud
Knowledge had been subordinate in health
32/37
Ángela Beatriz Martínez González
CONAMED Journal Club / CONAMED Journal Club
Gabriel Rada
Netzahualpilli Delgado Figueroa
Luis Enrique Colunga Lozano
Carlos A. Andrade Castellanos
38/39
39/41
41/43
43/44
Los artículos de la Revista CONAMED versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error
médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y
otros afines al acto médico.
Registrada en:
PERIÓDICA IMBIOMED CUIDEN LATINDEX DIALNET BVS-MÉXICO EBSCO LILACS
MÉXICO
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Editor
Dr. José Meljem Moctezuma
Editor Adjunto
Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández
Consejo Editorial
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Lic. Esther Vicente González
Dr. Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez
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Comité Editorial
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Político Administrativas
y Estudios de Futuro A.C. Red NovaGob México
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Centros de Educación Superior. España
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y Administración Pública Instituto Nacional
de Administración Pública
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por su Seguridad. México
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y Obstetricia, UNAM. México
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Procedimiento Editorial
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Revista CONAMED, Año20 No.1 enero-marzo de 2015, es una publicación trimestral editada por la Secretaría de Salud. Calle Lieja No. 7, Col.
Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600, Tel. 52 (55) 5062-1600, www.salud.gob.mx. Editor responsable: Dr. José Meljem Moctezuma,
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2014-040110340300-203, ISSN: 2007-932X,
ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable de la última actualización de este Número, Dirección General
de Difusión e Investigación CONAMED, Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández, calle Mitla, No. 250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte,
Delegación Benito Juárez, C.P. 03020. Tels. 52 (55) 5420-7019, www.conamed.gob.mx, [email protected], fecha de última modificación,
19 de marzo de 2015.
Los artículos firmados son responsabilidad del autor. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del
editor de la publicación. Revista CONAMED se publica bajo la política de Acceso Abierto (Open Access) y está disponible bajo Licencia Creative
Commons Reconocimiento 4.0 Internacional, por lo que se permite compartir, copiar, distribuir, ejecutar y comunicar públicamente la obra y hacer
derivadas, citando la fuente.
Editorial
A propósito del Día Mundial del Riñón
About Kidney’s Day
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a cerca
de 10 % de la población mundial, suele ser progresiva, silenciosa y no presentar síntomas hasta
etapas avanzadas, cuando las soluciones ya son
altamente invasivas y costosas, lo que representa
una elevada carga económica y de enfermedad
para los sistemas de salud, las instituciones de
seguridad social, además contribuye a ampliar la
brecha de desigualdad en materia de salud que
aparta a los pacientes del tratamiento que puede
prolongar y salvar o al menos mejorar su calidad
de vida en función de su nivel de pobreza. Los
datos disponibles, aún insuficientes, sugieren una
gran inequidad en el acceso al tratamiento para la
enfermedad renal crónica en Las Américas, con
una clara desventaja para los países y poblaciones con menores ingresos, donde se carece de
recursos humanos y tecnológicos suficientes para
cubrir estos tratamientos para todas las personas
que los necesitan. En México, se estima que aproximadamente 9.5 millones de personas tienen algún
grado de daño en los riñones y 80 mil personas
mueren al año por enfermedades relacionadas
con el riñón.
El Día Mundial del Riñón se celebra cada año el
segundo jueves de marzo y es una iniciativa conjunta de la Sociedad Internacional de Nefrología
y la Federación Internacional de Fundaciones Renales con la finalidad de crear conciencia sobre la
importancia de los riñones para la salud en general y para reducir la frecuencia y los efectos de la
enfermedad renal a nivel global. Además de la
concientización, este día tiene como objetivos:
(a) fomentar la detección sistemática de todos
los pacientes con diabetes e hipertensión, reconociendo que la incidencia de la ERC en adultos
depende tanto de un adecuado manejo de condiciones como la diabetes, la hipertensión arterial
y el síndrome metabólico, como de la detección
y tratamiento adecuados de la nefropatía asociada con dichos padecimientos; (b) promover
conductas preventivas entre la población; (c)
educar a todos los profesionales de la salud
acerca de su papel clave en la detección y reducir
el riesgo, y (d) hacer hincapié del papel determi-
nante de las autoridades de salud locales y nacionales en el control de la ERC, considerando que el
pronóstico en la mayoría de las patologías asociadas con la ERC dependen de un acceso oportuno
y efectivo a servicios de salud adecuados para su
control y tratamiento, tema en el cual aún queda
un largo camino por recorrer.
Todo esto hace que la prevención sea aún más
importante. Es por ello que se recomienda a todos
los gobiernos, como las formas más eficaces de
evitar que se produzca una ERC, que redoblen
esfuerzos en la promoción entre sus poblaciones
de estilos de vida saludable; mejorar la detección
y control de la obesidad, diabetes e hipertensión
arterial; invertir en el tamizaje de la función renal
y desarrollar la cultura de la donación de órganos
como una iniciativa para salvar vidas. Si se detecta a tiempo, la ERC puede ser tratada, lo que
reduce otras complicaciones y reduce drásticamente la creciente carga de mortalidad y discapacidad por enfermedades crónicas renales y cardiovasculares en todo el mundo.
Las enfermedades renales se suelen denominar
“asesinos silenciosos” e influyen considerablemente en la calidad de vida. No obstante, existen
algunas formas muy sencillas de reducir el riesgo
de desarrollar enfermedades renales:
• Mantenerse en forma y activo.
• Controlar regularmente el nivel de azúcar en la
sangre.
• Vigilar la presión sanguínea.
• Comer sano y controlar el peso.
• Mantener una ingesta de líquidos sana.
• No fumar.
• No tomar medicamentos sin receta médica.
• Comprobar la función renal si se presentan uno
o más factores de “riesgo” como diabetes, hipertensión u obesidad.
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ISSN 2007-932X
Miguel Ángel Lezana-Fernández
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Desde la CONAMED nos sumamos a este esfuerzo que tiene que ver con el ejercicio del
derecho a la protección de la salud para todos;
la calidad de vida relacionada con la salud y
evitar muertes prematuras por ERC.
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Así mismo, espero que una vez más este número
de la Revista CONAMED sea de su agrado y
propicie la reflexión crítica sobre la salud y las
responsabilidades relacionadas con su cuidado.
ISSN 2007-932X
Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández
[email protected]
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 3-4
Artículo Original
Eventos adversos en pacientes sometidos a anestesia y analgesia neuroaxial
Adverse events in analgesia and neuraxial anesthesia patients´s
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La práctica de la anestesiología
conlleva en sí misma un alto riesgo, las técnicas
neuroaxiales no están exentas de reacciones adversas, efectos secundarios, complicaciones o
eventos adversos.
Objetivo. Identificar la frecuencia de eventos adversos en (EAA) en pacientes sometidos a anestesia y analgesia neuroaxial en el Hospital General
Regional No. 17 de Cancún, Quintana Roo.
Material y métodos: Transversal, descriptivo,
prospectivo y analítico, se tomó una muestra aleatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva de
cualquier especialidad, a quienes se les realizó analgesia y anestesia neuroaxial, se identificó la presencia de eventos adversos y su origen. Análisis
estadístico: medidas de dispersión y de tendencia
central, prueba exacta de Fisher. Se consideró
significativo un valor de p<0.05.
Resultados: Se evaluaron 230 procedimientos: 12
(10 %) de analgesia neuroaxial, 208 (90 %) de anestesia neuroaxial. La prevalencia de EA fue del
17.4 %, de los cuales 67.4 % (n=24) fueron en Bloqueo Peridural Anestésico, 23 % (n=12) Bloqueo
Subaracnoideo y los restantes 9.6 % (n=3) para el
Bloqueo Peridural Analgésico. 90 % fueron inmediatos, 37.5 % originado por aguja, 15 % por catéter,
17.5 % por medicamentos, 25 % originados por las
condiciones del paciente, 10 % por lesión neurológica. El uso de aguja, el tipo de procedimiento y las
condiciones del paciente se asocian a la presencia de un EA (p<0.05). 77 % vs. 33 % de los procedimientos realizados por residentes en comparación
con los adscritos (p=0.4).
Introduction. The practice of anesthesiology itself
carries a high risk, neuraxial techniques are not
without side effects, side effects, complications
or adverse events. The aim of this study was to
identify the frequency of adverse events (EAA) in
patients undergoing neuraxial anesthesia and
analgesia in the Regional General Hospital No. 17,
Cancun, Quintana Roo.
Methods: Cross-sectional, descriptive, prospective and analytical, a random sample of patients
undergoing elective surgery of any specialty, who
underwent neuraxial analgesia and anesthesia,
the presence of adverse events and their origin was
identified was taken. Statistical analysis: measures
of central tendency and dispersion, Fisher's exact
test. A p value <0.05 was considered significant.
Results: 230 procedures were tested: 11 (9.6
%) neuraxial analgesia, 208 (90 %) neuraxial
anesthesia. The prevalence of AD was 17.4 %, of
which 67.4 % (n = 24) were in lock Epidural
Anesthetic, 23 % (n = 12) Subarachnoid block
and the remaining 9.6 % (n = 3) for Analgesic
Epidural Block. 90 % were immediate 37.5 %
caused by needle, catheter 15 %, 17.5 % drug,
25 % caused by patient conditions, 10 % by
nerve injury. 77 % vs 33 % of the procedures
performed by residents compared to subject
(p = 0.4).
Conclusions: The frequency of EA we found in
our study is in the same range as that reported
in the literature. There is no relationship between
the personnel performing the procedure and the
presentation of an EA.
1
Instituto Mexicano del Seguro Social. Distrito Federal, México.
Servicio de Anestesiología. Hospital General de Zona. No. 17 IMSS. Quintana Roo. México.
3
Coordinación de Investigación Médica. Jefatura de Servicios de Prestaciones Médicas. IMSS. Quintana Roo. México
2
Correspondencia: Ma. Valeria Jiménez Báez. Coord. Auxiliar de Investigación en Salud. Av. Politécnico Nacional s/n entre Tepic y
Kinic SM 510, Cancún, Q. Roo, México. [email protected].
Folio 305/2014 Artículo recibido: 30/12/2014, reenviado: 23/02/2015, aceptado: 27/02/2015
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Mario H. Nochebuena-García,1 Zaida Acquardt-Arenas,2 María Valeria Jiménez-Báez3
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Conclusiones: La frecuencia de EA que encontramos en nuestro estudio está en el mismo rango
que la reportada en la literatura. El personal que
realiza el procedimiento no se asocia a la presencia de EA.
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Keys Word. Adverse events, neuraxial anesthesia, neuraxial analgesia.
Palabras clave. Evento adverso, Anestesia
Neuroaxial, Analgesia Neuroaxial.
ISSN 2007-932X
INTRODUCCIÓN
La morbimortalidad en anestesia en los últimos
50 años es prácticamente la misma, pese a los
grandes progresos realizados tanto en las técnicas
anestésicas como en el monitoreo y vigilancia perioperatorias, existen riesgos implícitos en los manejos
anestésicos y analgésicos que pueden terminar en
eventos adversos (EA)1, como es la técnica de anestesia neuroaxial (AsN) y analgesia neuroaxial (AgN).2
La AsN es un acto médico controlado en el que se
utilizan fármacos específicos para bloquear la respuesta simpática, sensitiva y motora del impulso
nervioso originado por la medula espinal, se puede
clasificar como: Anestesia Epidural o peridural,
Anestesia Subaracnoidea, intratecal o intradural:
se perfora la duramadre y la aracnoides para introducir un fármaco especifico en el espacio subaracnoideo y ejercer su acción al mezclarse con el líquido
cefalorraquídeo; ésta la desarrolló por primera vez
August Bier en 1898, al administrar en un paciente 3
ml de lidocaína al 0,5 %. La AgN se define como la
inhibición del impulso doloroso generado por la
medula espinal, empleando fármacos a una dosis
y concentración específica para ello.3-5
La AsN, es uno de los pilares de la anestesia
regional actualmente es una de las técnicas más
frecuentes. A lo largo de más de 100 años los
bloqueos subaracnoideos y epidurales incluyendo
los bloqueos caudales, han sido enseñados y practicados por anestesiólogos de nuestro país en forma
amplia y en algunas subespecialidades quirúrgicas
como gineco-obstetricia y ortopedia, es el tipo de
anestesia predominante por sus ventajas y cualidades anestésicas y analgésicas.6
El EA es un hecho inesperado no relacionado con
la historia natural de la enfermedad, como consecuencia del proceso de atención médica. De acuerdo
con The Nacional Center for Patient Safety, los
EA son: incidentes desfavorables, percances terapéuticos, lesiones iatrogénicas u otros sucesos
negativos que ocurren directamente asociados a
la prestación de la atención médica.4, 6 Los más
peligrosos son aquellos que producen muerte o
lesiones irreversibles sobre el sistema nervioso.
El conocimiento de sus factores etiológicos, de
su prevención y del tratamiento oportuno, propiciará que se presenten aún con menos frecuencia.7
Son poco descritos; en los distintos ámbitos de la
medicina los EA y seguridad del paciente son inversamente proporcionales.4 Algunas complicaciones
pueden ser tan graves como los síndromes de déficits neurológicos subsecuentes a anestesia extra
e intradural generalmente producto de intervenciones dentro del canal vertebral. Se ha considerado
que en intervenciones del raquis con intención de
producir anestesia neuroaxial, las agujas o catéteres introducidos en el neuroeje, seguidas a
menudo por la administración de anestésicos
locales y otros medicamentos adyuvantes (opiáceos, NaHCO3, vasoconstrictores, benzodiacepínicos y otros), que en ciertas condiciones pueden ser
neurotóxicos, sobre todo cuando se administran
después de un contacto o punción de una raíz nerviosa o de la médula espinal, representado como
parestesia, la cual se considera una manifestación
ominosa como preludio a una complicación neurológica seria, ya sea de forma aguda o crónica.5, 8
Diversos términos deben ser aclarados; Complicación: fenómeno que sobreviene durante el
curso de una enfermedad, o de un procedimiento
médico, sin ser propio de ella, significa también la
presencia de dos o más enfermedades en un
mismo paciente. Iatrogenia: Viene del griego
Iatros: Médico y génesis: origen, es decir, originado por el médico o los medicamentos. Error
médico: Es una conducta clínica equivocada en la
práctica médica, como consecuencia de la decisión de aplicar un criterio incorrecto. Eventos
centinela. Es un hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad,
que produce la muerte del paciente, una lesión
física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a
futuro.1
El EA implica un incidente o un accidente anestésico, la posibilidad de realizar el análisis de la
causa raíz sin fines punitivos que ofrezca la oportunidad de prevenirlos y dar una atención que
incremente la seguridad del paciente que acude
a unidades de atención médica.9
Se pueden dividir en dos grandes grupos: 1)
Los que se presentan de acuerdo al tiempo de
inicio. 2) Los que aparecen con relación a sus
factores causales.9
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 5-11
Eventos Adversos en Anestesia
Nochebuena-García MH
EA neurológicos.
A) Leves: Bloqueo sensorial o motor prolongado.
B) Moderados: Parestesias y zonas de adormecimiento. Prolapso discal. Lumbalgia. Síndromes
ajenos a la anestesia y relacionados con el evento anestésico.
C) Severos o graves: a) Eventos neurológicos menores: Reversibles o transitorios. b) Eventos neurológicos mayores e irreversibles o permanentes.
D) EA neurológicos fetales.1, 12-16
EA tardíos son todos los de tipo neurológico.
A) Leves bloqueo sensorial o motor prolongado.
B) Moderados parestesias y zonas de adormecimiento. Prolapso discal. Lumbalgia. Síndromes
ajenos a la anestesia y relacionados con el evento
anestésico.
C) severos eventos neurológicos menores:
reversibles o transitorios y eventos neurológicos
mayores e irreversibles o permanente.1, 12, 15-20
El número de procedimientos de anestesia y analgesia neuroaxial ha incrementado importantemente
en los últimos años, la incidencia de complicaciones graves de acuerdo a estudios reportados tiene
rangos muy amplios que van desde 0 al 18 %.21, 22
Se realizó una búsqueda intencionada de publicaciones indexadas en las bases de datos nacionales e internacionales para encontrar reportes
de eventos adversos en el área de anestesia y sin
embargo no existen reportes de eventos adversos anestésicos en el país y la región.
Por lo que el propósito de este estudio fue identificar la incidencia de eventos adversos durante el
procedimiento anestésico en pacientes sometidos
a cirugía electiva de un hospital de concentración
de segundo nivel del Sureste de México perteneciente al sistema de salud pública y su asociación
con el personal que realiza el procedimiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal, observacional,
prospectivo, analítico. En pacientes que fueron
sometidos a cirugía durante el período comprendido de julio a septiembre de 2013, en el Hospital Regional No. 17 del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) de Cancún, Quintana Roo.
Se incluyeron los pacientes sometidos a anestesia neuroaxial, analgesia neuroaxial, fueron excluidos los pacientes con antecedentes de algún
evento adverso por AsN o AgN, pacientes con
cambio de técnica anestésica programada.
Se calculó el tamaño de muestra para detectar
el 15 % de eventos adversos en procedimientos
AsN o AgN (de acuerdo a los datos previos), con
una fórmula para calcular proporciones en poblaciones infinitas con un nivel de confianza del
95 % y un poder del 80 %, el cual fue de 196
unidades de estudio con un ajuste de pérdidas
probables del 15 % quedando un total de 230
procedimientos.
De forma aleatoria se determinó la distribución por todos los turnos en el hospital, de esta
manera se pretendió controlar el sesgo al azar
para que todos los procedimientos realizados en
el hospital durante el periodo tuvieran la probabilidad de participar en el estudio.
Mediciones. La variable de resultado fue el
evento adverso y como variables independientes
se consideró el tipo de anestesia, como variables
intervinientes se investigó la posible causa del
EA: aguja, catéter, toxicidad pro fármaco, condiciones del paciente, lesión neurológica, el tiempo
de evento adverso, como variable de confusión
se determinó la persona que realiza el procedimiento anestésico. Las cuales se registraron en
una hoja de recolección de datos diseñada exprofeso. Para controlar el efecto hawthorne el
personal que realizaba los procedimientos desconocía el contenido del proyecto.
Análisis estadístico: Los resultados se presentaron en promedios para las variables cuantitativas y para las cualitativas en porcentaje. Se aplicaron medidas de frecuencia a todas las variables. Se aplicó la prueba de X2 para el análisis
bivariado. Se realizaron tablas y gráficas para la
presentación de resultados.
Aspectos éticos. Se solicitó autorización al
Comité Local de Investigación en Salud 2301
con número de aprobación 2301-2013-31. Por
ser un estudio prospectivo, se considera una investigación con riesgo mínimo, ya que sólo se
registrarán los EA, sin que se haya intervenido en
el manejo o aplicación de la técnica anestésica o
analgésica.
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A) EA por problemas con la aguja y previos a la
localización del espacio peridural o subaracnoideo.
B) EA por problemas con el catéter. C) EA cardíacos,
circulatorios, respiratorios y digestivos después de
administrar la dosis del anestésico local, opioide u
otro fármaco. D) EA por toxicidad a los fármacos:
anestésicos locales, opioides, epinefrina, bicarbonato, ketamina, vasoconstrictores, etc. E) EA por
condiciones propias del paciente. EA en el feto.1, 8, 10
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8
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RESULTADOS
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A
Cuadro 2. Origen del evento adverso
N=230*
VARIABLES
n
%
- BPA
11
9.6
- BPAns
155
67.4
- BSAns
53
23
Tipo de procedimiento
BSAns. Bloqueo Subdural Anestésico
*BPA. Bloqueo Peridural Analgésico
Cuadro 1. Frecuencias de variables
BPAns. Bloqueo Peridural Anestésico
Se incluyeron 230 procedimientos neuroaxiales;
de los cuales el 90 % (208) fueron de tipo anestésico, principalmente por BPAns (bloqueo peridural
anestésico). El 100 % de los bloqueos analgésicos correspondieron a bloqueo peridural (BPA)
Cuadro 1.
La incidencia de eventos adversos en la población de estudio fue de 17.4 % (40), el 90 % de los
cuales se presentó en los procedimientos anestésicos (p=0.5). Figura 1. De acuerdo al tiempo
de presentación del evento adverso se encontró
que 90 % fueron inmediatos.
N=39*
ORIGEN DEL EA
n
%
10
5
26.6
13
3
3
7.7
7.7
4
3
10.2
7.7
7
18
3
7.7
Por aguja
- Dificultad para introducirla
- Parestesias o dolor
Por catéter
- Al introducirlo
- Con sangre
Por fármacos
- Anestésicos locales y aditivos
- Opioides
Por las condiciones del paciente
- Estómago lleno, trastornos
psicológicos, neurológicos,
cardiovasculares
- Cambios anatomofuncionales
de vértebra
* Total de procedimientos observados
Total de procedimientos que presentan la variable observada
Proporción de procedimientos que se presenta
Cuadro 3. Frecuencia de EA por lesión
Figura 1. Frecuencia de Eventos
Adversos en Anestesia
neurológica
100
90
80
70
60
50
17 %
Con EA
40
30
20
10
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EA por lesión neurológica
83 %
Sin EA
*N=230. 17% presentó un EA relacionado
con el procedimiento de anestesia
El origen del evento adverso más frecuente fue
el secundario al uso de aguja 39 %. Se pueden
observar en el cuadro No. 2. La lesión neurológica
estuvo presente en el 10 % de los EA, con una tasa
de 1.7 por cada 100 procedimientos realizados.
Cuadro 3.
Se realizó el análisis bivariado entre la variable
dependiente EA y las independientes, observándose significancia estadística en el tiempo de inicio
del EA, originados por aguja, por catéter, por las
condiciones del paciente (p<0.05). Cuadro 4.
Se comparó el tipo de procedimiento analgesia
o anestesia con la presencia de EA aunque se encontró significancia clínica no hubo significancia
estadística (p<0.05).
- Leves: bloqueo sensorial
o motoro prolongado
4
10 %
- Moderados: parestesias, lumbalgia
2
50
- Severos: neurológicos, reversible,
transitorio, faltal
2
50
* Tasa = 1.7 por cada 100 procedimientos anestésicos
realizados
En relación al personal que realiza el procedimiento
no existió diferencia estadísticamente significativa con la presencia del EA p>0.05. Grafico 2.
DISCUSIÓN
El Bloqueo peridural anestésico, es utilizado con
mayor frecuencia por el servicio de Anestesiología, y por tanto, la probabilidad de presentación
de eventos adversos en esta técnica es mayor en
comparación al Bloqueo subaracnoideo o peridural
analgésico (p<0.05). La frecuencia de eventos
adversos en hospitales de concentración donde
se realizan procedimientos quirúrgicos requiere
una vigilancia estrecha que mejore la seguridad
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 5-11
Eventos Adversos en Anestesia
Nochebuena-García MH
9
Cuadro 4. De acuerdo al tipo de Bloqueo
N=230*
Nombre de
la variable
Bloqueo
Peridural N (%)
Bloqueo
SUBARACNOIDEO N (%)
Valor P
3 (1.3)
0 (0)
0.003
Tipo de procedimiento
Analgesia
Anestesia
24 (67.4)
ANS
ANL
12 (23)
ANS
ANL
EA de acuerdo al tiempo de inicio
0.442
Inmediato
21 (9.1)
3 (1.3)
12 (5.2)
0
Mediato
3 (1.3)
0
0
0
Tardío
0
0
0
0
EA originado por uso de aguja
0.005
Dificultad para introducir la aguja
6 (2.6)
1 (0.4)
3 (1.3)
0
Por la posición
0
0
0
0
Dolor y/o parestesias
2 (0.8)
1 (0.4)
1 (0.4)
0
EA originado por el catéter
0.583
Al introducirlo
3 (1.3)
0
0
0
Por la dirección
0
0
0
0
Cantidad introducido
0
0
0
0
Con sangre
3 (1.3)
0
0
0
Al extraerlo
0
0
0
0
EA originado por el fármaco
Anestésicos locales y aditivos
1 (0.4)
0
3 (1.3)
0
Bicarbonato de sodio
0
0
0
0
Vasopresores
0
0
0 (0)
0
Opioides
2 (0.8)
0
1 (0.4)
0
Inductores, relajantes neuromusculares
0
0
0
0
Sustancias lícitas (alcohol, yodo, etc.)
0
0
0
0
EA originado por las condiciones del paciente
0.004
4 (1.7)
3 (1.3)
0
0
Cambios anatomo-funcionales
3 (1.3)
0
0
0
EA en el feto
0
0
0
0
Estómago lleno, trastornos psicológicos,
neurológicos
EA por lesión Neurológica
0.015
Leves: Bloqueo sensorial o motor prolongado
0
0
2 (0.8)
0
Moderados: Parestesias o lumbalgia
2 (0.8)
0
0
0
Severos: neurológico, reversible o transitorio
0
0
0
0
Fatal
0
0
0
0
EA de la categoría que realizó el procedimiento
0.4
Médico adscrito
5 (2.1)
0
3 (1.3)
0
Residente tesista
19 (8.2)
3. (1.3)
9 (3.9)
0
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ISSN 2007-932X
0.396
R
10
90
80
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V
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S
Figura 2. EA de acuerdo a la categoría del
personal que realiza el procedimiento
p=0.4
79.6 %
70
60
50
40
30
n=31
20.4 %
20
10
0
n=8
Residente
Tesista
Médico
Adscrito
Procedimientos realizados
ISSN 2007-932X
EA presentados
del paciente y la calidad de los servicios de salud,
en estos términos nuestros resultados, 17.4 %
se encuentran dentro de los reportados a nivel
internacional 3-22 %.22 La Joint Comissión en su
revisión del 2005 reporta que la presencia de
eventos adversos relacionados con anestesia fue
del 1.6 % de los casos estudiados.23
La frecuencia de aparición de algún evento adverso será mayor durante los primeros 15 minutos posteriores de haberlo realizado, 90 % de esta
manera será conveniente normar la conducta o
el tratamiento necesario una vez presenciado.
Durante el estudio se determina que la frecuencia de eventos adversos es de causa multifactorial, aunque pudiera reducirse el origen de
los mismos analizando con detalle cada una de
las variables dependientes inherentes a la realización del procedimiento anestésico neuroaxial.
Encontramos asociación entre el uso de agujas y
la presentación de eventos adversos, p<0.03 IC
95 % [0.2-044]. Por lo que se sugiere la elección
de los espacios L5-l4, L4-L3 y L3-L2, para evitar
lesiones directas con la aguja a la médula espinal,
con lo que se previene EA neurológicos derivados
de la técnica.
La frecuencia de eventos adversos de los resultados obtenidos fue de 2.25 veces más para el
bloqueo peridural comparado con el bloqueo subaracnoideo, lo cual es cercano a lo referenciado
por diferentes autores 2.5-4 %.1,2,10 El conocimiento de ellos, de sus factores etiológicos, de
su prevención y de su tratamiento oportuno, pro-
T
A
piciará que se presenten aún más raramente y
en los casos que aparezcan se debe intentar que
su gravedad sea mínima y por lo tanto los daños
sean reversibles.2
El diseño de nuestro estudio plantea hacer descripción de frecuencia y determinar la asociación
de la variable dependiente eventos adversos en
los procedimientos anestésicos que la presentaron y aquellos que no. De forma que el análisis
bivariado nos permitió comprobar que la utilización de aguja, el tipo de procedimiento anestésico y las condiciones generales del paciente si se
asocian a la presencia de eventos adversos (p<0.05).
Cabe destacar que en nuestro estudio a pesar
de existir una frecuencia de eventos adversos esta
no se relacionó estadísticamente con la categoría
del personal que realiza el procedimiento, personal
en formación o médico anestesiólogo de base
(p>0.05), sin embargo si existió significancia clínica.
(eventos adversos en médicos residentes, 77 %).
Dentro de las debilidades de nuestro estudio tenemos que no se midieron variables concernientes
a los beneficios y/o efectos terapéuticos, los cuales
ya están descritos en la literatura. Hay que tener
en cuenta la proporción de prioridades de los procedimientos manejados con anestesia neuroaxial en
nuestra institución, lo que no nos permite analizar
con precisión la relación de la prioridad del procedimiento con la presencia de EA. La mayoría en el
estudio se sometieron a cirugía de miembros inferiores, lo cual influye para que los EA fueran más
frecuentes en este grupo de procedimientos.3
De acuerdo a nuestro estudio debemos mantener la idea firme que estas técnicas con abordaje
neuroaxial no son inocuas y siempre considerar
la presentación de algún EA.
Se debe analizar el estudio de más variables dependientes y no dependientes de las condiciones
propias del paciente, sinergismo o antagonismo
de fármacos utilizados previamente al procedimiento anestésico así como relacionar estos resultados con pacientes previamente programados o en
situaciones de urgencia quirúrgica, de esta manera
reducir la frecuencia reportada en este estudio.
Conclusiones
La frecuencia de EA que encontramos en nuestro
estudio está en el mismo rango que la reportada
en la literatura.
Si bien los EA se presentan con baja frecuencia
en comparación a los beneficios que ofrecen las
diferentes técnicas mencionadas, con ello se intenta documentar para disminuir los EA aunado a las
diferentes situaciones adversas presentes en los
quirófanos de esta institución médica.
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 5-11
Eventos Adversos en Anestesia
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Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 5-11
ISSN 2007-932X
11
REFERENCIAS
Artículo Original
Percepción del personal de enfermería sobre los riesgos biológicos
Nursing staff perceptions on biological hazards
ISSN 2007-932X
María de los Ángeles Fang-Huerta1, María Concepción Meléndez-Méndez1, Rosalinda Garza-Hernández1,
Paulina Aguilera-Pérez1, Angélica Aguilera-Pérez1, Rosa Margarita Ortega-López1
1
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. El riesgo a infección por agentes
biológicos, es reconocido como uno de los más
importantes en personal que prestan sus servicios en el campo de la salud, particularmente los
profesionales de enfermería; ya que en su rol de
especialistas clínicos tienen contacto directo y
continuo con el paciente, realizando actividades
diarias asistenciales que involucran procedimientos de todo tipo, esto implica exposición a
agentes patógenos. Por lo que el propósito de
esta investigación fue identificar el grado de
percepción de riesgo biológico del personal de
eEnfermería de un hospital de seguridad social
del norte de Veracruz.
Material y métodos. Estudio descriptivo, transversal, población de 92 enfermeras(os) de un
hospital de seguridad social, muestreo no probabilístico por conveniencia, se utilizó el Cuestionario Percepción del Riesgo (2008).
Resultados. 90 % conoce los riesgos de su
trabajo, pero 65 % desconoce los protocolos post
exposición a accidentes y los formularios de notificación, 80 % sólo utilizan los guantes como
precaución estándar, 70 % continúa reencapuchando las agujas y separándolas de la jeringa,
pero a pesar de los resultados anteriores, 74 %
refiere no haber sufrido accidentes con objetos
punzocortantes ni fluidos en los últimos 12
meses, quienes si lo refieren fue posterior a la
ministración de medicamento.
Introduction. The risk for an infection by biological agents, is recognized as one of the most
important in people who provide service in health
area, particularly nursing professionals; because
in their role as clinical specialists they have direct
and continuous contact with the patient, performing daily activities of attention care that involve
all kinds of procedures that imply the exposure
to pathogens. Therefore the purpose of this
investigation was to identify the degree of perception of the biological hazard of the nursing
staff in a social security hospital of North Veracruz.
Material and methods. Descriptive and crosssectional study, population of 92 nurses of a
Social Security Hospital, non-probabilistic sampling for convenience, the Risk Perception Questionnaire (2008) was used.
Results. 90 % knows the work risks, but the
65 % unknown the post-exposition to accidents
protocols and the notification forms, 80 % just
uses gloves as an standard precaution, 70 %
continues recapping the needles and pulling
them apart from the syringe, but despite the
above results, 74 % refers not having had an
accident with sharp objects or fluids in the last
12 months, the ones who do refer it was after
the administration of a medication.
Conclusions. The nursing staff knows the biological hazard to the ones they are exposed in
their assistential work, besides uses only gloves
Facultad de Enfermería de Tampico, Universidad Autónoma de Tamaulipas. México
Correspondencia: MCE María de los Angeles Fang Huerta. Facultad de Enfermería de Tampico, Universidad Autónoma de Tamaulipas.
Privada A # 102-A, Fraccionamiento Fernandas 2, Colonia San Antonio, C.P. 89320, Tampico Tamaulipas. [email protected].
Folio 269/2014 Artículo recibido: 12/02/2014, reenviado: 19/03/2015, aceptado: 23/05/2014
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E
V
I
S
Conclusiones. El personal de enfermería conoce los riesgos biológicos a los que está expuesto
en su trabajo asistencial, además utiliza solo los
guantes para su protección como precaución
estándar, pero continúa reencapuchando las
agujas, aumentando el riesgo de accidentabilidad.
Palabras claves: Percepción, riesgo biológico,
enfermería.
T
A
for their protection as a standard precaution,
but continues recapping the needles, increasing
the risk of accidents.
Keywords: Perception, biological hazard, nursing.
13
INTRODUCCIÓN
orgánicos potencialmente infecciosos los profesionales que laboran llevan implícito un riesgo
inherente al desempeño de sus funciones, es por
esta razón que los riesgos laborales de quienes
trabajan en lugares dispensadores de salud (hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, y otros)
constituye un tema de elevada importancia5.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño del estudio fue descriptivo-transversal6,
la población de estudio, fue personal de enfermería de diferentes categorías laborales de un
hospital de seguridad social. El muestreo, no probabilístico por conveniencia y no hubo muestra por
tratarse de un censo, siendo un total de 92
enfermeras(os) que se encontraban laborando
todas las áreas y servicios del hospital.
Como instrumento se utilizó el Cuestionario
de Percepción de Riesgo (CDC) 2004 que fue
creado por el Centro De Control y Prevención De
Enfermedades En E.U, “Workbook for Designing,
Implementing and Evaluating a Sharp Injury
Prevention” y fue validado al Español en el 2007
y consta de 5 apartados que hacen referencia a:
datos del trabajador, estado vacunal, información
sobre utilización de precauciones estándar, información sobre el conocimiento de los riesgos de
su puesto de trabajo y la información sobre los
accidentes sufridos en su vida laboral1.
El estudio se apegó a los principios éticos y
científicos que establece la Ley General de Salud
en materia de investigación en sus artículos 13,
14, 17, 20 y 21. En todo momento se respetó la
dignidad del personal, previa explicación del propósito y desarrollo del estudio y una vez obtenida
la autorización se procedió a la aplicación del
instrumento el Cuestionario de Percepción de
Riesgo (2008), previo consentimiento informado,
lo cual se localiza físicamente al personal de enfermería según servicio y turno en su área laboral y
tratando de no entorpecer sus labores asistenciales. En el análisis de los resultados y por las
características estructurales de cuestionario, la
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 12-16
ISSN 2007-932X
Los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, define a dichos
agentes como "microorganismos, con inclusión de
los genéticamente modificados, cultivos celulares
y endoparásitos, susceptibles de originar cualquier
tipo de infección, alergia o toxicidad"2. El tipo de
residuos peligrosos generados en estas unidades
de servicio médico se conoce como Residuos
Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI´s). En México,
de acuerdo al Artículo3 fracción XXXII de la Ley
general del Equilibrio Ecológico y la Protección
Ambiente, 8ª Edición 1993 y a la Norma NOM052 ECOL-93 se define al RPBI como aquel que
contiene bacterias, virus u otros microorganismos
con capacidad de causar infección o que contiene
o puede contener toxinas producidas por microorganismos que causan efectos nocivos a seres
vivos y al ambiente, que se generan en establecimientos de atención médica”4. El marco legal Mexicano de los RPBI está sustentado en la NOM-087
ECOL 1995, publicada el 7 de noviembre de 1995
y puesta en vigor el 7 de mayo de 19964.
El riesgo a infección por agentes biológicos, es
reconocido como uno de los más importantes en
las personas que prestan sus servicios en el campo
de la salud, muy particularmente los profesionales
de enfermería; ya que en su rol de especialistas
clínicos tienen contacto directo y continuo con el
paciente, realizando actividades diarias de atención asistencial que involucran procedimientos de
todo tipo, éstos a su vez implican exposición a
agentes patógenos. Es decir, tal desempeño expone al personal de enfermería al contacto con microorganismos cuya patogenicidad puede variar
dependiendo del estado agudo o crónico del
paciente y de la susceptibilidad inmunológica de
dicho profesional5.
Las enfermedades infecciosas a las que están
expuestos como lo son hepatitis B, C, síndrome de
inmuno deficiencia adquirida, tienen mayor prevalencia para el personal de salud, ya que su práctica involucra una alta manipulación de elementos corto-punzantes y el manejo de líquidos
Percepción sobre Riesgo Biológico
Fang Huerta MA
14
fiabilidad del se midió realizando un análisis factorial, los resultados demostraron que solo dos
ítems no cargaron hacia ninguno de los tres
factores, identificados en el cuestionario. Para el
registro y análisis de los datos se usó el programa estadístico SPSS-17, para la obtención de
resultados se utilizó la estadística descriptiva,
frecuencias y porcentajes.1, 8, 10
pesar de la disponibilidad y el uso de contendores
de objetos punzo-cortantes un gran número de
los encuestados sigue reencapuchando y separando las agujas de la jeringa (Cuadro 1).
En cuanto a los conocimientos del riesgo, un
gran porcentaje de los trabajadores sanitarios
estudiados manifiestan tener los conocimientos
relacionados con los riesgos del puesto de trabajo
que desempeñan y su prevención, los protocolos
existentes y además a recibido capacitación sobre
material con dispositivos de seguridad, manejo y
su utilización para evitar accidentes, pero desconoce los procedimientos post expocisión y los
formularios de notificación (Cuadro 2).
En accidentabilidad se realizaron preguntas para
conocer si habían sufrido algún tipo de expocisión
a sangre o fluidos corporales, incluyendo pinchazos y cortes con objetos punzo-cortantes o salpicaduras corporales en ojos, boca o piel en los
últimos 12 meses, el 74 % refiere no haber sufrido
ningún tipo de accidentes en los últimos 12 meses,
quienes si lo refieren manifiestan en la actividad
realizada durante el accidentes, fue posterior a
la ministración de un medicamento.
RESULTADOS
De acuerdo a la cédula de datos sociodemográficos, 40 % de la población estudiada se encontraba
laborando en el área de hospitalización, el 44 %
contaba con una antigüedad laboral de 7 a 8 años,
el 62 % se encontró en un rango de edad de 25 a
30 años y 90 % eran mujeres, el 70 % de la población labora en el turno matutino y 55 % cuentan
con un nivel de escolaridad de licenciatura.
La mayoría de los trabajadores encuestados
utilizan las precauciones estandar en mayor o
menor medida, siendo el uso de los guantes la primordial ante el riesgo de contagio potencial con
sangre y/o fluidos corporales. Cabe destacar que a
Cuadro 1. Utilización de precauciones estandar
ISSN 2007-932X
Variable Respuesta
Guantes
Gafas
Lavado de manos
Reencapuchar agujas
Objetos punzo-cortantes
Disposición de contenedor
de objetos punzo-cortante
Separación de la aguja de la jeringa
f
%
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
76
43
73
64
80
80
80
70
80
70
87
87
Sí
73 80
Fuente: Cuestionario de Percepción de Riesgo elaborado por los autores (2008). N=92.
Cuadro 2. Conocimiento de los riesgos
Variable Respuesta
Conocev los riesgos y peligros
Ha recibido información (riesgos biológicos)
Conoce los medios de protección personal
Conoce al personal de prevención de RB
Conoce los protocolos para prevenir y controlar RB
Conoce la existencia de materiales con dispositivo de seguridad
Ha tenido (pinchazos o cortes) con exposición a sangre y/o fluidos corporales
Conoce los protocolos pos-exposición accidente biológico
Conoce el formulario de notificación del accidente biológico
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 12-16
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
f
%
82
82
82
50
82
57
68
59
58
90
90
90
55
90
62
74
65
64
R
E
V
I
S
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A
15
Los resultados de la investigación muestran que
el grado de percepción de Riesgo Biológico del
Personal de Enfermería es bueno, ya que el conocimiento que reflejaron las encuestas fue favorable. Un alto porcentaje del estudio el personal de
enfermería en relación a la utilización de precauciones estándar nos revela que sólo el 50 % del
personal de salud utiliza guantes, a pesar del
conocimiento que se tiene de que con estos
dispositivos se reduce notablemente el riesgo de
exposición a patógenos hemáticos, estos tiene
relación con lo que reportaron Flores y Gascón
(2010)7 ya que los resultados de su trabajo de
investigación revelaron que solo 48 % del personal usa siempre guantes, esta irregularidad
puede ir aunada la falta de protocolos de trabajo
es destacable mencionar que solo 48 % del personal encuestado conoce los protocolos para
prevenir y controlar riesgos biológicos comparando de manera similar con los resultados del
estudio de Rodríguez, Pérez, Pla, Miranda, Garrote y Peña, (2008) en donde los resultados
evidencian una falta de percepción del riesgo en
el estudio el 56 % de los encuestados había
sufrido una herida o pinchazo; el 84 % de los encuestados admitió haber recibido capacitación
sobre riesgos biológicos laborales, pero ésto no
concuerda con el nivel de información sobre este
tema, ya que 64,3 % de los que recibieron capacitación obtuvieron resultados no satisfactorios
debido a que no se cumple con el protocolo de
actuación recomendado y no se reconoce la
base científica de la profilaxis post exposición,
entre las medidas de prevención se los riesgos
laborales debe de destacar que la formación e
información de los trabajadores ocupa un lugar
clave.
De acuerdo a Rodríguez González 20079; los
objetos corto punzantes constituyen el mayor
riesgo ocupacional en los manipuladores de
desechos, ocurren anualmente entre 600.000 y
800.000 pinchazos por agujas, aunque la mitad
no se comunican. Cabe resaltar en el porcentaje
de nuestra muestra que notificó los accidentes
laborales por pinchazos tan sólo fue del 30 %
siendo la consideración de que el paciente es de
bajo riesgo, la complejidad o desconocimiento del
procedimiento de notificación y la creencia de que
unas medidas inmediatas de desinfección de la herida son suficientes han sido citadas como causa
de no notificación, siendo efectivamente las agujas
con lo que se tiene más accidentes, como lo menciona el estudio realizado por Gutiérrez (2009)10.
Algunos estudios muestran que Enfermería es
el colectivo que más accidentes de riesgo biológico sufren, por lo que se debe hacer hincapié en
la importancia de mentalizarse sobre este problema así como la necesidad de auto exigencia
del propio profesional.Al respecto, García y cols.
(2009),11 en su estudio mencionó como resultado que la categoría ocupacional predominante
son las enfermeras con el mayor número de
exposición a agentes biológicos, así como también se relaciona con el estudio de Morales
(2006)12 cuyo resultado respecto de la profesión
los accidentes se presentaron en mayor porcentaje en el área de enfermería, con 345 eventos.
Conclusiones
Evidenciados los resultados del presente trabajo,
se considera y es conveniente la información y actualización constante del personal de enfermería para
el manejo de residuos, utilización de precauciones estándar, conocimiento de protocolos de
acción que ayude a la disminución del porcentaje
de exposición y contagio. La mayoría del personal
entrevistado cuentan con información y conocimientos de los riesgos biológicos en su desempeño profesional. No se aplican las precauciones
para evitar el contagio de enfermedades infectocontagiosas a las que puede tener contacto con
la asistencia continua a los pacientes, sólo la
utilización de guantes durante los procedimientos donde haya mayor riesgo, más no el uso de
gafas o cubreboca.
A pesar de la disposición de contenedores para
el manejo y desecho de material con RPBI, se
continúa reencapuchando las agujas produciendo un alto índice de accidentes por punción,
ya que durante la administración de medicamentos es mayor la incidencia. No se cuenta con la
cultura del reporte de accidentes y se desconoce
el procedimiento post exposición a algún RPBI.
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 12-16
ISSN 2007-932X
DISCUSIÓN
Percepción sobre Riesgo Biológico
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Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 12-16
Artículo de Revisión
Las tres dimensiones de la comunicación médico paciente:
biomédica, emocional e identidad cultural
Three dimensions of the physician patient communication:
biomedical, emotional and cultural identity
RESÚMEN
ABSTRACT
La relación entre en el paciente y el médico es un
vínculo social extraordinario, donde interactúan
códigos de significados que confieren sentido a la
experiencia en el plano cognitivo, afectivo, actitudinal y conductual, influidos por el contexto cultural.
La propuesta teórico-metodológica que aquí se
presenta, pretende sustentar conceptualmente la
enseñanza de las habilidades de comunicación que
forman parte importante de la relación médico
paciente, utilizando un modelo pedagógico tridimensional: biomédico, emocional e identidad cultural. La
primera resalta la influencia directa de la comunicación sobre la fluidez en el interrogatorio para integrar diagnósticos certeros, la consolidación del apego
al tratamiento, el manejo de información y asesoramiento para la atención terapéutica y preventiva.
Desde otro enfoque, la segunda analiza el involucramiento emocional de los participantes durante
la relación, así como el desarrollo de la respuesta
empática y la inteligencia emocional. La última
encausa la comunicación partiendo de la comprensión de la historia de vida del paciente, a través
de las narrativas del padecer que dan el encuadre
social, cultural y antropológico, además de permitir
conocer la trayectoria y proyecto de vida antes y
después de la enfermedad. A partir de este modelo
teórico, se desarrollarán estrategias pedagógicas y
se diseñará material didáctico para la enseñanza
y el aprendizaje de la comunicación médico paciente.
Palabras clave: comunicación médico paciente,
educación médica, habilidades de comunicación,
modelo biomédico, emociones e identidad cultural.
The relationship between patient and physician
is an extraordinary encounter in human society,
were codes and meanings interact to signify the
experience in a cognitive, affective and attitudinal level, while influenced by the cultural and
social context. The theoretical-methodological
proposal presented here aims to conceptually
sustain the teaching of communication skills using
a three-dimensional pedagogical model: biomedical, emotional and cultural identity. The first
emphasizes the direct influence of communication on fluency in the interrogation to integrate
accurate diagnosis, compliance with treatment,
as well as management of information and counseling for therapeutic and preventive care. From
another viewpoint, the second level analyzes the
emotional involvement of the participants in the
relationship, also the development of empathic
response and emotional intelligence by the physician. The last dimension assume the communication process from the understanding of the
patient’s life history through the narratives of
suffering, in the frame of the social, cultural and
anthropological context that provides information about the background and hopes before and
after the disease. From this theoretical model,
we will develop pedagogical strategies and educational materials for the teaching and learning
of patient physician communication.
Key words: patient physician communication,
medical education, communication skills, biomedical model, emotions and cultural identity.
1
Coordinación de Investigación Educativa, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma
de México, México D.F., México.
2
Subdivisión de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de
México, México D.F., México.
3
Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México
D.F., México.
Correspondencia: Dra. Alicia Hamui Sutton. Coordinación de Investigación Educativa División de Estudios de Posgrado. Unidad de
Posgrado, se localiza al sur de Ciudad Universitaria, en el Circuito de Posgrados, Ciudad Universitaria, Coyoacán, México, D.F., C.P.
04510. Teléfono: 52 (55) 56237274. Correo electrónico: [email protected].
Folio: 303/2014 Artículo recibido: 10/12/2014, reenviado: 08/01/2014, aceptado: 13/01/2015
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26
ISSN 2007-932X
Alicia Hamui-Sutton1, María Guadalupe Grijalva2, Alfredo Paulo-Maya, Pedro Dorantes-Barrios2,
Eunice Sandoval-Ramírez1, Sahira Eunice García-Tellez1, Verónica Daniela Durán-Pérez1, Isaías Hernández-Torres2.
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INTRODUCCIÓN
En la vida cotidiana las personas interactúan en
redes sociales a través de las cuáles circulan códigos de significados compartidos. En ese entramado
de signos y símbolos, los individuos le confieren
sentido a su experiencia en el plano cognitivo, afectivo y actitudinal. Enfermar y padecer son vivencias
universales que se relacionan con la condición
biológica del organismo y adquieren relevancia a
través de la cultura donde se representan en
coordenadas temporales y espaciales situadas.
Ante la irrupción de la enfermedad, los individuos
y sus allegados buscan ayuda diagnóstica y terapéutica para solucionar su estado somático alterado.
No existe un solo modelo de atención a la salud,
cada horizonte sociocultural ha desarrollado estrategias curativas y preventivas con mayor o menor
efectividad, no obstante, en casi todos hay un
personaje reconocido que porta conocimientos
sobre cómo lidiar con el dolor, resolver trastornos
agudos, o paliar los síntomas del deterioro corporal.
En la relación médico paciente, entran en juego
muchos elementos que se condensan en el encuentro, las trayectorias de vida, el contexto institucional de los servicios de salud, las relaciones
de parentesco, así como el entorno material y
discursivo del momento histórico específico. Uno
de los componentes más relevantes de la relación
es la comunicación, verbal y no verbal, pues a
través de ella se expresan las partes involucradas para transmitir conocimientos, relatos, sentimientos y sensaciones.
La relación entre quien padece y quien tiene el
potencial de ayudarlo a superar la enfermedad,
aunque no siempre lo logre, constituye un vínculo
especial. Se trata de una relación simultáneamente
asimétrica y simétrica, asimétrica porque una de
las partes tiene conocimientos de los que el otro
adolece, pues pasó por un proceso de formación
profesional para comprender, interpretar y diagnosticar, así como para practicar estrategias terapéuticas capaces de aliviar al paciente. Las relaciones de poder se pueden expresar de muchas
maneras como el paternalismo, el autoritarismo,
el utilitarismo, o en contextos más democráticos
a través de la negociación y la responsabilidad
compartida. Pero en el fondo, más allá de los
saberes y usos del poder de aquellos involucrados
en el encuentro, se trata de seres humanos capaces
de relacionarse profundamente, simétricamente,
con el objetivo de luchar contra la enfermedad.
Como explica Rossi1, la relación paciente médico,
de la cual la comunicación forma parte, se fundamenta en un contrato social extraordinario: dos
extraños se encuentran en un entorno confidencial
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y privado, la consulta médica, y establecen un
vínculo intenso y trascendental con un propósito terapéutico. Para lograr este objetivo, es
necesario que el médico ponga a disposición del
paciente sus conocimientos y habilidades, y que
el paciente esté dispuesto a informar al médico y
seguir sus instrucciones para colaborar con el tratamiento. Las palabras y el comportamiento que se
transmiten en esta comunicación verbal y no verbal
juegan un papel importante en el trabajo del médico.
Las características de la comunicación, que parecen simples a primera vista, naturales y relacionadas con el sentido común, son estrategias realmente complejas que requieren ser aprendidas
metodológicamente y practicadas para convertirse en operativas.
En el encuentro cara a cara entre el médico y el
paciente, el primero requiere habilidades interpersonales basadas en principios bioéticos (beneficencia, autonomía, justicia y no maleficencia) y
profesionales que subyacen en el acto médico como
el respeto, la sinceridad, la empatía y el reconocimiento mutuo. La mirada médica2 en el ámbito
biomédico, va acompañada de códigos emocionales, morales y sociales que en conjunto imprimen un carácter peculiar a lo que ahí se co-construye. La comunicación efectiva requiere que ambas
partes comprendan y a su vez se sientan comprendidas, por lo tanto, exige el entendimiento
del mensaje y la modulación verbal y no verbal
adecuada que propicie la relación. Este resultado
se consigue cuando el contenido informativo, emocional y relacional del mensaje intercambiado está
en armonía. Mantener la calidad de la comunicación efectiva no es el resultado de la casualidad, el aprendizaje de la comunicación médico
paciente -en el ámbito terapéutico, preventivo y de
asesoramiento- comienza en la escuela de medicina y se prolonga en la formación continua de
los médicos.
Modelo tridimensional de la comunicación
médico paciente
La propuesta teórico-metodológica que aquí se
presenta, pretende sustentar conceptualmente la
enseñanza de las habilidades de comunicación en la
formación profesional del médico. Se parte de la idea
de que el médico requiere entrenamiento y práctica
para lograr un vínculo auténtico con su paciente,
lo que resulta un desafío importante al considerar
que cada consulta y cada encuentro clínico, es
singular. No hay recetas aplicables en todas las
situaciones, pues se trata de problemas personales
entramados en relaciones humanas complejas con
características peculiares, a las que habría que
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Tres dimensiones de la comunicación médico paciente
Hamui-Sutton A
Dimensión biomédica
El trabajo del médico puede ser ineficaz si no
está enmarcado en una relación real con el
paciente, donde la comunicación juega un papel
central. Este último tiene requerimientos específicos: el de ser informado sobre su condición de
salud y el plan de tratamiento, quiere saber
primero lo que está pasando y por qué, y espera
un consejo de su médico. El encuentro tiene
como objetivo abrir nuevas perspectivas para
facilitar cambios de comportamiento y minimizar riesgos para la salud del paciente. El consejo
dirigido a la prevención resulta central en la
promoción de la salud. El trabajo de información
y asesoramiento, tanto en lo que se refiere a las
medidas terapéuticas como preventivas, es una
parte integral del acto médico.
Desde el punto de vista del médico, la importancia de la comunicación con el paciente, reside en su
influencia directa sobre el cuidado de la salud,
pues incide fuertemente en la calidad de la información que obtiene para elaborar un diagnóstico
correcto. Además del proceso diagnóstico, la función
esencial del médico es el manejo terapéutico. El
apego al tratamiento, depende, entre otros aspectos, de la capacidad comunicativa del médico y de la
confianza que logre construir.3
Desde 1977 Engel, postuló la necesidad de un
modelo médico holista, que él llamó biopsicosocial, en contraparte al modelo biomédico dominante.4 Este propuso dos vertientes: un patrón de
causación diferente del clásico de causa-efecto, y
un cambio de enfoque hacia el paciente que pasó
de ser simple objeto de estudio a sujeto del acto
clínico. Engel creía que todos los fenómenos
importantes relativos a la salud participaban de
aspectos biológicos, pero también psicológicos y
de carácter social, el desarrollo del enfoque biopsicosocial en su vertiente de práctica clínica, ha
dado lugar al llamado modelo centrado en el paciente, que recomienda averiguar creencias y expectativas del paciente para hacerlo partícipe, en un
plano de igualdad, al tomar decisiones.
A partir del supuesto del modelo biomédico,
diversos países se han preocupado por desarrollar lineamientos que sirvan de guía para realizar
acciones educativas en torno a la comunicación
médico paciente. De esta manera, uno de los primeros trabajos fue el Consenso de Toronto, el cual
buscó identificar las características de una buena
comunicación médico paciente.5
Las preguntas y prioridades no resueltas detectadas por el consenso de Toronto resultaron ser
muchas, y contribuyeron a dirigir el proceso de indagación. La intención era eficientar la consulta, incrementar la satisfacción del usuario, evitar demandas,
lograr el apego al tratamiento con mejores resultados en su condición de salud, así como, promover el mejor funcionamiento del sistema medible
en estadísticas objetivas. No obstante, desde el
Consenso de Toronto, sugirieron visos de la complejidad de los encuentros interpersonales y se evidenciaron las limitaciones de las recomendaciones
pragmáticas centradas en el paradigma biomédico
y utilitarista.
A partir del de Toronto, hubo otros consensos
que contribuyeron a resaltar la importancia de
estudiar la comunicación médico paciente. En 1999,
se reunieron en Kalamazoo, Michigan, 21 líderes
de educación médica con el objetivo de delimitar
un conjunto coherente de elementos esenciales
de la comunicación médico paciente para facilitar
su desarrollo, implementación y evaluación, así
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responder caso por caso. No obstante, si existen
expectativas, actitudes, cargas emocionales y formas de expresión que pueden ser reconocidas y
manejadas, al desarrollar habilidades aprendidas
y ensayadas, para fomentar una mejor comunicación.
El modelo considera tres dimensiones (o niveles)
que se presentan simultáneamente en el transcurso del acto médico: la biomédica, la emocional y la referida a la identidad cultural. La práctica eficaz de la medicina requiere una capacitación
rigurosa en la dimensión biomédica, bajo este enfoque es conveniente una práctica con las mejores
evidencias médicas disponibles. Sin embargo, la
experiencia nos muestra que este paradigma es
insuficiente ante las exigencias y complejidad de
la medicina moderna. La atención centrada en el
modelo biomédico desatiende las necesidades emocionales y sociales de los pacientes que acuden a
los sistemas de salud.
La práctica de la medicina moderna si bien se ha
vuelto más eficaz por su elevada especialización
y tecnificación en sus procedimientos diagnósticos y terapéuticos, también se caracteriza por
una gran deshumanización de los profesionales
responsables del cuidado de la salud del paciente.
El médico establece barreras para evitar involucrarse afectivamente con el paciente y poco a poco se
convierte en una persona rígida, fría y sin emociones, lo que tiene consecuencias en la manera
en que se comunica con el paciente. Ante este
panorama, es conveniente replantearnos la educación médica con la finalidad de retomar una
práctica clínica que, además de eficaz en la resolución de los problemas de salud, también satisfaga
las necesidades afectivas y sociales de los pacientes y sus familias que buscan ayuda en la recuperación de su salud.
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como para desarrollar estándares específicos en
este dominio.6 El grupo identificó siete fases esenciales de la tarea de la comunicación: Construir
la relación médico paciente, abrir la discusión,
obtener información, comprender la perspectiva
del paciente, compartir información, llegar a un
acuerdo sobre los problemas y planes, y efectuar
el cierre. Este consenso conocido como Kalamazoo I, concluyó que una relación médico paciente
fuerte, terapéutica y eficaz, es condición sine
qua non de la comunicación médico – paciente.
El grupo recomendó un enfoque centrado en el
paciente, una relación centrada en la atención,
resaltando tanto la enfermedad como la experiencia del paciente.
Tres años más tarde, en la Conferencia Kalamazoo II, se refirieron7 a que los programas de acreditación de residencias y certificación de médicos
evaluarían la competencia de comunicación y
habilidades interpersonales.7 Su reporte aludía a
que éstas últimas constituían dos partes bien
diferenciadas de una sola competencia integrada.
Las habilidades de comunicación implicaban la
realización de tareas y comportamientos específicos tales como la obtención de la historia clínica,
explicación del diagnóstico y pronóstico, otorgamiento de instrucciones terapéuticas específicas
y asesoramiento. Los expertos reunidos para este
Consenso, refirieron que dado que los médicos avanzan de principiantes a expertos, la competencia
se expande desde la realización de tareas genéricas de comunicación hasta un desempeño exitoso
en situaciones específicas, complejas y exigentes.
En el año 2008, se publicó el Consenso Británico
de comunicación médico paciente, el cual proporcionó recomendaciones presuntamente aplicables
en cualquier parte del mundo, e incluyó competencias de difícil medición como el profesionalismo y
la integridad. En esta propuesta un componente
clave fue el respeto, que constituye el elemento
central que direcciona no sólo a la comunicación,
sino a todas las áreas de la medicina.8
Dos años después, apareció el Consenso de
Alemania9 cuyos objetivos se enuncian en el Cuadro
1. Al consenso alemán le siguió el europeo publicado en 201210 cuyos fines educativos fueron determinar objetivos de aprendizaje del currículo
esencial de comunicación para todo profesional
del cuidado de la salud y examinar su idoneidad
en el plan de estudios del pregrado europeo.
A pesar de que los médicos expertos reunidos en
diversos ejercicios para llegar a consensos fueron capaces de enunciar aspectos psico-sociales
que influyen en la comunicación médico paciente,
no avanzaron en su desarrollo, sus recomendaciones muestran una visión prescriptiva y gene-
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ralizable no reflexiva en la construcción del vínculo
interpersonal. La colaboración entre disciplinas
ha sido valiosa para rebasar la dimensión biomédica del estudio de la comunicación, y penetrar
en aspectos psicológicos, emocionales, sociológicos y antropológicos presentes en las interacciones
entre el médico y el paciente.7
Cuadro 1. Objetivos del Consenso de Alemania7
Respeto en los encuentros con el paciente
Adaptación a la comprensión
y lenguaje del paciente
Atención a los aspectos no verbales
de la comunicación
Respeto a la individualidad y percepción
subjetiva de los pacientes
Evaluación de las normas y valores propios
Disposición a trabajar en equipos
Interacción por medio de modelos
de comunicación ya establecidos
Observación sistemáticamente
del comportamiento
Establecimiento de sistemas de detección
de errores médicos y análisis
de diferentes estilos de liderazgo
Dimensión emocional
En la segunda dimensión de la relación médico
paciente, la emocional, se intenta analizar el papel
de la intervención de las emociones en la comunicación durante el encuentro para generar empatía.
Los pacientes esperan del médico, además de la
resolución de su problema de salud, un soporte
emocional y social, para lo cual los médicos no
siempre están capacitados formalmente. En la
interacción médico paciente frecuentemente entran
en juego las emociones del paciente y del médico,
y como refieren Suchman y colaboradores11 el
médico desarrolla “la habilidad empática básica,
para reconocer cuándo están presentes las emociones, aunque no sean expresadas directamente,
invitando a explorarlas y reconocerlas efectivamente, de modo que el paciente se sienta comprendido”. Buckman12 señala que la respuesta
empática es una técnica que consiste en tres
pasos: 1) identificar la emoción; 2) identificar la
fuente de la emoción; 3) responder de manera
que demuestre al paciente que uno ha establecido la conexión entre los dos pasos previos.
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26
Tres dimensiones de la comunicación médico paciente
Hamui-Sutton A
1. Percepción emocional, alude a la habilidad
para identificar y reconocer tanto sentimientos propios como los de aquellos que nos
rodean, implica prestar atención y decodificar con precisión las señales emocionales de
la expresión facial, movimientos corporales
y tono de voz.
2. Facilitación o asimilación emocional, implica
la habilidad para tener en cuenta los sentimientos cuando razonamos o solucionamos
problemas; esta habilidad se centra en cómo
las emociones afectan al sistema cognitivo y
cómo nuestros estados afectivos ayudan a
la toma de decisiones.
3. Comprensión emocional, habilidad para desglosar el amplio y complejo repertorio de señales
emocionales, para etiquetar las emociones y
reconocer en qué categorías se agrupan los
sentimientos; implica una actividad tanto anticipatoria como retrospectiva para conocer las
causas generadoras del estado anímico y las
futuras consecuencias de las interacciones.
4. Regulación emocional, es la más compleja e
incluye la capacidad para estar abierto a los
sentimientos, tanto positivos como negativos,
y reflexionar sobre los mismos para descartar
o aprovechar la información que los acompaña
en función de su utilidad; incluye la habilidad
para regular las emociones propias y ajenas.16
Se ha demostrado que la inteligencia emocional
contribuye a aumentar la competencia social, ésta
puede ser a través de la empatía (en medicina se
define como la capacidad para entender las experiencias y los sentimientos de otra persona, combinado con la capacidad de comunicar este entendimiento hacia el paciente) y el control emocional,
lo que incrementa la sensación de eficacia en las
acciones y desarrolla la competencia emocional.
Asimismo, mientras la inteligencia emocional determina la capacidad para aprender los principios del
autocontrol y similares, la competencia emocional se
refiere al grado de dominio de esas habilidades.
Los sentimientos son un sistema de alarma que
informa sobre el estado del individuo, sus preferencias y evaluación del entorno. Una buena percepción
emocional implica saber leer sentimientos y emociones, etiquetarlos y vivenciarlos. Con un buen
dominio para reconocer cómo se sienten las personas, se establece la base para posteriormente
aprender a controlar sensaciones, moderar reacciones y no dejarse arrastrar por impulsos o pasiones exaltadas.
La forma de evaluar a nivel personal el grado de
conciencia emocional, está unida a la capacidad
para describir las emociones, expresarlas con palabras y darles etiquetas verbales adecuadas. Si se
reconocen e identifican los propios sentimientos,
se establece más fácilmente el contacto con los otros.
La empatía consiste en situarse en el lugar del
otro y ser consciente de sus sentimientos, sus
causas y sus implicaciones personales. En la relación
médico paciente la inteligencia emocional coadyuva
en el establecimiento de una buena comunicación.
21
Dimensión de la identidad cultural
En la tercera dimensión de la relación médico paciente, se pretende establecer la comunicación a partir
del conocimiento de la historia de vida del paciente. Esto se logra cuando el médico propicia el
espacio para que el paciente exprese su punto de
vista y reflexione sobre su trayectoria y proyecto
de vida antes y después de la enfermedad.
Las narrativas del padecer son recursos valiosos
para la comprensión de la afectación biológica,
psicológica y sociocultural de los trastornos corporales en tramas sociales concretas donde se expresan los significados tanto del sujeto como del
mundo en el que habita. Tanto al expresar como
al interpretar la experiencia del padecer, las narrativas median entre, por un lado, el mundo interno
de los pensamientos y sentimientos, y por otro,
el mundo externo de las acciones observables y
el estado de las situaciones. Crear una narrativa
o escucharla, son procesos activos y constructivos
que dependen de recursos personales y culturales.
Los relatos pueden constituirse en medios poderosos para aprender y avanzar en el entendimiento
del otro al propiciar contextos para la comprensión de lo que no se ha experimentado personalmente.
Para quienes escuchan, conocer una historia, pone
en movimiento una búsqueda de significados entre
posibles considerados y surge una narrativa co-construida entre el mundo de la historia y la historia
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La emociones están presentes en todos los seres
humanos13; algunas son denominadas emociones
primarias como el miedo, la ira, la alegría, la tristeza, el disgusto y la sorpresa, las cuales van acompañadas de respuestas faciales, motoras, vocales,
endocrinas y autonómicas14. Las emociones secundarias como la envidia, la vergüenza, la culpa, la
calma, tienen un componente cognitivo más alto,
que va asociado a las relaciones interpersonales.
Salovey y Mayer15 en 1997, desarrollaron el término de inteligencia emocional, y definieron a las
emociones como un conjunto de metahabilidades
que pueden ser aprendidas, y se estructuran en
cuatro dimensiones básicas relativas al conocimiento de las propias emociones:
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del mundo en que es narrada. Explorar las narrativas como un constructo teórico provee de un amplio
marco al considerar lo que sucede en los relatos
particulares.17
Cuando el enfoque biomédico entra en contacto
con las ciencias sociales, se produce un diálogo entre
disciplinas que lleva a un saber compartido entre
profesionales. Desde la perspectiva sociológica y
antropológica, la enfermedad adquiere connotaciones interpretativas que ponen en juego las
creencias y los valores de una sociedad.1 La enfermedad es entendida como un proceso de cognición esencial de quien la padece, que refleja la
fragilidad de la vida por el sufrimiento, o el dolor
como experiencia universal. Esta experiencia se
ubica en un contexto social y cultural específico.
El encuentro entre el médico y el paciente en el
contexto clínico constituye un espacio social
normado por un conjunto de reglas y valores que
acotan y potencian la práctica médica.
En el análisis de las narrativas y los discursos
durante el encuentro entre el médico y el paciente
se ubican temas, contenidos, ideas, conceptos, emociones, incertidumbres, relaciones de confianza e
intimidad, así como contextos sociales en los que
tiene sentido su experiencia, es decir se genera
un microsistema en el cual la comunicación porta
significados culturales, palabras, gestos, ideas,
afectos, conocimientos técnicos, actitudes profesionales y tonalidades verbales. La posibilidad de
relación en la consulta sucede a través de la
empatía, el respeto, la sinceridad y la solidaridad, y
se expresa en las distintas fases del intercambio:
preparación, establecimiento de la agenda, interrogatorio médico, exploración física, construcción
de la relación, intercambio de información, planificación, conclusión y separación.
La antropología clínica explora los significados
asociados al padecer, y aborda los problemas existenciales a través de la narrativización del sufrimiento para reconstituir el contexto social de las
personas. Al recapitular las trayectorias biográficas se incorpora la enfermedad en la vida cotidiana
del individuo en el contexto de sus relaciones sociales,
las narrativas de la enfermedad están estructuradas en términos culturales y reflejan distintas maneras de vivir la experiencia.
Los relatos de las enfermedades están estructurados en formatos dramáticos en los que los actores
se empeñan en encontrar la cura y buscan resolver
su problema estableciendo relaciones sociales con
médicos, curanderos, terapeutas, familiares, amigos.18 Los episodios narrados, así como el relato en su
conjunto, incorporan lugares, tiempos, personajes
y situaciones que denotan valores, creencias y prácticas concretas. Las explicaciones de las enferme-
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dades se relacionan con entornos culturales donde
adquieren significados, por ejemplo, a partir de
momentos relevantes en sus biografías (sustos,
conflictos, miedos, acontecimientos inesperados,
traumas, traiciones, etcétera).
Las historias que involucran la búsqueda de atención, los intentos fallidos para curarse, el costo económico, el desgaste familiar son elementos comunes
en las enfermedades crónicas, y las narraciones adquieren estructuras complejas, con altas y bajas.17
Las relaciones con los médicos se vuelven frecuentes y en ocasiones surgen conflictos por las expectativas, los sentimientos involucrados, la confusión,
ya que las historias clínicas, no necesariamente coinciden con la historia psicológica y social de la enfermedad, y a su vez con la experiencia.
Parte de la tarea del médico es comprender el
relato y con él construir una nueva narrativa para
recontarle su historia al paciente incorporando su
visión de la salud (prevención – diagnóstico - tratamiento). Lo que se busca es provocar respuestas
experiencialmente significativas, así como el
entendimiento de la vida en su contexto con la enfermedad, manteniéndose en la cultura del paciente.
Al recontar la historia, el médico considera los valores
del paciente, no los propios, de tal manera que el
relato se vuelva congruente con la cultura en la que
la enfermedad adquiere significado, de otra manera
el médico proyecta su propia interpretación en la
experiencia del padecer de los pacientes.
Narrar la enfermedad permite al paciente interpretar su enfermedad con relación a las características culturales de su localidad y en su trayectoria biográfica. La negociación de acciones para
enfrentar la incertidumbre del padecer y justificar las decisiones tomadas, inscriben a la enfermedad y los esfuerzos terapéuticos en las consideraciones morales de quien padece. La estructuración
narrativa del trabajo clínico, confiere al médico la
capacidad de reconstruir la historia de la experiencia del padecer y el camino terapéutico para el
paciente. La narración actúa como mediadora en
la relación médico paciente, desde ahí, el médico
evalúa su propio trabajo al moldear una mejor
relación con su paciente.
El proceso de enfermar, buscar atención y
someterse a un proceso terapéutico, se vincula
con la condición humana del sufrimiento. El modelo explicativo de la enfermedad propuesto por
Kleinman, tiene la finalidad de describir las percepciones que los diferentes actores del proceso
salud-enfermedad, -pacientes, familias y prestadores de servicios de salud-, generan sobre un
proceso específico de enfermedad.19 El autor
distingue 3 conceptos: el del trastorno biológico
(disease) que desde el punto de vista técnico y
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26
Tres dimensiones de la comunicación médico paciente
Hamui-Sutton A
y los tratamientos adecuados, es portador de
recursos que juegan en la imaginación y la esperanza de quienes padecen. En la relación médico
paciente, la responsabilidad compartida permite
moldear la realidad y darle sentido al futuro en el
contexto de los significados culturales de quien
sufre. En el nivel de la identidad personal y colectiva del paciente, el médico, a través de la empatía
y la comprensión del entorno de vida del paciente
puede co-construir la historia del padecer y atender
así no sólo la enfermedad, sino lograr el bienestar
holístico de otros.
23
Notas sobre la pedagogía de la comunicación
médico paciente
En el ámbito biomédico, los estudiosos de la educación médica que expresaron sus puntos de
vista en los consensos antes referidos, parten
del supuesto de que existe una relación entre la
comunicación clínica efectiva, la satisfacción del
paciente, y la adherencia terapéutica, así como
con el alivio de la sintomatología con ciertos
resultados fisiológicos.10 En el Consenso Europeo
de 2012,10 las recomendaciones para el currículo
se plantean bajo tres categorías principales: aspectos claves de comunicación enfocados a la
construcción de la relación e intercambio de información con pacientes, habilidades observables y
técnicas de comunicación, y tareas especiales de
comunicación enfocadas a situaciones desafiantes, así como la comunicación de equipo.
Por su parte, la educación emocional se entiende como “un proceso educativo, continuo y permanente, que pretende potenciar el desarrollo de
las competencias emocionales como elemento
esencial de la formación integral de la persona”.22
Los objetivos generales de la educación emocional
son: adquirir conocimiento de las mismas, identificarlas de los demás, desarrollar la habilidad para
regularlas, prevenir los efectos nocivos de las emociones negativas y generar las positivas, favorecer
la automotivación y adoptar una actitud propositiva ante la vida, entre otras.
La educación emocional sigue una metodología
eminentemente práctica (dinámica de grupos,
autorreflexión, razón dialógica, juegos, etc.) con
objeto de favorecer el desarrollo de competencias emocionales. Consiste en conocer las emociones propias y de los demás, lo que supone la
comprensión de: la diferencia entre pensamientos, acciones y emociones, las causas y consecuencias de las emociones, la evaluación de la
intensidad de las mismas, así como reconocer y
utilizar el lenguaje de las emociones, tanto en la
comunicación verbal como no verbal.
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26
ISSN 2007-932X
biomédico implica cambios anatómicos y fisiológicos, el de enfermedad (sickness) que alude al rol
de estar enfermo visto desde el contexto social,
y el de padecimiento (illness) que se refiere a los
síntomas, el dolor y el sufrimiento, y trata de
responder a las preguntas que se formula el
paciente sobre su condición de salud. El médico
se mueve en estos tres niveles para decifrar lo
biológico la experiencia personal y lo social. En
este sentido, el denominado modelo explicativo
toma en cuenta el flujo cultural de las experiencias
de vida, que constituyen las justificaciones para la
acción práctica.
Las historias tienen un “tiempo narrativo” y una
estructura que subyace al relato.20 En el caso de
los médicos, el tiempo narrativo se relaciona con
la descripción clínica de la enfermedad, en el caso
del paciente con la trayectoria pasada y futura
de su biografía, que tiene características dramáticas. Para que la narrativa del paciente sea efectiva tiene que ser apropiada por el médico que
no sólo la comprende sino la interpreta y la recompone. Descubrir y anticipar la estructura de
los significados de los eventos que se desenvuelven en el tiempo, son componentes centrales del
arte de narrar, seguir una historia y lograr la comunicación para establecer una relación auténtica.
Requiere la habilidad de extraer una configuración
de la sucesión, es decir, involucrarse en una síntesis a
través de la cual el todo, -el relato, el tema, el texto real
y potencial-, se va desenvolviendo gradualmente.
La respuesta del médico tiene lugar en un proceso (la enfermedad) que aún no concluye, a la mitad
de la historia que cambia a medida que se desenvuelve. Los pacientes ven el futuro con ansiedad y
con esperanza, y tienen lecturas provisionales del
pasado y del presente. No obstante, su interpretación está profundamente enraizada en formas
culturales para dar cuenta de su experiencia.18
La narración posiciona al sufrimiento en el contexto
de la cultura local, las narrativas del padecer están
abiertas al cambio y con ellas a la esperanza de
la curación, la “subjuntivización” permite que las
alternativas aparezcan y la esperanza no se esfume.
En la estructura de las historias de búsqueda de
sanación, a través de médicos u otros terapeutas,
se presupone la representación del futuro como
potencial de cambio y curación.
El paciente no sólo es un narrador, es también
un “lector” de su propia historia que se co-construye con el médico. El relato se interpreta y re-interpreta en cada encuentro a medida que se desenvuelve la trama de la vida y está atravesado por
emociones, esperanzas y expectativas. En el encuentro médico paciente, se intenta darle sentido a lo
incomprensible, y el médico con sus conocimientos
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V
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S
La motivación está íntimamente relacionada con
la emoción y abre un camino hacia la actividad
productiva por propia voluntad y la autonomía
personal. Por su parte, las habilidades socio-emocionales constituyen un conjunto de competencias
que facilitan las relaciones interpersonales. Las
relaciones sociales están entretejidas de emociones, la escucha y la capacidad de empatía abren la
puerta a actitudes prosociales.22
La educación emocional se aplica en diversas
situaciones: comunicación efectiva y afectiva, resolución de conflictos, toma de decisiones y prevención
inespecífica. En esta última se trata de desarrollar la autoestima, con expectativas realistas sobre
uno mismo, desarrollar la capacidad de fluir y adoptar una actitud positiva ante la vida. Todo ello de
cara a posibilitar un mayor bienestar subjetivo,
que redunda en un mayor bienestar social.22 Este
tipo de enseñanza emocional es básica para los
médicos cuyas habilidades de comunicación con
sus pacientes pueden hacer la diferencia en las
modalidades de relación que se establecen durante la consulta o en situaciones clínicas. En la
dimensión relativa a la identidad cultural, la
pregunta de ¿cómo se enseña la comunicación
médico paciente? parte de la premisa de que cada
encuentro es singular y aborda problemáticas médicas específicas (consultas geriátricas, oncológicas, de adicciones, de enfermedades crónicas, etc.)
que se inscriben en trayectorias biográficas e historias clínicas individuales.
A la cuestión de ¿cómo se construye la relación
médico paciente?, la antropología clínica se enfoca en los elementos que configuran el vínculo
social: representaciones, narrativas, normas, valores,
leyes, alianzas, interacciones, uso del lenguaje
verbal y corporal. Los métodos cualitativos de las
ciencias sociales, son herramientas útiles para
acercarse a la dimensión narrativa del padecer. El
lenguaje permite la comunicación óptima, pues
es el vehículo no sólo del saber traducido en
narrativas, sino de lo emocional.
En este sentido, "…la práctica es siempre, y al
mismo tiempo, una elección y una decisión entre
diferentes posibilidades".1 De ahí la dificultad de
dar “recetas” para enseñar la comunicación médico paciente, más bien habría que transmitir una
forma de pensar y hacer, una cultura de la reflexión
de la práctica médica y de la adaptación a las circunstancias, proporcionar claves de interpretación
para articular lo que sabe el médico con el sufrimiento de quien padece. El análisis de videos
puede ser un recurso útil para identificar las dimen-
T
A
siones del intercambio, biomédico, emocional, social,
ético y sistémico, para explorar la medicación
entre la cultura del médico y la del paciente en un
diálogo constructivo que devenga en un proceso
terapéutico que propicie el bienestar del paciente.
El video como herramienta educativa propicia un
ejercicio para reflexionar sobre los temas, contenidos, aspectos preventivos y terapéuticos,
acompañamiento, consejos, manejo emocional y
mensajes principales que se intercambian en la
consulta. El análisis de videos como ejercicio
pedagógico no busca convertirse en una competencia técnica sino en una actividad reflexiva que
ayude a humanizar a los estudiantes de medicina.
CONCLUSIONES
En este artículo se presenta un modelo de comunicación médico paciente que busca ampliar la
visión biomédica a otras disciplinas para analizar
las complejas interacciones que suceden en dicho
encuentro. Con este marco teórico, se pretende
desarrollar un texto didáctico para la enseñanza
y el aprendizaje de la comunicación médico paciente. En la División de Estudios de Posgrado de
la Facultad de Medicina de la UNAM, se lleva a
cabo un proyecto de investigación titulado
“Enseñanza de la comunicación médico paciente”
registrado en la División de Investigación con
número 096/214, cuyo objetivo es diseñar estrategias pedagógicas para el estudio de las tres
dimensiones de la comunicación médico paciente.
Para ello, por medio del análisis de videograbaciones se pretende identificar los elementos que
intervienen en la interacción y caracterizar distintos tipos de encuentro, aunque cada relación
sea singular.
Al considerar las dimensiones biomédica, emocional y de la identidad cultural como base epistemológica y metodológica para la enseñanza
de la comunicación médico paciente, los autores
elaboramos un cuadro donde se plantean preguntas guía para orientar la tarea pedagógica,
los propósitos educativos en cada dimensión, y
las competencias (conocimientos, habilidades y
actitudes) esperadas en cada nivel de análisis
(Cuadro 2). Este trabajo presenta un modelo
teórico que puede ser útil como punto de partida
para el estudio de la comunicación médico paciente y que pretende ser operacionalizado en
instrumentos para el análisis de videograbaciones
de médicos en consulta, para enseñar la competencia de la comunicación en el área de la salud.
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26
Tres dimensiones de la comunicación médico paciente
Hamui-Sutton A
25
Pregunta que guía
la tarea pedagógica
Propósitos
Competencias
¿El médico observa,
escucha, interroga,
diagnostica y trata
al paciente
adecuadamente?
Educar a los estudiantes para
que la información que obtienen,
interpretan y transmiten sea
comprensible para el paciente
y su equipo de salud
Que el estudiante aprenda a:
• Observar
• Escuchar
• Interrogar
• Organizar la información
• Interpretar
• Explicar con claridad al paciente su diagnóstico
y tratamiento
• Verificar la comprensión del paciente
¿El médico reconoce,
identifica y guía
adecuadamente las
emociones propias
y del paciente?
Educar a los estudiantes para
que reconozcan la presencia
e importancia de las emociones
en el acto comunicativo médico
paciente en cada situación
Que el estudiante aprenda a:
• Reconocer sus propias emociones
• Nombrar las emociones
• Manejar las expresiones emocional (autodominio)
• Reconocer emociones del paciente (empatía)
• Manejar sensiblemente las emociones del otro
• En caso necesario recurrir a terapia
• Identificar la personalidad (tipologías)
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ISSN 2007-932X
NIVEL EMOCIONAL
NIVEL BIOMÉDICO
Cuadro 2. Modelo pedagógico para la enseñanza de la comunicación
médico paciente en tres dimensiones: biomédica, emocional e identidad cultural.
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http://emotional.intelligence.uma.e s / d o c u mentos/PDF7contexto_educativo.pdf.
( P A R É N T E S I S )
ISSN 2007-932X
Día de los Derechos Humanos:
La promoción y protección de los derechos humanos ha
sido una de las mayores preocupaciones para las Naciones
Unidas desde 1945, fecha en la cual los países fundadores
de la Organización, acordaron impedir que los horrores de
la Segunda Guerra Mundial se reproduzcan.
En 1950, la Asamblea General, considerando que el 10 de
diciembre de 1948 proclamó la Declaración Universal de
Derechos del Hombre como ideal común por el cual todos
los pueblos y naciones deben esforzarse para lograr que la
humanidad realice nuevos progresos en este campo, invitó a
todos los Estados miembros y a las organizaciones interesadas a que observaran el 10 de diciembre de cada año como
Día de los Derechos Humanos.
Bajo ese antecedente, el 10 de diciembre de cada año se conmemora el aniversario de la aprobación
de la Declaración Universal de los Derechos Humanos por la Asamblea General de las Naciones
Unidas en 1948.
Con el transcurso del tiempo, se han desarrollado un conjunto de instrumentos y mecanismos para
asegurar la primacía de los derechos humanos y para hacer frente a las violaciones de los derechos
humanos dondequiera que ocurran.
Lic. María Ahuja Gutiérrez
Subcomisión Jurídica. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. [email protected]
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 17-26
Artículo de Revisión
El personal en el lado agudo. Entrenamiento en la prevención
Front line staff. Foresight training
Editta Falco de Torres1
RESUMEN
1
Palabras clave: Seguridad del paciente, eventos
adversos, entrenamiento en prevención, modelo
de Reason, sabiduría del error.
ABSTRACT
In spite of multiple programs and initiatives the
incidence of adverse events has not decreased
as was expected. The introduction of Foresight
Training workshops based on the Three Buckets
Model proposed by Reason may be a useful tool
for developing error wisdom in the front line
staff. It implies the recognition of potential
safety risks and timely intervention to prevent
adverse events. Considering the necessary tools
for adult learningtthis technique explores the
Self, the task and the context where they work.
The staff in encouraged to talk about their own
experiences and possible solutions to the problems they found.
Key words: Patient safety, adverse events,
foresight training, Reason model, error wisdom.
Institute for Healthcare Improvement (IHI) Open School. Capítulo Uruguay. Montevideo, Uruguay.
Correspondencia: Dra. Editta Falco de Torres. Institute for Healthcare Improvement (IHI) Open School. Capítulo Uruguay. Montevideo, Uruguay. Joaquín Requena 1813. Montevideo, [email protected].
Folio: 294/2014 Artículo recibido: 12/10/2014, reenviado: 10/12/2014, aceptado: 13/01/2015
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 27-31
ISSN 2007-932X
A pesar de las múltiples iniciativas que buscan
optimizar la calidad y seguridad de los pacientes
siguen produciéndose hechos adversos. Se plantea la posibilidad de actuar sobre el personal que
actúa en el lado agudo del sistema mediante el
empleo de una valiosa herramienta conocida
como Entrenamiento en la Prevención: análisis
de situaciones de riesgo mediante el esquema de
Los Tres Recipientes de Reason. Tiene por objeto
capacitar al personal sanitario en lo que se ha
denominado sabiduría del error: la capacidad de
reconocer riesgos potenciales y corregirlos a
tiempo. Esta técnica adaptada a las condiciones
requeridas para el aprendizaje de adultos ofrece
la posibilidad de explorar separadamente tres elementos clave: el estado del agente sanitario, la
complejidad de la tarea y las condiciones del entorno. La importancia de la discusión radica en la
participación activa y el reconocimiento individual y colectivo de las situaciones de riesgo que
deben enfrentar a diario, así como la posibilidad
de autogenerar soluciones.
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E
V
I
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INTRODUCCIÓN
Después de la publicación del informe del IOM To
Err is Human1 en el año 2000 hemos asistido a una
preocupación generalizada por la seguridad del paciente. Esto determinó la aplicación de estrategias
para optimizar la asistencia basadas en diversos
paradigmas
• detectar errores
• cuantificar el daño
• promover prácticas seguras
basadas en la evidencia
Cada uno de ellos ofrece elementos y orientaciones importantes.
ISSN 2007-932X
El primer paradigma (asociado al modelo explicativo de los errores de Reason) busca prevenir,
reducir y eventualmente eliminar los errores mediante el diseño perfeccionado de los sistemas sanitarios. Tomando como modelo a las industrias altamente confiables sobre todo la aviación se apoya
en tres elementos: El reporte de errores la aplicación de la Ingeniería de factores humanos y la
cultura libre de culpa.2
El segundo paradigma considera que error y daño
no están necesariamente vinculados y que los esfuerzos deberían enfocarse en determinar qué
factores son los que producen daño. El desarrollo
de los trigger tools demostró además que son muchos
más los eventos adversos que los errores contabilizados. Se traduce en la aparición de campañas
dirigidas a mejorar algunos tópicos.3
El tercer paradigma hace hincapié en la necesidad
de instituir prácticas seguras basadas en la evidencia que proporcionarían a los pacientes tratamiento
más apropiado y de mejor calidad.4
Es así que la mayor parte de los programas destinados a optimizar la seguridad del paciente han
sido inspirados en las organizaciones de alta
confiabilidad.
Sin embargo, al hacer un balance de lo alcanzado
en estos doce años hay unanimidad en reconocer
que los logros han sido sumamente modestos como
lo atestiguan recientes publicaciones.
No se ha detectado una reducción significativa
de los hechos adversos ni de las demandas por
mala praxis.5, 6, 7
Ha sido demostrado que las reglas y protocolos
tienden a ser violados por el personal en el transcurso del tiempo (normalización de las desviaciones) y que las checklists y otros procedimientos
T
A
no alcanzan cien por ciento de adherencia manteniéndose conductas de riesgo, a menudo favorecidas por la propia cultura institucional.8
El cambio del sistema no es fácil ya que está
inserto en la política sanitaria de cada país quien
determina el acceso y la calidad de la atención.
La cultura institucional a su vez puede determinar
fallas en el sistema que habitualmente son aceptadas de manera automática y acrítica. “La costumbre de no cuestionar lo que está mal le da la apariencia superficial de que está bien.
Por otra parte, las organizaciones pueden presentar factores inhibidores de la calidad (FICSS) “el
conjunto de condiciones externas o internas que
limitan la capacidad de brindar calidad en el servicio”9 concepto similar al Síndrome del Sistema
Vulnerable (VDD) de Reason definido como “conjunto de elementos que determinan que algunas instituciones sean más proclives a los hechos adversos.”10
Karsh y Holden11 sugieren que el camino hacia
la seguridad del paciente pasa a través del profesional que lo atiende, sin perjuicio de adoptar las
medidas necesarias para mejorar el sistema y las
condiciones de trabajo, pero donde se ve con más
fuerza este concepto es en la evolución del pensamiento de Reason.
Desde la concepción del modelo sistémico, (el popular esquema del queso suizo, en que los hechos
adversos se atribuyen a una serie de fallas del sistema), pasa posteriormente a adjudicar responsabilidad en partes iguales al individuo y al sistema
y más allá aún, considera que el agente en el lado
agudo es la última defensa del sistema.
Dado que la mayor parte de las instituciones
presentan elementos de vulnerabilidad afirma “los
agentes en el lado agudo tienen pocas posibilidades de cambiar el sistema. Son ellos la última
barrera que puede detener el error (harm absorbers) y debemos convertirlos en sabiduría sobre
el error (error wise)”.12
Le adjudica así la responsabilidad última de detener el error, es el “héroe” que detiene el hecho adverso.
Para eso el agente sanitario debe estar atento a
reconocer las fallas institucionales, la dificultad
de sus tareas, las condiciones en que las realiza y
sus propias debilidades, destrezas y conocimientos. La seguridad del paciente depende así no solo
de la eliminación de los riesgos sino también del
desempeño último del profesional. A su vez, estos
agentes en el lado agudo pueden estar erosionados por diferentes causas y por lo tanto ser más
vulnerables al error. Es interesante señalar que si
bien se invoca permanentemente a la aviación como
modelo a imitar se ha obviado un aspecto muy
importante: la evaluación psicofísica y la calidad
del conocimiento del agente responsable.
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 27-31
Entrenamiento en la prevención
Falco Torres E
• Las características del agente
• El contexto
• La dificultad de la tarea.
Las características del agente. El agente sanitario no solo debería estar atento a reconocer las
fallas institucionales, sino a sus propias condiciones
y debilidades: estado físico y emocional, personalidad, destrezas, conocimientos. Cada vez más se
reconoce la importancia que reviste para un correcto
desempeño el profesionalismo la personalidad y
los valores del agente sanitario así como la existencia o no de habilidades no técnicas (conciencia
situacional, trabajo en equipo, decisión, comunicación). En este programa interesa en especial el
estado actual del individuo: cansancio, falta de sueño,
inexperiencia, eventos personales negativos recientes que afecten su desempeño en un momento dado.
29
El contexto. Refleja la naturaleza del ambiente de
trabajo: planta física, iluminación, estado del material, distracciones, personal disponible, etcétera.
La tarea. Depende de la potencialidad que tiene
la tarea de desarrollar un error, sobre todo aquellas que impliquen demasiados pasos o se hayan
realizado muchas veces en forma automática.
Este modelo aspira a lograr un estado de alerta
en el personal respecto a cometer un error enfatizando que: los errores pueden suceder, y que es
necesario identificar las fallas en el sistema, antes
de comenzar la tarea. Tener en cuenta que el camino hacia el error esta tapizado de falsas asunciones.
Esto se puede resumir en un estado de vigilancia
permanente, como cuando caminamos solos por la
calle a medianoche.
Estos talleres deben desarrollarse dentro de los
parámetros de la educación para mayores. El adulto
lleva consigo pensamientos e ideas preconcebidas
que pueden influir en el grado de motivación,
compromiso y posterior aplicación del conocimiento
adquirido integrándolo a su propia experiencia
(Malcolm Nobles).
Es muy importante compartir las experiencias
en el grupo, ayuda a reconocer instancias: -“Eso
me pasó a mí... No podrías haber hecho esto?”- y
reafirma el concepto que se propone.
Se llevan a cabo mediante el análisis de viñetas
que describen situaciones determinadas y en las
que los participantes analizan los tres elementos
mencionados: como está el sujeto, como es la
tarea y como es el medioambiente.
La discusión posterior permite que cada uno de los
asistentes analice el caso y aporte su punto de vista,
reconociendo que circunstancias llevaron al error
y más importante aún, permite la reflexión grupal
e individual de circunstancias similares vividas.
¿Qué surge de estos talleres?
• En primer lugar muestra de entrada el compromiso de la institución con el personal por la
credibilidad o el escepticismo con que son
recibidos desconfianza, malestar del personal, atribución de fines punitivos, intención
persecutoria, malinterpretación de las observaciones).
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 27-31
ISSN 2007-932X
Los pilotos de la aviación son seleccionados después
de exhaustivas pruebas físicas y psicológicas, deben
ser re-examinados periódicamente para detectar
alteraciones de su salud física y mental, y deben
re actualizarse periódicamente en simuladores, de
manera obligatoria especialmente si van a usar un
nuevo modelo de avión. Reciben entrenamiento
continuo en técnicas de comunicación, trabajo en
equipo y competencias no técnicas.
Por otra parte en la aviación se respetan cuidadosamente las horas de descanso, cuidando que las
jornadas laborales no excedan el límite establecido.
¿Por qué no se procede de la misma manera
con el personal sanitario, brindándoles el apoyo
necesario? Sobre todo teniendo en cuenta la institucionalización de la medicina, que facilitaría la organización de tales actividades.
Una interesante iniciativa se viene desarrollando
en Gran Bretaña, a iniciativa de Reason consistente
en la realización de talleres de entrenamiento en
la prevención (Foresight Training).13
El Entrenamiento en la Prevención es una técnica
empleada en otras profesiones de alto riesgo como
la policía, el ejército y la industria de la minería que se
está aplicando en la medicina para aumentar el nivel
de la atención y vigilancia (custodial attention).
Tiene por objeto identificar un riesgo probable y
prevenir el daño. No se trata de un análisis de modo
de fallo cuya aplicación es institucional sino del
análisis individual inmediato que permite “dar un
paso atrás, reflexionar y actuar.”
¿Qué significa el entrenamiento en la prevención?
El reconocimiento oportuno de un posible error y
su solución: cuando una enfermera comprueba
que se ha llevado el paciente equivocado a sala
de operaciones, por ejemplo, está cubriendo un
defecto en el sistema.
Aspira a aumentar la conciencia sobre los factores que pueden producir hechos adversos identificar situaciones de riesgo, para así promover la
adopción de un abordaje proactivo y los cambios
de conducta necesarios dentro del sistema de salud.
Toma como base el modelo de los Tres Recipientes de Reason que considera la necesidad de evaluar
por separado:
R
30
E
V
I
S
• Permite reflexionar al personal sobre sus condiciones personales, necesidades y emociones
provocadas por el desempeño de sus tareas.
• Ofrece un panorama del desgaste sufrido por los
trabajadores y permite plantear soluciones que
conformen a todos en la medida de lo posible.
• Señala la existencia de condiciones desfavorables
para el trabajo, que en la mayoría de los casos
se han ido incorporando de manera insensible
en el personal que las tolera de manera inconsciente. Defectos edilicios o estructurales que a
veces medidas sencillas y racionales podrían
mejorarse y permite buscar soluciones creativas entre todos, deslinda responsabilidades.
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• Pone de manifiesto situaciones que podrían ser
mejoradas con un correcto empleo de los factores
humanos (rotulación de jeringas, peligro de los
medicamentos de envases similares, confusiones
con sondas y catéteres, etc.) que podrían ser
mejoradas con el empleo de medidas sencillas
y racionales.
• Analiza situaciones en las que se pueden reconocer conductas de riesgo (aquellas que se
adoptan por desconocimiento del mismo o
porque se considera justificado. Suelen estar
integradas a la cultura organizacional, toleradas
porque redundan en un beneficio inmediato
(rapidez-economía) para el trabajador y el sistema. Constituyen así la normalizacion de las
desviaciones, también llamada migraciones por
Amalberti. Preguntas del tipo ¿cómo es su caligrafía? ¿Pregunta al médico si no comprende la
letra? ¿Pesa al paciente o le pregunta cuánto pesa?
permiten descubrir con qué facilidad se incurre
en conductas de riesgo a pesar de que el sujeto
a priori se considere muy cuidadoso.
• Permite identificar los errores cognitivos mas
frecuentes por medio de las viñetas presentadas, errores que no se han identificado claramente en el curso de las carreras vinculadas a la salud:
Ceguera de la atención, vinculada a la administración de un medicamento equivocado, automatismo involuntario en la programación de
bombas e infusión o equipos de radioterapia,
errores de fijación que no permiten ver otra
perspectiva, visión de tunel, gradiente de autoridad que no permite dirigirse a un superior,
group thinking que impone normas de un grupo
mayoritario no siempre correctas al resto, apatía del transeúnte que determina la difusión de
responsabilidades.
T
A
• Permite analizar el orígen de los errores diagnósticos, por incorrecta praxis, por errores sistémicos, por interferencia de las disposiciones
cognitivas de respuesta.14
Analiza la calidad de la comunicación con el
equipo y con el paciente. Estableciendo cuáles
son los caminos equivocados que desvían la correcta información y pueden determinar conflictos.
El resultado de estos talleres se refleja en la conducta posterior del asistente siendo recomendable
establecer un nuevo encuentro meses después
para evaluar los resultados obtenidos, a nivel
personal e institucional.
Muchas de las iniciativas propuestas por el personal suelen ser aceptadas por la institucion en la
medida que no se presente como una lucha de
poderes sino como una amigable composicion que
busca mutuos beneficios y sobre todo mejorar la
calidad y la seguridad del paciente.
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ISSN 2007-932X
MAYO 7 - JUNIO 9, 2015
Artículo de Opinión
Los saberes que han sido subordinados en la salud
Knowledge had been subordinate in health
ISSN 2007-932X
Ángela Beatriz Martínez-González1
1
RESUMEN
ABSTRACT
El propósito del presente trabajo es deconstruir
el pensamiento médico hegemónico que ha influido
en la producción del conocimiento científico sobre
la enfermedad y la salud mental, lo que se pretende es cuestionar ese paradigma dominante,
delimitado principalmente dentro del campo de
saber positivista. Se pretende una aproximación
a la comprensión de la salud y enfermedad mental
construir otra mirada de las ya existentes. Se procura hacer perceptibles aspectos que han sido
subordinados o desapercibidos por otras visiones,
con el propósito de poner en juego conceptos
que posibiliten desplazar el discurso que en el
espacio del saber se ha enquistado y endurecido,
que miran sujeto como ente ahistórico e individual, centrándose sobre todo en variables internas biológicas del sujeto. Las ciencias naturales
como las sociales deben ser complementarias
para una buena comprensión de la realidad social,
es por eso que la medicina social genera un punto
trascendental en la salud-enfermedad.
Palabras clave: Salud-enfermedad, positivismo,
hermenéutica, medicina social, lugares y no-lugares.
The purpose of this paper is to deconstruct the
hegemonic medical thinking has influenced the
production of scientific knowledge about the
disease and mental health, the aim is to question
the dominant paradigm, defined primarily within
the positivist camp. An approach to the understanding of mental health and illness look to
build another existing intended. It seeks to make
visible aspects that have been subordinated or
unnoticed by other views, in order to put into
game concepts that facilitate moving the discourse in the space of knowledge has become
entrenched and hardened, looking subject as
ahistorical and individual entity, focusing especially in biological internal variables of the
subject. The natural and the social sciences
should be complementary to a good understanding of social reality, that is why social medicine generates a momentous point in health
and disease.
Key words: Health and disease, hermeneutics,
positivism, social medicine.
Doctorado en Salud Colectiva por la Universidad Autónoma Metropolitana. México.
Correspondencia: Dra. Ángela Beatriz Martínez González. Estancia de investigación en el Programa Interdisciplinario de Estudios
de la Mujer, Colegio de México. [email protected].
Folio: 284/2014 Artículo recibido: 15/09/2014, reenviado: 13/10/2014, aceptado: 03/12/2015
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INTRODUCCIÓN
Para desenmascarar ese saber positivista, y mirar
la compleja realidad, se parte del concepto “deconstrucción”, el cual Jaques Derrida1 traduce y recupera por cuenta propia, entiéndase como “operar
a través de una cierta perspectiva que no puede
nombrar o describir, lo que la historia puede haber
ocultado o excluido. De acuerdo con Derrida, deconstruir un discurso equivale a mostrar cómo anula
la filosofía que expresa, o las oposiciones jerárquicas sobre las que se basa; la deconstrucción
muda la posición jerárquica de un esquema causal.
La estrategia es iniciar a través de un breve recorrido histórico que parte desde las primeras concepciones acerca de la salud y la enfermedad,
desde los orígenes del pensamiento filosófico griego,
hasta culminar con las concepciones construidas
en el contexto de la globalización. Este paseo histórico permitirá entender el presente, como cada
modelo social construye su propia concepción.
Itinerarios: del positivismo a la salud colectiva
A lo largo de la historia se ha configurado un
debate acerca de los problemas filosóficos y
metodológicos en las ciencias naturales, sociales
y matemáticas. El viejo debate de las ciencias
sociales vs las ciencias naturales, se remonta a la
dis- tinción de la ciencia que realizó Windelband
al diferenciar entre lo nomotético e ideográfico,
que es un elemento que abona el terreno de las
controversias, quien apunta que, las ciencias de
la naturaleza tienen carácter generalizador y las
ciencias del espíritu tienen carácter individualizador. Sin embargo es el neokantiano Heinrich
Rickert, quien siguiendo las mismas premisas
planteó el “método generalizante que se asocia
a las ciencias naturales, se fundamentaba en la
conformación de un sistema general de conceptos que permiten subsumir todo evento bajo
conceptos generales. En segundo término propuso
el método individualizante, el cual enfoca el hecho
particular en cuanto tal, así como los elementos
que combinados entre sí lo convierten en algo
único e irrepetible”. Rickert además “diferenció
dos tipos de fenómenos el de la naturaleza y la
cultura, de modo que, el conjunto de cosas que
surgen y se mantienen libremente de la inferencia
humana, lo denominó fenómeno de la naturaleza, mientras la cultura es el conjunto de objeto
elaborados claramente por el hombre”.2
En su adaptación más contemporánea Dilthey
y Rickert plantearon las discrepancias entre
ciencias del espíritu y la naturaleza, desde la
doctrina de la hermenéutica, confrontaron al
T
A
positivismo que trataba de adjudicar el método
de las ciencias naturales a las sociales y precisaron la especificidad de las ciencias del espíritu en
la existencia de un mundo interno de los sujetos
que no puede ser directamente observado proponiendo el método de la “comprensión”.2
Las posturas que tienen las ciencias naturales
y sociales representan distintas formas de abordar la realidad. Es por ello que las teorías que han
adoptado el enfoque naturalista de las ciencias
han ganado terreno, las ideas positivistas que
surgieron en el siglo XIX establecieron las bases
de una escuela que se asume como “verdadero
conocimiento”. De tal forma que se ha posicionado
como una doctrina “auténticamente científica”,
asegura que solo se puede conocer los fenómenos
que son perceptibles. De este modo, el gran debate
entre las ciencias sociales y las ciencias naturales
no ha finalizado, está presente en la producción
de todo conocimiento, soslayando todo saber que
no ha sido construido desde su esquema de observación medición y validación, es decir, mediante
el método científico.3
En el análisis de las formas de interacción social,
de nada sirve el microscopio y los reactivos químicos, el único medio es la capacidad de abstracción “como cualquier hombre de ciencia procede
por abstracciones sucesivas que conducen a la
construcción de determinados sistemas teóricos
pero la diferencia de que la validez o invalidez de
los mismos no puede ser verificada mediante la
experimentación artificial controlada, sino por
medio de la experiencia del mismo desarrollo
histórico”.4 Desde las ciencias sociales no es posible reproducir en un gabinete o laboratorio los
fenómenos que estudia, se encuentra imposibilitado de aislar y demostrar experimentalmente.
Medicina social vs. Medicina positivista
Entre las ciencias naturales y las ciencias sociales
persiste un debate que no ha terminado y que
sin duda seguirá por más años, mientras se continúe con el discurso de que toda producción de
conocimiento se da por medio del pensamiento
positivista quien se asume como verdadero y auténtico, soslayando todo saber que no ha sido
construido desde su esquema de observación,
medición y validación. Una versión enriquecida del
viejo debate que contrapone la tradición positivista y determinista en cualquiera de sus formas
a la tradición comprensiva, subjetivista e interpretativa. Esa lucha de los paradigmas ha abierto
el camino para dos visiones en la manera de concebir la salud de la sociedad.
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El desarrollo y avance del saber médico influyó
en la forma de concebir y entender la salud
-enfermedad; bajo el escudo de la ciencia, la medicina heredó a la psicología y la psiquiatría su
terminología: técnicas, estructuras, conceptos y
problemas, ordenando un discurso donde el uso
de términos como: paciente, terapia, clínica diagnóstico, consultorio, terapeuta constituyen su
campo de trabajo y objeto de estudio.5 El repaso
de la historia ayuda a comprender mejor porque
en los tiempos actuales prevalece una visión
orientada en examinar la salud-enfermedad al
intervenir medicamente en las conductas patológicas de los sujetos.
El pensamiento actual se caracteriza por su
tendencia a la fragmentación y/o especialización,
este fenómeno se observa tanto en el campo de
la filosofía como en la psicología, la psiquiatría y
en general la salud-enfermedad, sin duda, es la
expresión de las formas de vida social desarrolladas en occidente a lo largo del siglo XX (desarrollo
tecnocientífico) cuyo punto culminante es el proceso de globalización con el cual se inauguró el
nuevo milenio.
En primer instancia es necesario remontarse a una
corriente impulsada por Rudolf Virchow y como
segundo momento los trabajos de investigación
epidemiológica del clínico John A. Ryle en cuanto
a la bioestadística, que lo ve como “un hecho socio
sanitario: la creación del Servicio Nacional de Salud
Inglés sobre bases de regionalización y un hecho
de investigación científica: el inicio de las grandes
investigaciones epidemiológicas”.6 En cambio el
alemán Rudolf Virchow desarrolló los primeros
trabajos sobre medicina social en el siglo XIX, él
“afirma que la ciencia más exitosa toma sus
problemas ampliamente de las preocupaciones
sociales concretas. La ciencia y la medicina científica, según Virchow, no deben ser separadas de
la realidad sociopolítica. Al contrario, argumentaba
que el científico debe buscar relacionar los descubrimientos de la investigación con el trabajo político
sugerido catástrofes sanitarias socialmente determinadas. Virchow manifestó esta orientación
hacia la ciencia aplicada, la dialéctica, y el materialismo en sus análisis de enfermedades específicas. Enfatizó las circunstancias históricas y
materiales concretas en las cuales aparecía la
enfermedad, las fuerzas sociales contradictorias
que impedían la prevención […]”.7 Ambos ponían
mayor énfasis al aspecto social, el de abrirse a un
contexto más amplio y que no sólo se quedara en
la relación científica de la medicina, esto permitió
dar paso a la medicina social.
El análisis a la medicina social se comenzaba a
generar desde los siglos XVI y XVIII en Europa de
manera indirecta. La preocupación de la salud
en países como Francia, Inglaterra y Austria
se dio para calcular la fuerza activa de sus poblaciones, originándose estadísticas de natalidad,
y mortalidad.8
A través de la historia de la medicina se han
podido ver dos visiones, una que en su práctica
moderna se ha constituido como una “concepción dominante sobre los procesos biológicos y
psíquicos que son procesos naturales ahistóricos
y la otra, en cuanto estos procesos son naturales
las circunstancias sociales o históricas en las
cuales se dan no transforman su esencia”.9
La ruptura del pensamiento médico social con
el proceso biomédico consiste en que conceptualiza a los procesos biosíquicos humanos como
procesos históricos y no como procesos naturales,
así, la medicina social, inspirándose cada vez más
en la ineficacia y parcialidad metodológica de la
experiencia clínica, pone el énfasis en el hombre,
y trata de estudiarlo dentro de su ambiente y en
interacción con este. Para Laurell, “el reconocimiento de que el proceso salud–enfermedad
guarda una vinculación estrecha con la sociedad
en la cual se presenta que el mejoramiento de las
condiciones de salud de la población requiere de
algo más que la simple intervención médica y
tiene que involucrar algunos cambios sociales”.9
Esto lleva a presentar algunas concepciones en
donde es posible observar, cómo el concepto de
salud ha estado determinado social e históricamente, pero la visión positivista ha buscado consolidarse como pensamiento médico hegemónico
o/y dominante, negando a los largo de los años
el carácter social del proceso salud–enfermedad.
El discurso médico positivista se ha estructurado
alrededor de las concepciones predominantes del
cuerpo, de la normalidad, la búsqueda más que
de la salud de la enfermedad, ha edificado la
actual ciencia médica bajos los esquemas, de este
compromiso a fundar su paradigma científico
sobre las ciencias naturales. La medicina moderna, cuestiona Foucault, “es individual porque se
envolvió dentro de las relaciones de mercado, por
tanto al penetrar en la lógica de la economía capitalista, la relación del médico con su enfermo se teje
entonces desde una medicina individual que está
vinculada al contexto de la mercantilización”.8 El
proyecto expansivo económico, hace alusión al
paciente cliente como consumidor de la salud,
como un bien que se posee, se produce, circula y
se consume. Pero en este consumo estamos
igualmente reconstituyendo los sentidos de la
salud en el nuevo orden. Lo que lleva así, una
medicina social contra una medicina positivista.
Bajo esta crítica, Foucault sostiene que la medicina
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es una práctica social y solo uno de sus aspectos
es individualizante y valoriza las relaciones entre
el médico y el paciente. De tal forma que el estado
salud-enfermedad es el resultado global, dinámico, variable, individual–colectivo, de todas las influencias y determinantes sociales que se originan en
las estructuras y en el funcionamiento de las
formaciones sociales en que vivimos. “La medicina social reconoce a la salud-enfermedad como
un continuo, no como estados opuestos sino
como momentos diferenciados del proceso vital
humano un proceso en constante cambio y que
expresa en la corporeidad humana el modo
específico de apropiación de la naturaleza”.9
Ahora bien, este abordaje multifactorial del problema de salud, mediante el paradigma médico
social, que lejos de excluir de su consideración la
esencia de los fenómenos biológicos, los enriquece con un análisis más profundo y generalizador. En esa perspectiva Jaime Breilh apunta que
el sujeto es el objeto, no hay conocimiento como
simple reflejo ni conocimiento como construcción
puramente subjetiva.11
Aunque existe un paradigma médico dominante, la medicina social continúa desarrollándose y
se ha permeado en “un quehacer científico comprometido socialmente con la transformación de
las condiciones de vida y las prácticas en salud
y con los procesos de generación de conocimiento”.12 Así la salud colectiva reconoce que los
procesos salud–enfermedad expresan hechos
históricos y sociales que atañen a los colectivos
humanos por lo que su explicación y comprensión trascienden la búsqueda de la causalidad y
el ámbito biológico.
El pensamiento médico hegemónico se instituye como discurso jerárquico por medio de las
múltiples instituciones que conforman una sociedad, de tal forma que a través de estas instituciones conducen a ideologizar a los individuos,
quienes a su vez, están en condiciones de reproducir dicho pensamiento en una sociedad. Se vale
entonces, intentar rastrear cómo se ha impregnado este discurso médico hegemónico en la
sociedad, puesto que se transmiten ideas, valores que originan sistemas de significación
colectiva acerca del proceso salud–enfermedad.
Así también es necesario mirar cuáles son los
imaginarios sociales, las interpretaciones colectivas, las representaciones sociales que proveen
significado a la salud y a la enfermedad. Entendemos por imaginario social, los sentidos organizadores llámese mitos que sustentan la institución de normas valores y lenguaje por medio
de los cuales una sociedad puede ser visualizada
como una totalidad.13
T
A
A este respecto Edmundo Granda plantea la
noción de “metáfora” para entender el poder de
la vida, las reflexiones alrededor de la salud, de la
enfermedad, no como han sido impuestas por el
saber positivista, más bien, señala la necesidad
de buscar aproximaciones filosóficas alternativas a la dominante. Así, Granda sitúa la necesidad de asumir, desde el quehacer del salubrista,
la “capacidad de romper las normas impuestas
bajo los requerimientos de adaptación al cambiante mundo. Destaca también, que se debe entender
la estructuración de las prácticas sociales saludables y deteriorantes como eje fundamental; desde
la interpretación que los sujetos y grupos sociales construyen en su diario vivir acerca de las
acciones relacionadas con la salud y la enfermedad.14 Si bien Granda plantea la categoría de
“metáfora” para dar cuenta como los individuos
asimilan un discurso médico dominante, construyen, reconstruyen y reproducen ese proceso.
Para dar cuenta del proceso salud–enfermedad
se retoma también el concepto de representaciones sociales como perspectiva teórica que
permite dar cuenta de las creencias compartidas
que conforman el fondo cultural común en el que
se mueve cada grupo social. La representación
social "[...] designa una forma de conocimiento
específico, el saber de sentido común, cuyos contenidos manifiestan la operación de procesos generativos y funcionales socialmente caracterizados.
En sentido más amplio, designa una forma de
pensamiento social”.15
Las representaciones sociales, dice Jodelet,
tienen que ver con las imágenes que condensan
un conjunto de significados, es decir con la articulación de sistemas de referencia que permiten
interpretar lo que sucede y generar categorías
que sirven para clasificar las circunstancias, los
fenómenos y a los individuos.15 Reflexionar sobre
la salud como dominio simbólico permite comprender el proceso salud enfermedad, desde las
identidades, los territorios en donde se ejerce esa
trama de bienes materiales y simbólicos. Los conceptos que se han formulado sobre la salud parten
del individuo de su funcionalidad orgánica, donde
solo se mide y se diagnostica con base en síntomas individuales y a indicadores biológicos de
una “normalidad”.
No solo significa comenzar a realizar una nueva
construcción teórica del objeto de conocimiento
y de sus relaciones internas sino también de construir un nuevo encuentro entre las ciencias biológicas y las ciencias sociales.9 Se pretende introducir categorías como los procesos históricos,
económicos y culturales en un proceso dialéctico
que relacionan al hombre con lo natural y a los
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hombres entre sí. Asa Cristina Laurell propone el
concepto de “nexo biopsiquico humano” que implica
aprender las formas históricas de los procesos
biológicos, psicológicos enfatizados a la historicidad del proceso de la salud–enfermedad. “En la
dialéctica entre la naturaleza y el mundo socialmente construido el propio organismo humano se
transforma y en esa misma dialéctica el hombre
produce la realidad y se produce a sí mismo”.9
Por lo que el concepto nexo biopsíquico de Cristina Laurell permite analizar el proceso salud–
enfermedad desde la visión de la totalidad concreta, en donde el fenómeno muestra su esencia
y al mismo tiempo la oculta. La esencia se descubre
mediante el rodeo, que descompone la realidad,
aparta el fenómeno y así está en condiciones de
captar la esencia;16 por lo que entonces reducir el
proceso salud–enfermedad a la esencia (psicosocial) o a la apariencia (biológico-orgánico) supone
en consecuencia una fragmentación. La totalidad concreta no supone el conjunto de todos los
hechos, sino un todo estructurado y dialéctico en el
que puede ser comprendido cualquier hecho. El
motor principal de la medicina que da origen al
cuestionamiento del paradigma médico biológico
se encuentra en la dificultad de generar un nuevo
conocimiento que permita la comprensión de los
principales problemas de salud que a quejan a
los países. La medicina clínica no ofrece una solución satisfactoria al mejoramiento de las condiciones de salud de la colectividad.
Para comprender la complejidad de esta interdependencia es necesario hacer evidentes esos
procesos que han sido ocultos, se trata del ámbito
mental (creencias, mitos,) de la acción (rituales,
prácticas y costumbres), de lo sociocultural y
económico, que deben ser necesariamente reconocidos ya que desempeñan un substancial papel
en la reproducción del mundo de la vida. Desde la
salud colectiva Jaime Breilh sugiere el concepto
de Realismo Dialéctico permite entender que más
allá de la relación sujeto–objeto dependen de la
cultura, de las estructuras simbólicas por cuya
intermediación leemos la realidad.16
Por lo tanto, el campo de la salud como un espacio simbólico debe ser entendido desde la complejidad de sus variadas relaciones internas y externas. El concepto de salud únicamente podrá
comprenderse desde un pensamiento social como
lo afirma Morín: El modo complejo de pensar los
componentes diferentes que constituyen un
todo y hay un tejido interdependiente entre las
partes y el todo.17
La estrategia para acercarse a ese mundo parte
de ciertas suposiciones que miran la articulación
sujeto - mundo, al modo de estar del individuo
en la sociedad no existe fuera de la sociedad y de
que la subjetividad esta socialmente construída.
Norbert Elías arguye que los individuos están
envueltos en un mundo que los impacta. En
tanto para Schutz la interacción entre individuos
al ser socialmente construida y al no darse en el
vacio sino en contextos culturalmente establecidos. Sentado lo anterior, se puede decir que todo
objeto de conocimiento, es imposible estudiarlo
en sí mismo, más bien a partir de la relación con
su entorno; precisamente porque toda realidad
es sistema, por estar vinculado con su entorno.
Se parte aquí de una idea del pensamiento complejo, entendida como “un tejido en conjunto
constituyentes heterogéneos inseparables asociados: de lo uno y los múltiples, es el tejido de
eventos, acciones, interacciones, retroacciones,
determinaciones que constituyen el mundo fenoménico”, esa complejidad consiste en un círculo
de conocimientos que funcionan atrayéndose
mutuamente y cuyo proceso permita concebir la
reorganización transdiciplinaria del conocimiento.
Se propone el vínculo entre pensamiento complejo y transdisciplinariedad, el “binomio complejidad-trans-disciplinariedad”, según refiere Morín,
por un lado, a las realidades investigadas, complejo de fenómenos irreductible a una sola dimensión y cuyos significados dependen fuertemente
del contexto; y por otro, al esfuerzo intelectual
para compren- derlas, a través de la elaboración
de modelos que tomen en cuenta el contexto.17
Conclusiones
La búsqueda de causalidades a las que se refiere
el discurso dominante, convierte la realidad en
un proceso de reducción, en un solo plano. “En el
caso de la enfermedad la secuencia de la reducción se da del siguiente modo primero lo real se
reduce al plano empírico luego los procesos se
reducen al estrato natural y finalmente la enfermedad se reduce a lo individual biológico”.10 Otra
aproximación acerca de la noción de enfermedad
se localiza en los trabajos de Foucault, al respeto
apunta, “la enfermedad, es en una época determinada y en una sociedad concreta, aquello que
se encuentra práctica o teóricamente medicalizado”.8 De acuerdo con estas ideas, se pone el
acento en la búsqueda de la enfermedad, restando preocupación al paciente en tanto sujeto
social, es producto y productor de la sociedad y la
historia. Para el pensamiento médico hegemónico, el individuo es objeto de saber y de la
práctica médica, es observado, vigilado, conocido
y curado el ser humano se ha transformado en un
mosaico de fragmentos agregados unos a otros
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que conceptualmente pueden separarse y estudiarse autónomamente hasta nivel micro.8 La
medicina se ha especializado cada día en atender
específicamente cada parte del cuerpo, limitándose a “curar” la parte orgánica de un cuerpo que
es visto sin identidad, sin historia. Esa idea de
especialización también se ha reducido a la parte
del cuerpo “enfermo” en forma aislada, deja de
lado la totalidad orgánica corporal, que lejos de
atender el proceso de salud enfermedad, la medicina se ha especializado en tantas ramas que
parecen conocimientos independientes. Así el
cuerpo se dividió en anatomía, fisiología, nosología, patología, neurología, patología, cardiología
y tantas especialidades médicas como la misma
psiquiatría, en todas ellas el método es el mismo,
analizar, diseccionar, separar, diagnosticar, curar.6
En esa medida, se tiende a perder de vista, lo que
es la salud, se ha centrado la atención en la
noción de la enfermedad.
El error señalado al biologicismo positivista
consiste en pensar que es lo biológico lo que
impacta sobre lo cultural del hombre, no se trata
de explicar agregando factores, psíquicos, medioambientales sociales o culturales, como si estos
fueran separables en la experiencia del sujeto. El
estudio del hombre no puede desligarse de la realidad social en que se desenvuelve y que empapa
todos y cada uno de sus aspectos, es sobre la
base de la comprensión y conocimiento de tal
relación dialéctica hombre-sociedad como puede
comenzar a analizarse la salud y enfermedad del
hombre concreto y presente.
REFERENCIAS
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2. Giménez G, Entorno a la crisis de la sociología.
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Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 32-37
ISSN 2007-932X
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CONAMED
Journal Club
La escalera evolutiva
del revisor de Cochrane
The evolutionary ladder
of the Cochrane reviewer
Gabriel Rada1
ISSN 2007-932X
Las revisiones sistemáticas Cochrane son reconocidas por su rigurosidad e independencia, lo
que hace que sean vistas por muchos como “la
última palabra” sobre si una intervención terapéutica es útil o no.
Detrás de estas revisiones se encuentra la
Colaboración Cochrane, una organización sin
fines de lucro con 30,000 miembros que se
ponen como desafío hacer que cantidades
enormes de evidencia generada mediante la
investigación sea útil para informar las decisiones sanitarias. Entre muchas virtudes que los
han llevado hasta el sitial de honor que ocupan
en el mundo de la salud, los miembros de la
Colaboración se destacan por la generosidad
para compartir sus conocimientos, especialmente con quienes se incorporan. Esto ha hecho
que muchos investigadores con ganas de contribuir a esta causa se embarquen en la difícil
tarea de llevar a cabo revisiones sistemáticas
con los métodos más sofisticados en el área.
Luego del entusiasmo inicial muchos se dan
cuenta que es necesario “construir capacidad”
en los grupos de investigación para llegar a buen
puerto. El camino preferido para lograrlo es
enviar a algún investigador a los centros formadores de mayor prestigio.
Precisamente ese fue el camino que nuestro
grupo, el Programa de Salud Basada en Evidencia
de la Pontificia Universidad Católica de Chile,
1
eligió en un comienzo. Desafortunadamente, al
retornar de su estadía en el hemisferio norte,
estos entusiastas no lograron prosperar en un
ambiente adverso, en dónde poca gente entendía su método, y muchos menos aún podían
ayudar en una tarea que es eminentemente
colectiva.
Catorce años después nuestro grupo ha alcanzado cierto éxito, y una de las razones que en
retrospectiva parece haber sido crítica es que
comenzamos a difundir y eneñar la medicina
basada en evidencia a un número mucho mayor
de personas en nuestro país. Esto permitió que
quienes retornaban con los últimos conocimientos encontraran un ambiente más propicio.
Con motivo de la invitación que recibí para exponer en una sesión de capacity building en el
último coloquio de la Colaboración Cochrane en
Hyderabad, India, me puse a reflexionar sobre
las distintas etapas que se deben seguir para
llegar a ser capaz de realizar una tarea tan sofisticada como una revisión Cochrane con los
estándares que impone esta colaboración. Esto
derivó en el siguiente “modelo de evolución”: en
primer lugar encontramos al Homo medicus,
una especie rudimentaria que practica la “medicina basada en la eminencia”; luego se ubica el
Homo evidens, espécimen que reconoce el valor
de la evidencia para tomar decisiones, particularmente el de las revisiones sistemáticas; un
peldaño más arriba aparece el Homo síntesis,
capaz de no solo apreciar, sino de llevar a cabo
una de éstas revisiones; y finalmente, en lo más
alto de la escalera evolutiva, el Homo Cochrane,
capaz de realizar una revisión Cochrane en el
tiempo previsto.
Palabras Clave: Cochrane; revisiones sistemáticas; evidencia.
Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Chile.
Correspondencia: Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 63, Santiago Centro. Chile.
Correo electrónico: [email protected] .
Folio 293/2014 Artículo recibido: 31/07/2014, reenviado: 06/11/2014, aceptado: 27/11/2014
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 38-44
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Homo Cochrane
39
Ho.mo me.di.cus
Ho.mo e.vi.dence
Ho.mo sin.the.sys
Ho.mo Co.chra.ne
noun \.ho-(.)mo- ´me-di-kus/
: Doctor basado en la eminencia.
Una vez leyó un artículo científico
y no le gustó.
noun \.ho-(.)mo- ´e-vi-dens/
: Doctor basado en la evidencia.
Toma decisiones informadas
por la investigación, la cual
encuentra útil pero complicada.
noun \.ho-(.)mo- ´sin-te-sys-/
: Una mutación del Homo evidencia
que usa fácilmente la evidencia
científica, tanto que se despertó
su interés en sintetizar
la investigación como una
forma de ayudar a otros.
noun \.ho-(.)mo- ´co-kren,
(especialmente británico y
esperamos que próximamente
también latinoamericano)/
: La especie que es capaz de llevar
a cabo una revisión Cochrane
de alta calidad a tiempo.
Homo medicus
Homo evidencia
Homo síntesis
Homo cochrane
La lección principal es llevar a cabo un plan que permita la evolución de la comunidad, y no tan sólo de
uno, o unos pocos individuos. El Homo Cochrane, aislado y solitario, poco puede hacer frente a una
multitud de salvajes Homo medicus.
Effects of low-carbohydrate
and low-fat diets:a randomized trial
Netzahualpilli Delgado-Figueroa1
PREGUNTA CLÍNICA. En pacientes sin enfermedad cardiovascular y diabetes ¿Cuáles son los
efectos de la dieta baja en carbohidratos en
comparación con una dieta baja en grasas en
disminución de peso y disminución de riesgo
cardiovascular?
Métodos. Validez Interna: Ensayo clínico aleatorizado con diseño de grupos paralelos (148
participantes), la aleatorizacion fue realizada
por computadora asignando al grupo de dieta
baja en grasas (n=73) y dieta baja en carbohidratos (n=75) participantes. El cegamiento del
estudio fue presente en participantes, pero no
fue posible para los dietistas.
1
Los desenlaces e intervenciones fueron especificados en el registro de www.clinicaltrials.gov
(NCT00609271). Fuente de financiamiento:
National Institutes of Health.
Validez Externa: Estudio en población de pacientes adultos ambos sexos (pacientes femeninos
representaron 88 % del total reclutados en ambos
grupos), sin diagnóstico de diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular al reclutamiento, con edad
promedio 46 años un Índice de Masa Corporal promedio (IMC kg/m2) de 35, dentro de las variables
medidas fueron peso corporal promedio, IMC, composición corporal promedio, circunferencia abdominal,
tensión arterial, glucosa plasmática y perfil de lípidos. La asignación y seguimiento de las dietas fue
registrado durante un periodo de 12 meses (seguimiento a los 0, 3, 6 y 12 meses, ambos grupos).
Desenlaces: Primario: Disminución de peso corporal (kg) y Riesgo cardiovascular (análisis post
hoc en población a través de score de Framingham
para enfermedad coronaria proyectada a 10 años).
Secundarios: Circunferencia abdominal, composición corporal, perfil de lípidos, tensión arterial,
Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. México.
Correspondencia: Dr. Netzahualpilli Delgado Figueroa, [email protected].
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 38-44
ISSN 2007-932X
Efectos de dietas bajas en grasa y
dietas bajas en carbohidratos, un
ensayo clínico aleatorizado.
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Tablas de Resultados
40
Dieta baja
en grasas (n = 73)
Dieta baja en
carbohidratos (n = 75)
Diferencia
promedio
P
3 meses
-2.6 (IC -3.4 a –1.7)
-5.7 (IC -6.5 a –4.9)
-3.1 (IC -4.3 a –1.9)
<0.001
6 meses
-2.3 (IC -3.3 a –1.3)
-5.6 (IC -6.5 a –4.6)
-3.2 (IC -4.6 a –1.9)
<0.001
12 meses
-1.8 (IC -3.3 a –0.3)
-5.3 (IC -6.8 a –3.8)
-3.5 (IC -5.6 a –1.4)
0.002
Score de Riesgo
Cardiovascular
Framingham 10
-años % 12 meses
0.4 (IC -0.2 a –0.9)
-1.0 (IC 1.6 a –0.5)
-1.4 (IC -2.1 a –0.6)
<0.001
Circunferencia
abdominal (cm)
12 meses
-5.0 (IC -6.8 a –3.2)
-6.7 (IC -8.5 a –4.9)
-1.7 (IC -4.2 a 0.9)
<0.001
Disminución de
peso corporal (kg)
Desenlace
DS: Desviación estándar, IC: Intervalo de confianza, P: Valor de probabilidad, NS: No significativo
glucosa plasmática, proteína C-reactiva, además
de síntomas y efectos adversos a las dietas.
Intervenciones: Asignación de dieta baja en carbohidratos (<40 g/d) versus dieta baja en grasas
(<30 % proveniente del total de grasas en
ingesta energética diaria [<7 % grasa saturada]).
Ambos grupos recibieron consejería dietética de
igual forma durante todo el estudio y las mismas
cantidades de fibra dietética.
ISSN 2007-932X
Conclusiones. La dieta baja en carbohidratos fue
más efectiva para la disminución de peso y
reducción de factores de riesgo cardiovascular en
comparación con la dieta baja en grasas. La
restricción de carbohidratos puede ser una opción
para las personas que buscan bajar de peso y
reducir los factores de riesgo cardiovascular.
Comentario. La obesidad es una de las enfermedades más prevalentes en México, representada
en el reporte ENSANUT 20121, con una prevalencia
de 26.8 % para hombres y 37.5 % en mujeres, la
obesidad ha sido identificada como parte de los factores de riesgo importantes para desarrollo de
enfermedades metabólicas como diabetes mellitus
y enfermedades coronarias las cuales aumentan
la mortalidad, costos en salud y la calidad de vida
de la población, siendo de importancia la búsqueda de la mejor intervención posible para combatir
este problema. Como primer paso para la intervención en la obesidad, se encuentran estrategias
enfocadas en dieta y aumento de la actividad física, posteriormente a la utilización de fármacos
y en algunas ocasiones intervenciones quirúrgicas.
Los autores de este estudio logran reclutar una población que no dista de la realidad que se vive en
muchos de los países industrializados, ellos buscan
contestar la pregunta sobre cuál intervención dietética es mejor, reducir las grasas o reducir los carbohidratos, sus poblaciones reclutadas conformadas por
adultos (edad promedio 46.8 años), en su mayoría
mujeres (88 %), de las cuales cerca del 51 % pertenecen a raza afroamericana, en ausencia de diabetes
mellitus y enfermedad coronaria, fueron reclutados y seguidos durante un periodo de 12 meses, la
población al inicio del estudio en su totalidad representa participantes con obesidad (IMC >30), siendo
descrita una ingesta calórica diaria cotidiana de por
lo menos 2600 kcal por día antes del ensayo por
ambos grupos, posterior a la intervención estos fueron asignados de forma aleatoria a una de las dos
intervenciones descritas; dieta baja en grasa (<30 %
de grasa en ingesta calórica diaria [<7 % de grasas
saturadas] y 55 % proveniente de carbohidratos)
y dieta baja en carbohidratos (<40 g/d) durante el
periodo de 12 meses, la dieta de todos los participantes a los 3 meses y hasta completar el estudio
registró un ajuste cercano a los 1800 kcal, en base
a las recomendaciones dadas a través de formularios dietéticos y el seguimiento con dietistas, el
estudio registró una pérdida de participantes inferior al 20 % en ambos grupos.
Los resultados del estudio demuestran que ambas
dietas son efectivas, siendo el efecto mayor para las
dietas bajas en carbohidratos (<40 g/d), logrando
una mayor disminución de peso durante todo el
seguimiento del estudio, la circunferencia abdominal también demostró una diminución mayor en
el grupo de dieta baja en carbohidratos, la disminución de colesterol total, disminución de LDL,
fueron similares en ambos grupos sin significancia
estadística, el aumento de colesterol HDL fue
superior en la dieta de baja en carbohidratos, no
existieron diferencias para la glucosa plasmática,
tensión arterial o niveles de proteína C-reactiva en
ambos grupos.
Fue determinado el riesgo cardiovascular en el
estudio, aunque en un principio el protocolo no lo
establecía, el riesgo base de la población reclutada
representaba el 4 % (Framingham Score CHD 10years), la disminución efecto de la intervención fue
mayor en la dieta baja en carbohidratos con una
diferencia promedio -1.4 % en comparación con la
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 38-44
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dieta baja en grasas, los autores establecen que no es
clara la relevancia clínica de este resultado, como
parte de los limitantes de este estudio se encuentran la ausencia de desenlaces cardiovasculares clínicos de importancia en el periodo de seguimiento
(muerte, infarto al miocardio, evento vascular cerebral) y la ausencia de cegamiento por los dietistas.
Los resultados tienden a ser consistentes con
otros estudios previos2, sumándose este estudio
al apoyo por intervenciones dietéticas enfocadas
a la reducción de la ingesta de carbohidratos, es
necesario que sean evaluados los desenlaces a largo
plazo de estas intervenciones, las cuales podrían ser
enfocadas a reducir los costos en salud y las consecuencias efecto de la obesidad presente en las sociedades industrializadas actuales.
Manejo del dolor persistente en pacientes
geriátricos. Revisión Clínica.
Management of Persistent Pain in the
Older Patient. A Clinical Review
Luis Enrique Colunga Lozano1
PREGUNTA CLÍNICA. En pacientes geriátricos ¿cuál
es la efectividad del tratamiento farmacológico y
no farmacológico para el dolor persistente?
Métodos. Validez Interna: Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline y en la base de
datos de Cochrane para artículos de lenguaje en
inglés, durante el periodo de enero de 1990 a
mayo del 2014. Se incluyeron revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y consenso de
expertos. Las recomendaciones fueron basadas
en la literatura encontrada y en la experiencia
clínica de los autores. Se incluyeron 26 ensayos
clínicos aleatorizados, 9 meta análisis y 11 estudios no aleatorizados. Validez Externa: La población estudiada fueron adultos mayores, sin
cáncer, con dolor crónico, persistente o refractario. Los principales diagnósticos encontrados
fueron osteoartritis, dolor neuropático y dolor
músculo esquelético en pacientes geriátricos no
oncológicos.
1
A
REFERENCIAS
41
1. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy
T, Villalpando-Hernández S, Franco A, CuevasNasu L, Romero-Martínez M, Hernández-Ávila M.
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metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. American Journal
of Epidemiology 2012; 176 (Supplement 7):
S44-S54.
Desenlaces. Evaluar la efectividad del tratamiento
farmacológico y no farmacológico en paciente
geriátricos no oncológicos con dolor persistente.
Intervenciones. Tratamiento Analgésicos: Paracetamol, anti inflamatorios no esteroideos, anti
inflamatorios tópicos, opiáceo débil y otros opiáceos. Tratamiento adyuvante: Antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, inhibidores de los recaptación de serotonina-norepinefrina e lidocaína
típica. Tratamiento no farmacológico: terapia
cognitiva-conductal, acupuntura, meditación, masaje, auto educación, ejercicio, tai chi y yoga.
Resultados. Efectividad de los tratamientos farmacológicos en el paciente geriátrico no oncológico con dolor persistente.
Conclusiones. Las diferentes estrategias farmacológicas y no farmacológicas, tiene efecto sobre
la presencia del dolor, rigidez y funcionalidad física en los pacientes geriátricos no oncológicos.
ISSN 2007-932X
R
Comentario. En el presente artículo se realizó
una revisión de la literatura sobre los tratamientos disponibles para el manejo del dolor persistente, en la población geriátrica no oncológica. A
pesar de no ser un artículo original, el hecho de
que los autores realizaran recomendaciones hace
necesario realizar un análisis juicioso de la información que han presentado. Dentro de las limitaciones
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. México.
Correspondencia: [email protected].
Fuente: Una E. Makris et al, Management of Persistent Pain in the Older Patient A Clinical Review.JAMA.2014; 312(8): 825-836.
doi:10.1001/jama.2014.9405
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Intervención
Comparación
Desenlace
Resultados
IC 95 % o valor de p
Paracetamol
Placebo
Disminución del dolor
RR 0.21
0.02 – 0.41
Paracetamol
Otros AINES
Disminución del dolor
Inferior
No reportado
AINES orales
Placebo
Disminución del dolor
Discapacidad funcional
RR 0.32
RR 0.29
0.24 – 0.39
0.18 – 0.40
AINES tópicos
Placebo
Disminución del dolor
Mejoría física funcional
Rigidez
RR 0.41
RR 0.44
RR 0.43
0.14 – 0.68
0.16 – 0.71
0.17 – 0.70
Tramadol
Placebo
Disminución del dolor
Reducción en EVA
7 y 14 dias
p = 0.002
y p = 0.01
Opiáceos
Placebo
Disminución del dolor
Discapacidad funcional
RR 0.56
RR 0.43
p = 0.001
p = 0.002
IC: Intervalo de confianza, RR: Riesgo relativo. EVA: Escala análoga visual del dolor.
metodologías del artículo podemos encontrar las
que han presentado. Dentro de las limitaciones
metodologías del artículo podemos encontrar las
siguientes.
1. Las recomendaciones fueron realizadas en base
a una clasificación (Oxford) que no analiza de
manera juiciosa la información, solo la cataloga
dependiendo del tipo de artículo en la cual fue
extraída, infiriendo que el tipo de artículo
reflejara la calidad de la investigación, sin
ofrecer una clase de análisis o juicio. Esto pudiera sobre estimar o sub estimar los efectos
terapéuticos de las intervenciones analizadas.
2. Dentro de las recomendaciones propuestas por
los autores (en los cuadros de texto), estas
carecen de un análisis juicioso y crítico sobre
la calidad de evidencia utilizada.
Efectividad de los tratamientos farmacológicos adyuvantes en el paciente geriátrico no oncológico con dolor
persistente.
Intervención
ISSN 2007-932X
Comparación
Desenlace y enfermedad
Resultados
IC 95 % o valor de p
Antidepresivos tricíclicos
(Amitriptilina)
Placebo
Disminución del dolor.
(Neuropatía Diabética)
Disminución
del 67%
No reportado
Anticonvulsivos
(Pregabalina y Gabapentina)
No reportado
Disminución del dolor.
(Neuropatía Diabética)
Disminución
del 25% y 52%
No reportado
Inhibidores de la receptación
de serotonina (Duloxetina)
Placebo
Disminución del dolor.
(Neuropatía Diabética)
Disminución
del 50% vs 26%
No reportado
Lidocaína tópica
No reportado
Severidad síntomas, dolor,
rigidez y actividad funcionalidad
(Osteoartritis de rodilla)
Mejoría del 50%,
40% 40% y 38%
respectivamente
No reportado
IC: Intervalo de confianza.
Efectividad de los tratamientos no farmacológicos en el paciente geriátrico no oncológico con dolor persistente.
Comparación
Desenlace y enfermedad
Resultados
IC 95 % o valor de p
Terapia cognitiva
conductual
Intervención
No reportado
Disminución del dolor.
Mejoría funcional
RR 0.47
RR 0.15
p = <0.01
p = <0.05
Acupuntura
Controles Sham
Disminución del dolor
Discapacidad funcional
SMD - 0.35
SMD - 0.35
-0.14 a -0.55
-0.15 a -0.56
Meditación
Grupo control
Disminución del dolor,
inhabilidad y mejoría psicológica
(lumbalgia crónica)
No reportado
No reportado
Masaje
Grupo control
Disminución del dolor,
rigidez, mejoría funcional
(osteoartritis)
RR 0.96, 0.31
y 0.74
No reportado
Programa de
auto-educación
Grupo control
Disminución del dolor y
mejoría funcional (osteoartritis)
-0.06
-0.06
-0.02 a -0.10
-0.02 a -0.10
Ejercicio
Grupo control
Disminución del dolor
Mejoría funcionalidad física
(Osteoartritis)
0.25 – 2.75
No reportado
Tai Chi
No reportado
Disminución del dolor,
inhabilidad física, rigidez
(Osteoartritis)
SMD - 0.86
SMD - 0.86
SMD – 0.53
-1.19 a -0.39
- 1.20 a -0.53
- 0.99 a -0.08
Yoga
Antes y después
Disminución del dolor
Mejoría funcionalidad física
No reportado
No reportado
SMD: Standardized mean difference (diferencias de medias estandarizadas), RR: riesgo relativo
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 38-44
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En la actualidad ya existen nuevas maneras de
evaluar y analizar la literatura. La metodología
GRADE, es una herramienta encargada de realizar un análisis transparente de la información,
para poder generar recomendaciones para los profesionales de la salud. En esta herramienta se
consideran diversos factores, los cuales tratan de
catalogar la información dependiendo de la cantidad de sesgo que pueda tener, además de la calidad
de la evidencia que esta información pueda generar. Al evaluar la evidencia se contemplará el riesgo
de sesgo, la imprecisión e inconsistencia de los resultados, las comparaciones indirectas y el sesgo
de publicación.
Si aplicamos esta metodología a los datos disponibles podemos documentar lo siguiente.
• Con la información brindada por el artículo, es
imposible determinar todos los aspectos pertinentes respecto a los sesgos, (ocultación de la
asignación de los participantes, personal, análisis estadístico, pérdida de datos, entre otros),
pero si podemos inferir por el tipo de búsqueda
que realizaron, la ausencia publicaciones pertinentes para el tema, brindando un sesgo de
selección de información.
• Al valorar la precisión de los datos, podemos
observar que varios resultados contaban con
el intervalo de confianza o en su defecto con el
valor de p. Sin embargo no todas las intervenciones presentaban estas características, además no reportar el tamaño de la muestra de
los estudios, el número de eventos ni la variabilidad de los mismos; estos factores pueden
influir de manera importante en la expresión
de dichos resultados, teniendo precaución
Revisión sistemática con meta-análisis:
estrategia transfusional
Systematic review and meta-analysis:
transfusion strategies
Carlos A. Andrade-Castellanos1
PREGUNTA CLÍNICA. Entre los pacientes hospitalizados ¿cuáles son los efectos de la estrategia
transfusional restrictiva sobre la incidencia de
infecciones asociadas con los cuidados de la
salud? En comparación con la estrategia liberal.
1
A
al tratar de reproducir las intervenciones
estudiadas en nuestros pacientes.
43
• Podemos observar que casi ninguna de las in-
tervenciones, realizaron comparaciones fármaco vs fármaco o intervención vs intervención,
la mayoría fueron contra placebo o alguna
clase de grupo control, además, no en todas
las intervenciones se especificaba la población diana estudiada. Debido a esto, no
podríamos discriminar de manera directa la
superioridad terapéutica de dichas intervenciones, tendríamos que considerar los efectos
secundarios ya conocidos y las características clínicas de los pacientes, al momento de
decidir las intervenciones a aplicar en cada
población.
Al observar los resultados en general, todas las
intervenciones brindaron un cierto beneficio a
los pacientes, lo que se debe de considerar es en
la incertidumbre que podría brindar tratar de
reproducir dicha información en nuestra práctica
diaria, debido a la falta de un análisis crítico de la
información presentada.
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21 ensayos clínicos aleatorizados con diseño de grupos paralelos (8735 participantes). La búsqueda incluyó; MEDLINE, EMBASE, Web of Science Core Collection, Cochrane Central Register of Controlled
Trials, ClinicalTrials.gov y otros registros internacionales de ensayos clínicos. La evaluación de la
calidad de los estudios se realizó utilizando los
siguientes criterios; ocultamiento de la secuencia
de aleatorización, cegamiento, seguimiento y violaciones al protocolo. Validez Externa: Pacientes
pediátricos y adultos de cirugía cardiaca (7
ensayos), cirugía ortopédica (6), en estado crítico
ISSN 2007-932X
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Correspondencia: [email protected].
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44
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A
y/o sepsis (3), con anemia de células falciformes (2), sangrado gastrointestinal (1), bajo peso al nacer (1) y
en el periodo postparto (1). En pacientes adultos el umbral de la estrategia transfusional restrictiva fue de
6.4 a 9.7 g/dL, y de 9.0 a 11.3 g/dL en la estrategia liberal.
Desenlaces. Primario: Incidencia de infección asociada con los cuidados de salud tales como neumonía, mediastinitis, infección de la herida quirúrgica y sepsis.
Intervenciones. Estrategia transfusional restrictiva de concentrados de hematíes versus estrategia
transfusional liberal de concentrados de hematíes.
RESULTADOS
Desenlace
Estrategia restrictiva (n = 3638)
Incidencia
de infección
379 (10 %)
Estrategia liberal (n = 3652)
434 (12 %)
RR IC 95%
P
I2
NNT
0.88
(0.78-0.99)
0.41
3.7 %
68
I2: Heterogeneidad, IC: Intervalo de confianza, NNT: Número necesario a tratar, RR: Riesgo relativo, P: Valor de probabilidad
ISSN 2007-932X
Conclusiones. Entre los pacientes hospitalizados,
la estrategia transfusional restrictiva se asocia
con un riesgo reducido de infección asociado con
los cuidados de la salud en comparación con la
estrategia liberal.
Comentario. En la mayoría de los hospitales Mexicanos prevale la “tradición” de transfundir sangre
a pacientes con Hb <10 g/dL. Contrario a lo lógicamente esperado, la investigación clínica demuestra que la transfusión liberal de concentrados de hematíes no solo no mejora los desenlaces importantes para los pacientes, sino que por el contrario
los empeora (aumenta la mortalidad y las infecciones).1 Las guías Americanas sugieren utilizar
una estrategia transfusional restrictiva en donde
solo se transfunda a pacientes hospitalizados con Hb
<7 g/dL, o a pacientes con síntomas relacionados
a la anemia y/o enfermedad cardiovascular prexistente con Hb <8 g/dL.2
La investigación básica y clínica sugiere que el
exceso de hierro sanguíneo actúa como sustrato
para las bacterias, lo cual puede favorecer y/o
empeorar los procesos sépticos.3 Además, la terapia quelante de este elemento puede proteger
contra el crecimiento bacteriano y el daño tisular
por estrés oxidativo.4
En la presente revisión sistemática, la estrategia
transfusional restrictiva disminuyó en un 12 % la
incidencia de infección asociada con los cuidados
de salud cuando se comparó con la estrategia liberal.
El riesgo relativo (RR) para la asociación entre
estrategias transfusionales e infección grave fue
0.82, lo que significa que la estrategia transfusional
restrictiva disminuye el riesgo de presentar una
infección grave en un 18 %. El número necesario a
tratar (NNT) con la estrategia restrictiva para prevenir una infección grave fue de 38 (IC 95 %, 24 a 122).
En los estudios con un umbral restrictivo de Hb <7.0
g/dL, el NNT fue 20, lo que significa que por cada
20 pacientes tratados con la intervención restrictiva se previene la infección en 1 paciente.
Entre las limitantes destaca la falta de cegamiento en 10 ensayos clínicos analizados y la posible
falta de ocultamiento de la secuencia de aleatorización en 6 de los ensayos (no especificado por los
autores); ambas situaciones pueden generar sesgos o desviaciones de la verdad. En relación a cómo
se presentan los resultados; el intervalo de confianza de los NNT es bastante amplio para los desenlaces (p.ej., NNT 38 (IC 95 %, 24 a 122), lo que significa que la incertidumbre es importante, dado que
no hay precisión.
Con todo y lo anterior, la implicación clínica de esta
revisión sistémica es clara; debemos valorar cuidadosamente el riesgo beneficio de una transfusión
sanguínea ya que contrario a lo que muchos podemos pensar, esta intervención se asocia (probablemente) a mayores riesgos que beneficios.
REFERENCIAS
1. Salpeter SR, Buckley JS, Chatterjee S. et al. Impact of
more restrictive blood transfusion strategies on
clinical outcomes: a meta-analysis and systematic
review. Am J Med. 2014; 127(2):124-131.e3.
2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving
Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit
Care Med 2008;36: 296- 327.
3. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed
therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
4. ProCESS Investigators. A randomized trial of protocol-
based care for early septic shock. N Engl J Med.
2014;370(18): 1683-93.
Revista CONAMED, vol. 20, núm 1, enero-marzo 2015, pags. 38-44
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general ajustados a las instrucciones para autores. El
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proceso de arbitraje editorial; o
b) Prerrevisión no satisfactoria. Se enviará al autor de
contacto una “Carta de artículo con prerrevisión no satisfactoria” con comentarios y sugerencias específicas.
4. Selección de dos Revisores para Arbitraje Editorial, que serán
pares académicos especialistas en el tema central del artículo.
Envío del documento despersonalizado (arbitraje doble
ciego) a 2 revisores. Los revisores podrán dictaminar sobre el
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para publicación, b) Aceptado con modificaciones menores,
c) Requiere modificaciones mayores y d) No aceptado.
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Aceptación y se incorporan los comentarios pertinentes.
Una vez que un artículo ha sido “Aceptado” o “Aceptado
con modificaciones menores”, es enviado al Banco de Artículos Aprobados y son sometidos a una segunda corrección
editorial y traducción profesional. Se solicita al autor de
contacto la firma de la “Carta de cesión de derechos de
autor a la Revista CONAMED”. De acuerdo al tema central de
cada número de la Revista CONAMED, el Editor acude al
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DE INTERESES DE LOS AUTORES
Existe un conflicto de intereses cuando un autor (o la
institución del autor), un revisor o editor tiene relaciones
financieras o personales. Estas relaciones varían, entre
aquellos con potencial insignificante, hasta los que tienen un
gran potencial para influir en el juicio. No todas las relaciones
representan un verdadero conflicto de intereses. El potencial
de conflicto de intereses puede existir si un individuo cree
que la relación afecta a su juicio científico.
Los potenciales conflictos de intereses, tales como relaciones financieras, personales o académicas que pueden
influir indebidamente (sesgo) en los resultados de un
artículo, deberán ser declarados en la página inicial
(apartado 9) que se envía a Revista CONAMED. Los formatos
recomendados para ello son:
• SI HAY UN POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS. Nombre del
autor, declaro que 1) he recibido financiación de [Nombre
de la Organización] para asistir a eventos científicos o 2)
soy empleado o he recibido honorarios de parte de
[Nombre de la Organización] por concepto de asesorías,
conferencias y actividades educativas en las que ha participado o 3) soy dueño o poseo acciones de [Nombre de la
Organización] o 4) explicar cualquier otra situación que
genera el potencial conflicto de interés.
• En caso de NO EXISTIR CONFLICTOS DE INTERÉS QUE DECLARAR.
“Los autores declaramos no tener intereses personales,
comercia-les, financieros o económicos directos o indirectos, ni conflictos de interés de cualquier índole que pudieran representar un sesgo para la información presentada
en este artículo”.
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
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Humanos y de los Animales, disponible en: http://www.wma.net/es/
30publications/10policies/b3/index.html.
Si existe duda de que la investigación fue realizada de acuerdo
con la Declaración de Helsinki, el autor deberá explicar las
razones para su proceder y demostrar que el cuerpo institucional de revisión explícitamente aprobó los aspectos dudosos
del estudio. Cuando se reportan experimentos en animales,
se debe pedir a los autores que indiquen si se siguió la guía
institucional y nacional para el cuidado y uso de animales.
Revista CONAMED se adhiere a las Recomendaciones para la
Conducta, Reporte, Edición y Publicación de Trabajos
Académicos en Revistas Médicas (Recommendations for the
Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work
in Medical Journals (ICMJE Recommendations, formerly the
Uniform Requirements for Manuscripts) en todas sus secciones. Disponible en: http://www.icmje.org/icmje-recommen
dations.pdf.
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de estimular la cultura de la prevención del conflicto y
mejorar la calidad en la práctica de la medicina. En todos
los casos se garantizará la absoluta confidencialidad por
parte de los editores.
c) El texto no excederá las 2500 palabras y se acompañará
hasta por 20 referencias. La estructura de la presentación
seguirá el siguiente orden: 1) Resumen del caso; 2) Análisis
Médico; 3) Análisis Jurídico; 4) Conclusión. Se recomienda
todo material clínico (v. gr. imágenes radiológicas) que
ilustre o auxilie la presentación y comprensión del caso.
7. Recomendaciones.
Son publicaciones institucionales de la CONAMED, que presentan acciones sencillas, al alcance de cualquier profesional de
la salud, que son sugeridas para contribuir en la seguridad del
paciente y a la prevención de un conflicto o una demanda.
Están fundamentadas en el análisis detallado de las inconformidades que se presentaron ante la CONAMED y han sido
avaladas por un grupo de médicos especialistas certificados,
representantes de asociaciones médicas nacionales.
Se basan en los problemas que ya sucedieron, con la intención
de que no vuelvan a ocurrir, o al menos reducir su frecuencia
o su efecto.
Esta sección no es fija y se presentará preferentemente por
funcionarios de la CONAMED o por autoridades de instituciones
reconocidas, locales, nacionales o internacionales, incluyendo
en su totalidad al grupo de trabajo que participó en su desarrollo.
8. Comunicaciones breves.
Esta sección no es fija e incluirá reportes de investigación,
reseñas de documentos normativos o académicos y otras
publicaciones relacionadas con el perfil editorial de la Revista
CONAMED. También se considerarán informes de instituciones
y agrupaciones académicas o profesionales que sean de interés
general, siempre que sean aprobados por el Consejo Editorial.
Los informes deberán ser breves (no mayores de 500 palabras), deberán proponer entre una y tres palabras clave,
podrán incluir una figura o un cuadro como máximo y la
inclusión de referencias (en los formatos descritos en la
sección 2h de estas instrucciones) será opcional.
Cuadro 1. Ejemplos de formato de referencias (actualizado al 8-04-2013).
TIPO DE PUBLICACIÓN
Revistas
Libros
Documentos con
formato electrónico
FORMATO PARA REFERENCIAR
Meljem-Moctezuma J, Hernández-Valdés B, García-Saisó S, Narro-Lobo JR, Fajardo-Dolci G. La Queja Médica
y los Sistemas de Salud. Rev CONAMED. 2010 Oct-Dic; 15(4):181-7.
Luna-Ballina M. Los diez principios básicos de las relaciones interpersonales en la atención médica. México:
CONAMED; 2008. 187 p.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Acuerdo que establece el Comité Editorial de la CONAMED. [Internet];
2012 [acceso 2013-mar-01] Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/acuerdo_comite_
editorial_conamed.pdf
La versión completa la podrá consultar en
http://www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/modulo_uno/files/INSTRUCCIONESautoresversioncompleta_2013.pdf
9. Ejemplo de página inicial
Título en español: Los sistemas de notificación de eventos
adversos en la mejora de la seguridad del paciente.
Título en inglés: Adverse events notification systems to
improve patient safety.
Título breve: Sistemas de notificación de eventos adversos.
Sección en la que se sugiere se incluya el manuscrito:
Artículo original.
Autores: José Meljem Moctezuma1.
1 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.
Autor de contacto: Dr. José Meljem Moctezuma. Comisión
Nacional de Arbitraje Médico. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur
Eugenia. Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020,
México D.F. Teléfono: 52 (55) 5420-7000. Correo
electrónico: [email protected].
Fuentes de financiamiento de la investigación: Comisión
Nacional de Arbitraje Médico.
Conflictos de interés de los autores: Los autores declaramos
no tener intereses personales, comerciales, financieros o
económicos directos o indirectos, ni conflictos de interés de
cualquier índole que pudieran representar un sesgo para la
información presentada en este artículo.
Palabras clave. Incidentes. Eventos adversos, seguridad del
paciente, software para la seguridad del paciente, sistemas de
reporte, Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Key words: Incidents, adverse events, patient safety, software for patient safety, reporting systems, International
Classification for Patient Safety.
NOTAS
Arbitraje Editorial o Revisión por pares. La revisión por pares
o arbitraje editorial, consiste en el conjunto de opiniones que
realizan expertos externos, seleccionados por los editores,
con el objetivo de mejorar la calidad de las publicaciones de
una revista. Los revisores editoriales son expertos en el
tema, seleccionados por el editor con base en su trayectoria
y experiencia profesional y académica. Su participación
emite un dictamen rápido, cuidadoso, atento, sin riesgos y
justificado. El proceso de arbitraje editorial tiene una duración aproximada de 45 días hábiles y es doble ciego, por lo cual
los autores desconocen quién realiza la revisión y los revisores desconocen los nombres y -en la medida de lo posiblecualquier otro dato que permita la identificación de los
autores. El porcentaje de aceptación de artículos en Revista
CONAMED es de aproximadamente 85 % (2008-2012).
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Secciones de la Revista CONAMED
El autor podrá sugerir la sección de la Revista en la que considere que su original puede ser incluido pero será facultad del
Editor decidir la sección definitiva para publicación.
1. Editorial
Será escrito por el Editor, por el Editor Adjunto o por el Editor
Invitado, aunque ocasionalmente podrá ser escrito por un
autor invitado. Tendrá una extensión máxima de 3 cuartillas.
Incluirá un título en español e inglés, así como, los datos de
contacto del autor.
2. Artículos Originales.
Los artículos de investigación original reportarán hallazgos
relevantes para el profesional de la medicina, relacionados
con el acto médico y que contribuyan al aumento y refinamiento del conocimiento sobre el tema.
Se tiene como norma internacional que la contribución no sea
mayor de 2,500 palabras, porque una extensión mayor
dificulta la revisión y lectura de los documentos por los
revisores, editores y lectores. Sin embargo, se tendrá flexibilidad con los autores y se discutirá con ellos la presentación de
su documento. El resumen, los cuadros, las figuras y las referencias bibliográficas no se incluyen en el conteo de palabras.
El contenido de un artículo original debe incluir:
a) Título en español e inglés. No mayor de 15 palabras.
b) Resumen estructurado en español e inglés. Los resúmenes
estructurados deben construirse con los siguientes apartados,
en un máximo de 250 palabras: Introducción (la razón del
estudio), Material y métodos (que reflejen cómo se efectuó
el estudio), Resultados (los hallazgos principales) y Conclusiones (la interpretación contrastada de los resultados).
c) Palabras clave en español y en inglés. Al final de los resúmenes se anotarán 3 a 10 palabras o frases clave (Key
words en el resumen en inglés) para facilitar su inclusión
en los índices; se recomienda emplear los términos más
recientes de los Descriptores en Ciencias de la Salud
(DECS, http://decs.bus.br/E/homepage.htm) y del Medical
Subject Headings del Index Medicus (http://www.nlm.
nih.gov/mesh/.
d) Introducción. Incluir los antecedentes, el planteamiento del
problema y el objetivo del estudio.
e) Material y métodos. Señalar el enfoque epistemológico de
la investigación, el tipo de estudio, la población en estudio,
las características de la muestra (en su caso, los métodos
cualitativos o las pruebas estadísticas utilizadas), la metodología y los instrumentos de recolección de la información.
Cuando se realice experimentación en sujetos humanos o animales, deberán incluirse los formatos de consentimiento
informado correspondientes; así como, los mecanismos
para resguardar la confidencialidad de los datos perso
nales de los pacientes o sujetos de investigación.iv
f) Resultados. Incluir los hallazgos del estudio, señalando los
cuadros y figuras necesarios para ampliar la información
contenida en el texto. No repetir en el texto los datos
contenidos en los cuadros o figuras.
g) Discusión. Contrastar los resultados con lo informado en
la literatura y con los objetivos del estudio.
h) Referencias. Los números de las referencias bibliográficas
se indicarán con números arábigos dentro del texto, como
superíndices; deberán numerarse progresivamente según
aparezcan en el texto. La bibliografía pertinente a cada
artículo deberá ser referenciada de acuerdo a los Requisitos
Uniformes para Manuscritos enviados a las Revistas Biomédicas (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas),
conocida como formato Vancouver, que se encuentran disponibles en línea en la siguiente dirección: http://www.nlm.nih.
gov/bsd/uniform_requirements.html. Cuadro 1.
3. Artículos de Revisión.
Esta sección comprende artículos de revisión de temas
relacionados con los contenidos de la Revista. Los documentos
sometidos a publicación, no deberán exceder de 2500 palabras y contendrán resúmenes de formato libre, en español e
inglés, de extensión no mayor de 250 palabras.
Se anotarán, al final de los resúmenes, de 3 a 10 palabras clave en
español e inglés. Se deberá incluir al menos 10 referencias, en el
formato internacional descrito en el apartado 2h.
4. Artículos de Opinión.
Los artículos de opinión presentan posturas representativas
con respecto a temas de relevancia para la calidad de la
atención a la salud, la seguridad del paciente y temas afines,
pero no reflejan necesariamente, la postura institucional de
la CONAMED. Deberán incluir resúmenes de formato libre, en
español e inglés, con 250 palabras como máximo y de 3 a 10
palabras clave en español e inglés. El texto no deberá
exceder de 2500 palabras y podrá incluir hasta 10 referencias
en formato Vancouver (apartado 2h).
5. Cartas al Editor.
Las Cartas al Editor abordan comentarios sobre los artículos
publicados y será posible la publicación de comentarios por
invitación. Las cartas deberán enviarse preferentemente en
un lapso no mayor de ocho semanas posteriores a la publicación de un artículo.
Otras Cartas al Editor con contenidos de interés general
también serán bienvenidas. Las cartas no se revisan normalmente bajo un procedimiento de revisión por pares, pero sí se
toma en cuenta la trascendencia de su contenido, su longitud
y estilo. Su extensión no debe ser superior a 250 palabras y
apropiadamente referenciada cuando sea pertinente hacerlo.
Se dará oportunidad a los autores para responder.
6. Caso CONAMED.
a) Casos Institucionales. Esta sección considera la presentación
paso a paso, de casos de queja médica donde se analiza
el proceso de decisión clínica, con objeto de identificar si
ocurrió un error o mala práctica, así como las consideraciones éticas y legales que ayudan a su comprensión,
resolución y prevención futura. La presentación de los
casos será realizada por especialistas de la CONAMED.
b) Casos Externos. Se aceptarán aquellos casos que en forma
voluntaria, un profesional de la salud o una organización
pública o privada de salud, desee(n) presentar con el objeto
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un período de entre 7 y 45 días hábiles desde la fecha de recepción y se notificará al autor de contacto sobre el
resultado de dicho dictamen.
El objetivo de la Revista CONAMED es favorecer un mejor
entendimiento de las ciencias de la salud y el derecho en todas
sus dimensiones. Para ello su Perfil Editorial incluye artículos
que permitan un avance en la descripción, comprensión e intervención de temas relacionados con el acto médico, los cuidados
de enfermería y demás acciones en salud, La temática central
es la siguiente: conflicto derivado del acto médico, medios
alternos de solución de conflictos, error médico y su prevención, seguridad del paciente, calidad de la atención en salud,
ética profesional, derechos humanos y temas afines.
Presentación y entrega del original
Al remitir artículos es necesario que se designe un autor de
contacto, quien deberá incluir su nombre completo, teléfono, correo electrónico y dirección postal. El autor de
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versión final del documento.
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procesador de textos: Word u OpenOffice.org, con letra
Arial de 12 puntos, a uno y medio espacio (uno y medio
renglón) en todo su contenido (incluyendo página inicial,
resúmenes, texto, referencias, cuadros y pies de figuras), en
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digital que contiene el texto del artículo deberá ser .DOC o
.TXT. Las páginas deberán numerarse consecutivamente.
Todos los artículos deberán incluir una página inicial (ver
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15 palabras.
2. Título breve en español, extensión máxima 7 palabras
(para cornisas).
3. Nombre del autor(es) y cargos institucionales.ii
4. Nombre, adscripción, teléfono, dirección postal y correo
electrónico del autor de contacto, responsable durante el
proceso editorial y para correspondencia.
5. Palabras clave en español e inglés. Para ello se recomienda
emplear los términos de la versión más reciente de los
Descriptores en Ciencias de la Salud (DECS, http://decs.bus.br/E/
homepage.htm) y del Medical Subject Headings del Index
Medicus (http://www.nlm.nih.gov/mesh/).
6. Las fuentes de financiamiento de la investigación, cuando
aplique.
7. Los posibles conflictos de interés de los autores, cuando
aplique.iii
Los anexos, cuadros y las figuras deberán enviarse en archivos
separados del texto, en los formatos originales en que se
crearon (Word™, Excel™, Powerpoint™, Photoshop™,
Illustrator™, Corel Draw™, etc.).
• Cuadros. Los cuadros se adjuntarán en páginas por separado, indicando claramente el número y el título del cuadro.
Se identificarán con números arábigos y un título o enunciado explicativo. En el cuerpo del artículo, se indicará la
ubicación del cuadro dentro de un párrafo. (Cuadro 1) No
deben remitirse cuadros fotografiados. Preferentemente,
serán elaborados en Word™ o Excel™ y se enviará el
archivo original donde fueron elaborados.
• Figuras. Este apartado incluye gráficas, esquemas, flujogramas, dibujos, fotografías y demás apoyos visuales que
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de su artículo. Se entregarán por separado, en versión
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de cada una, así como la fuente, en su caso. Las figuras se
identificarán con números arábigos y un título o enunciado que los explique. En el texto solamente se indicará
la ubicación de cada figura dentro del mismo texto.
Deberán ser enviados los archivos electrónicos originales,
en los que se elaboró la figura o imagen, en formato .JPG o
.TIFF, de alta resolución, a 300 dpi o mayor.
• Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una
página por separado, en forma secuencial, indicando, con
números arábigos, el número de la figura correspondiente.
Los trabajos deberán entregarse en formato digital a través de:
• correo electrónico
• en forma personal, o
• por vía postal en disquete de 31/2, disco compacto o
unidad de memoria USB.
Los trabajos deberán enviarse a:
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