チェックシート兼受理票（物品販売等）管内業者番号自己でチェックしてください。用意できた書類は○、不用な書類は×。申請者〒 991-1230 委任先〒住所住所寒河江市中央一丁目１－１申請者商号（カナ）サガエジョウホウシステム委任先商号又は名称又は名称寒河江情報システム株式会社代表者委任先代表取締役職・氏名職・氏名寒河江　太郎申請者ＴＥＬ０２３７－１２－４５６７委任先ＴＥＬ電話･ FAX ＦＡＸ０２３７－１２－９８７６電話･ FAX ＦＡＸ 10,000 千円資本金(法人のみ) 営業 16 人事務 5 人他 8 29 人技術人計常勤職員数(委任がある場合は委任先) 経歴Ｍ･Ｔ･Ｓ･Ｈ 50 年 4 月設立　営業年数 33 年設立(創業年月日) 営　業　種　目　コ　ー　ド優先申　請　業　種営業品目コード申順位営　業　種　目　名 1120 1 2 物品販売請１情報機器類 2030 1 2 業２役務の提供情報機器類 4 1110 1 種３物品販売事務機器類提出書類チェックシート兼受理票競争入札参加者登録申請書商業登記簿謄本又は身分証明書営業所一覧表仕入先一覧表代理店（特約店）証明書（写）納入実績一覧表委任状印鑑証明書(原本) 暴力団排除に関する誓約書ﾁｪｯｸ提出書類　納税証明書（写しも可）ﾁｪｯｸ ○ 管内法人市民町民税･固定資産税(最新年度のもの) ○ ○ 法人法人税管外 × (最新事業年度のもので｢未納額なし｣のもので可) ○ ○ 管内市民町民税･固定資産税(最新年度のもの) ○ 個人 ○ 管外所得税(最新事業年度のもの) × ○ 消費税･地方消費税共通 ○ (最新事業年度のもので､｢未納額なし｣のもので可) ○ × ○ ○ キリトリ受理票（物品販売等）業者番号申請者寒河江情報システム株式会社 ※　申請者の欄に会社名及び委任先がある場合は支店名等を記入してください。受　付　印平成２７・２８年度競争入札参加資格審査申請書を受理しました。西村山広域行政事務組合事務局財政係提出書類チェックシート兼受理票競争入札参加者登録申請書商業登記簿謄本又は身分証明書営業所一覧表仕入先一覧表代理店（特約店）証明書（写）納入実績一覧表委任状印鑑証明書(原本) 暴力団排除に関する誓約書不足書類提出書類　納税証明書（写しも可）法人不足書類管内法人市民町民税･固定資産税(最新年度のもの) 法人税管外 (最新事業年度のもので｢未納額なし｣のもので可) 管内市民町民税･固定資産税(最新年度のもの) 個人管外所得税(最新事業年度のもの) 消費税･地方消費税共通 (最新事業年度のもので､｢未納額なし｣のもので可) ※　不足書類(○がついているもの)については、受付期間内に提出してください。(郵送可) 受付期間内に不足書類が提出されない場合は､平成２７年５月１日以降の登録となります。チェックシート兼受理票（物品販売等）管外業者番号自己でチェックしてください。用意できた書類は○、不用な書類は×。申請者〒 163-1230 委任先〒 990-0023 住所住所東京都新宿区西新宿１－２－３山形市松浪2-8-1 申請者商号（カナ）サガエブッサン委任先商号株式会社　寒河江物産又は名称又は名称株式会社　寒河江物産山形営業所代表者委任先代表取締役所長職・氏名職・氏名寒河江　太郎山形　次郎申請者ＴＥＬ０３－２３４５－６７８９委任先ＴＥＬ０２３－６４３－７８９０電話･ FAX ＦＡＸ０３－１２３４－５６８７電話･ FAX ＦＡＸ０２３－６４３－６７８９ 10,000 千円資本金(法人のみ) 営業 5 人事務 7 人他 3 15 人技術人計常勤職員数(委任がある場合は委任先) 経歴Ｍ･Ｔ･Ｓ･Ｈ 9 年 4 月設立　営業年数 11 年設立(創業年月日) 営　業　種　目　コ　ー　ド優先申　請　業　種営業品目コード申順位営　業　種　目　名 2050 1 2 役務の提供請１構造物維持管理類 1210 2 3 業２物品販売厨房・環境衛生機器類 2060 1 2 種３役務の提供廃棄物処理類提出書類チェックシート兼受理票競争入札参加者登録申請書商業登記簿謄本又は身分証明書営業所一覧表仕入先一覧表代理店（特約店）証明書（写）納入実績一覧表委任状印鑑証明書(原本) 暴力団排除に関する誓約書ﾁｪｯｸ提出書類　納税証明書（写しも可）ﾁｪｯｸ ○ 管内法人市民町民税･固定資産税(最新年度のもの) × ○ 法人法人税管外 ○ (最新事業年度のもので｢未納額なし｣のもので可) ○ ○ 管内市民町民税･固定資産税(最新年度のもの) × 個人 ○ 管外所得税(最新事業年度のもの) ○ ○ 消費税･地方消費税共通 ○ (最新事業年度のもので､｢未納額なし｣のもので可) ○ ○ ○ ○ キリトリ受理票（物品販売等）業者番号申請者株式会社　寒河江物産　山形営業所 ※　申請者の欄に会社名及び委任先がある場合は支店名等を記入してください。受　付　印平成２７・２８年度競争入札参加資格審査申請書を受理しました。西村山広域行政事務組合事務局財政係提出書類チェックシート兼受理票競争入札参加者登録申請書商業登記簿謄本又は身分証明書営業所一覧表仕入先一覧表代理店（特約店）証明書（写）納入実績一覧表委任状印鑑証明書(原本) 暴力団排除に関する誓約書不足書類提出書類　納税証明書（写しも可）法人不足書類管内法人市民町民税･固定資産税(最新年度のもの) 法人税管外 (最新事業年度のもので｢未納額なし｣のもので可) 管内市民町民税･固定資産税(最新年度のもの) 個人管外所得税(最新事業年度のもの) 消費税･地方消費税共通 (最新事業年度のもので､｢未納額なし｣のもので可) ※　不足書類(○がついているもの)については、受付期間内に提出してください。(郵送可) 受付期間内に不足書類が提出されない場合は､平成２７年５月１日以降の登録となります。