Esta certificación debe ser cumplimentada, firmada y sellada por la empresa en la que se hayan prestado servicios dentro del periodo indicado. Debe imprimir un único ejemplar y presentarlo en un centro de atención e información de la Seguridad Social. SECRETARÍA DE ESTADO DE LA SEGURIDAD SOCIAL. Borrar MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL. CERTIFICADO DE SALARIOS PARA CONTINGENCIAS PROFESIONALES ENTIDAD DE COBERTURA: INSS / MUTUA DATOS DE LA EMPRESA Código cuenta cotización Nombre o razón social Domicilio (calle o plaza y número) C. postal Localidad Provincia Núm. de teléfono Nombre y apellidos de la persona que certifica Actividad Núm. DNI o NIE Cargo en la empresa DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Nombre y apellidos Núm. DNI o NIE Núm. de la Seguridad Social Lugar del accidente Fecha del accidente Profesión Fecha de la baja Fecha ingreso en la empresa Tareas realizadas DATOS LABORALES Tipo de contrato: Fijo Fijo discontinuo { Por unidad de tiempo Por unidad de obra Mixta Normativa sectorial o Convenio colectivo aplicable C-028 cas (3 AT 23) 20130205 Modalidad de remuneración Eventual Tiempo parcial Pluriempleo diaria semanal mensual DATOS SALARIALES Cuantías percibidas el día del accidente: – Casa habitación … … … … … … … … … … – Alimentos … … … … … … … … … … … • Sueldo o jornal por unidad de tiempo … … … … … € • Remuneración por tarea o unidad de obra … … … € – Antigüedad … … … … … … … … … … … Pagas extraordinarias anuales: Julio Diciembre Otras € € Cuantías referidas a los 365 días inmediatamente anteriores al del accidente: • Beneficios o participación en ingresos computables … € • Pluses y retribuciones complementarias: € – Primas de asistencia … … … … … … … … – Comisiones … … … … … … … … … … … … € – Primas de producción … … … … … … … … – Horas extraordinarias … … … … … … … … … € – Trabajos nocturnos, penosos, tóxicos y peligrosos … – Incentivos por unidad de obra … … … … … € – Otros … … … … … … … … … … … … … … … – Otros … … … … … … … … … … … … … Días laborables según Convenio: Días laborables efectivamente trabajados: € € € € € € € € DATOS TIEMPO PARCIAL Número de horas efectivamente trabajadas en los 365 días anteriores: Jornada habitual en la actividad Jornada contratada Y para que conste ante la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social / Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, se expide la presente certificación ,a de de 20 Conforme el trabajador Firma y sello de la empresa www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es/