各種申込み・提出書類 ● 各書類は締切日までに FAX でお送りください。 ●「提出書類 1」は、全出展社ご提出ください。 ■ 書類No. 項目提出先申込締切対象 1月17日（金）全社提出 ■ 提出書類 1 装飾・施工届（株）川口屋 ■ 提出書類 2 試飲・試食届事務局 1月17日（金）実施予定社 ■ 提出書類 3 共同キッチン専用スペース申込書事務局 1月17日（金） ■ 提出書類 4 禁止行為解除申請書 ■ 提出書類 5 給排水・ガス配管工事申込書（株）スリーエス設備工業 1月17日（金）希望社 ■ 提出書類 6 圧縮空気工事申込書（株）スリーエス設備工業 1月17日（金）希望社 ■ 提出書類 7 電灯・電力工事申込書飯田電機工業（株） 1月17日（金）希望社 ■ 提出書類 8 宿泊申込書京王観光（株）新都心支店 1月31日（金）希望社 ■ 提出書類 9 展示品搬入・搬出申込書（株）クロザキコーポレーション 1月31日（金）希望社 ■ 提出書類 10 人材サービス申込書トリロワークス（株） 1月17日（金）希望社 ■ 提出書類 11 招待券発送サービス申込書日祐（株） 1月17日（金）希望社（株）川口屋希望社 1月17日（金）実施予定社 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類必着期限装飾・施工届 1 1月17日（金）全社提出 □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名に会社名をつけてください）小間番号住所　〒 TEL FAX 担当部署担当者設営日当日の会場担当者携帯電話 ■社名板表記に関してご希望がございましたら下記に明記をお願いいたします。 ※ご記入が無い場合は、出展申込書に記載の社名が表記されます。社名板表記名 ※株式会社は（株）、有限会社は（有）で統一させていただきます。 ■社名板が必要ない出展社様は、不要にチェックをお願いいたします □不要 ■小間内装飾を代理店、施工会社等に委託する場合は下記にご記入ください。会社名小間番号住所　〒 TEL ■パラペットが不要の場合、「無」にチェックをお願いいたします。 ※3小間までは、パラペットがつきます。 ※当日の取り外しは、お時間がかかりますのでご了承ください。 FAX □無 ■アンカーボルト工事がある場合は、「有」にチェックをお願いします。 ※有の場合、アンカーボルト埋込位置を明記した図面を2部、郵送又は FAXしてください。 □有パッケージ装飾、対応別タイプ及び備品をご希望される出展社様は、別紙の備品カタログにて申込み期限までにお申し込みください。提出先（株）川口屋エキシビション部〒103-0022 東京都中央区日本橋室町4-2-12 ☎03-3270-0928 ⇨ FAX.03-3270-0584 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類必着期限試飲・試食届 2 1月17日（金）実施予定社のみ □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名にをつけてください）東京都江東区深川保健所長　殿弊社は下記により、東京ビッグサイトで行われる統合医療展 2013／メディケアフーズ展 2013 において試飲・試食を行いたく、本書類を提出します。なお、衛生には十分注意することを誓約いたします。場　所：　東京ビッグサイト西 4 ホール期　間：　平成 26 年2月19日（水）〜20日（木）試供品：加熱調理の有無：　有　・　無設　備：　手洗い・消毒装置・流し・冷蔵庫・コンロ食器具：　紙コップ・紙皿・まな板・ボウル・その他（）提供方法：会社名小間番号住所　〒電話番号 FAX 代表者名提出先統合医療展／メディケアフーズ展事務局〒101-0044 東京都千代田区鍛冶町1-8-3 神田91ビル ☎03-5296-1009 ⇨ FAX.03-5296-1018 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類 3 必着期限共同キッチン専用スペース申込書 1月17日（金）希望社のみ □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名に会社名をつけてください）小間番号住所　〒 TEL FAX 担当部署担当者（備考）提出先統合医療展／メディケアフーズ展事務局〒101-0044 東京都千代田区鍛冶町1-8-3 神田91ビル ☎03-5296-1009 ⇨ FAX.03-5296-1018 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類必着期限禁止行為解除申請書 4 1月17日（金）実施予定社のみ □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名にをつけてください） ※本書類と使用する調理機器のカタログ2部、小間内レイアウト（必ず調理器具の場所、及び危険物の使用位置を明記）を提出してください。会社名小間番号住所　〒 TEL FAX 担当部署防火責任者下記の通り危険物等の持ち込み、設置許可を申請いたします。一日の持ち込み量第一石油類 21℃以下第二石油類 21～70℃ 第三石油類 70～200℃ 第四石油類 ℃20度で液状 200℃以上動植物油類 ℃20度で液状その他の危険物類品名品名品名品名品名（例）ガソリン（例）灯油、軽油（例）マシン油（例）シリンダー（例）サラダ油ギヤ油食用油重油 ℓ ℓ ℓ ℓ ℓ ℓ 上記の危険物類の使用方法を明記してください。裸火の種類燃料火災予防、危険防止のため講じた措置 ※「裸火の使用・危険物の持ち込み」の許可申請書を提出される場合、出品物の該当カタログを2部、添付してください。 ※防火責任者は会場常駐のできる方に限ります。 ※展示会のみならず、ホットプレートや鉄板にひく油等も申請のこと。 ※ABC粉末消化器を必ず設置のこと。 ※マニキュア及び除光液類は、可燃性とみなされますので本用紙をご提出ください。 ※搬入日（2/18）の消防署の査察の際、立ち会いが必要となります。提出先（株）川口屋エキシビション部〒103-0022 東京都中央区日本橋室町4-2-12 ☎03-3270-0928 ⇨ FAX.03-3270-0584 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類 5 必着期限給排水・ガス配管工事申込書 □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名に会社名 1月17日（金）希望社のみをつけてください）小間番号住所　〒 TEL FAX 担当部署担当者（注）下記の必要項目に○印をつけてください。また、水道・ガスの配管工事内容を小間内略図欄に具体的にご記入いただくか、小間内の配管図面を添付してください。なお、使用量については概算でも結構です（ただし、流し・手洗いは必要ありません）。水　道ガ　ス㎥/日使用量 KW 使用量水道管のサイズ 13 20 ガス管のサイズ排水管のサイズ 40 50 使用コックの種類蛇口使用する・しない使用ガスの圧力バルブ使用する・しない備考レンタル希望 □流し　□手洗い水道・ガスの機械接続依頼 15A　20A　25A　30A カラン　中間コック中圧　低圧ある　なし（但し、機械接続の詳しい図面を提出してください）小間内略図（別途添付可）（水道・排水例）蛇口バルブ排水（ガスの例）カラン中間コック小間正面シンクカラン袖小間提出先（株）スリーエス設備工業〒114-0023 東京都北区滝野川2-15-4 TMレジデンス1F ☎03-5907-2100 ⇨ FAX.03-5907-2500 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類必着期限圧縮空気工事申込書 6 1月17日（金）希望社のみ □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名に会社名をつけてください）小間番号住所　〒 TEL FAX 担当部署担当者エアー工事（株）スリーエス設備工業申込み分 0.7 圧　力使用量自社持ち込み MPa 圧　力 MPa ℓ／ min 使用量 ℓ／ min エアー工事設計図二次側工事業者名〒住所電話担当者 FAX 名 ※エアー使用機械のカタログを1部添付してください。 ※自社コンプレッサーを使用の場合も記入の上、必ず提出してください。 ※隣接小間、通路等を明記し、一時側元バルブの設置位置をご記入ください。提出先（株）スリーエス設備工業〒114-0023 東京都北区滝野川2-15-4 TMレジデンス1F ☎03-5907-2100 ⇨ FAX.03-5907-2500 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類必着期限電灯・電力工事申込書 7 □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名に〔申込者〕会社名 1月17日（金）希望社のみをつけてください）小間番号住所　〒 TEL FAX 担当部署担当者〔幹線工事業者〕会社名　飯田電機工業株式会社住所　〒 136-0082 TEL 東京都江東区新木場 1-8-21 03-3521-3522 FAX 03-3521-3699 〔小間内工事業者〕会社名住所　〒 TEL FAX 責任者 100V 200V 容量 W W W W 数量個個個個容量 KW KW KW KW 数量台台台台合　計容量決定通知書合　計容量決定通知書（注）単相 200V 使用の場合は必ず明記してください。電気工事設計図〈注意事項〉 ①器具名容量…蛍光灯40Wは「FL40W」、白熱灯 100Wは「L100W」、コンセント100Wは「 100W」のように、記号とWを記入してください。 ②蛍光灯、高圧水銀灯などは、合計容量を定格の1.5 倍としてください。 ③蛍光灯、高圧水銀は高力率を使用し、やむを得ず低力率を使用する場合は飯田電機の指示するコンデンサーを取りつけてください。 ④切換スイッチ使用の場合は特に明示してください。 ⑤配電図と結線図をこの用紙に記入できない場合は、別添えで提出してください。 ⑥作業者は、作業中必ず電気工事士免状を携帯してください。提出先飯田電機工業（株）イベント事業本部〒136-0082 東京都江東区新木場1-8-21 ☎03-3521-3522 ⇨ FAX.03-3521-3699 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類必着期限宿泊申込書 8 □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名に 1月31日（金）希望社のみをつけてください）フリガナ代表者氏名 TEL FAX 携帯電話 E-MAIL 住　所〒ご利用期間：2/17 （月）チェックイン～2/20 （木）チェックアウト分までご利用いただけますチェックチェックイン日アウト日宿泊者名フリガナ・フリガナ・フリガナ・フリガナ・ホテル名部屋タイプ朝食リクエスト（　才）シングルあり禁煙（男・女）ツインなし喫煙（　才）シングルあり禁煙（男・女）ツインなし喫煙（　才）シングルあり禁煙（男・女）ツインなし喫煙（　才）シングルあり禁煙（男・女）ツインなし喫煙 ※クレジットカードでのお支払いをご希望の方は、下記の記入をお願いいたしますカード会社：□ VISA　□ MASTER　□ DINERS　□ AMEX　□ JALCARD カード番号：カード有効期限：　年　月カード名義：サイン：セキュリティーコード（アメリカンエキスプレス以外：裏面署名欄数字の末尾3桁、アメリカンエキスプレス：裏面右上4桁）：＜お申込注意事項＞ ● FAXでお申込頂いた後、10 営業日以内でご回答いたします。万が一回答が無い場合、お申込書が届いていない可能性もございますので、お手数ですが弊社までご連絡ください。 ●人数の変更もしくは取消の場合は必ず事前にご連絡ください。直前の変更・取消はキャンセル料の対象となります。 ● 各ホテルとも、利用客室に限りがあり、ご希望に沿えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。提出先京王観光（株）イベント&ツアーセンター IMEC/統合医療展・メディケアフーズ展係〒160-0022 東京都新宿区新宿2-3-10 新宿御苑ビル2F ☎ 03-5367-4850 ⇨ FAX.03-3355-1581 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類必着期限展示品搬入・搬出申込書９ □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名に 1月31日（金）希望社のみをつけてください）申し込みを希望されるサービスのみ「要」のチェックボックスにチェックをいれ、一番右側の四角内におおよその申込数を御記入いただき、FAXにてお申込ください。確認後サービスの詳細をFAXにてお送りいたします。会社名小間番号住所　〒 TEL FAX 担当部署担当者＜BOXチャーター便＞（近物レックス） BOXチャーター便別途、「発送指示書」をお送りいたしますのでご記入の上返送ください。 □：要住路輸送　本復路輸送　本別紙料金表参照ください＜宅配便＞宅配便サービス（佐川急便） □：要展示会終了後の展示品等の返送にご利用ください。（クール便の取り扱いはございません。）別紙料金表参照ください約　個＜展示会場荷役サービス＞会場内荷役作業＜1.5トンフォークリフト＞ □：要 □：要　搬入作業　（　）月（　）日（　）時頃 □：要　搬出作業　（　）月（　）日（　）時頃料金：15,750円／30分約　時間空箱（梱包材）保管 □：要展示会搬入日に小間からお預かりします。展示会終了時に小間までお届けします。料金：5,250円／1立方メートル約　㎥ ※展示会終了後、実績にて申込者宛てに請求書を発行いたします。 ※上記価格は、消費税額5%を含んだ料金です。提出先（株）クロザキコーポレーション〒130-0026 東京都墨田区両国3-4-6 本所相生町稲葉ビル3F ☎03-6659-3662 ⇨ FAX.03-6659-3663 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類必着期限人材サービス申込書 10 1月17日（金）希望社のみ □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名に会社名をつけてください）小間番号住所　〒 TEL FAX 担当部署担当者 e-mail 拘束時間（火） 2月19日（水） 2月20日小間受付スタッフ（休憩1.5時間以上） 8時間以内名名コンパニオン（休憩2時間以上） 8時間以内名名 ※コンパニオンご依頼の際は、別途ご相談ください業務内容：服　装：　レンタル・支給・自前食　事：　支給・なし＜お申込注意事項＞ ● FAXまたは郵送にてお申込みいただいた後、3 営業日以内に打ち合わせのためのご連絡を差し上げます（株）までご連絡ください。 ● 万が一連絡がない場合、申込書が届いていない可能性もございますので、トリロワークス提出先トリロワークス（株）東京都渋谷区恵比寿南1-7-8 ニューライフ恵比寿801 ☎03-5724-7930 ⇨ FAX.03-3710-7933 IMEC2014（統合医療展）/ メディケアフーズ展 2014 提出書類 11 招待券発送サービス申込書 □ IMEC（統合医療展） □メディケアフーズ展（出展展示会名に会社名必着期限 1月17日（金）希望社のみをつけてください）小間番号住所　〒 TEL FAX 担当部署担当者 e-mail 配送物内容：□ 招待券　□ カタログ　□ その他（　）配送企業数：　社発送エリア詳細：□ 全国（一都三県（東京・神奈川・千葉・埼玉）割合：　割） □ エリア限定（　）封入作業の有無：□ あり　□ なし　（「あり」を選択された場合、詳細をお書きください）備考（ご質問など）：提出先日祐（株）　営業開発部　担当：芹生（セリウ）神奈川県横浜市港北区新横浜3-18-20 パシフィックマークス新横浜8F ☎045-470-1117 ⇨ FAX.045-470-0799