Tobillo

1º JORNADA DE MANEJO
BÁSICO EN TRAUMATOLOGÍA
“QUÉ PUEDO HACER Y QUÉ NO DEBO HACER”
Sábado 11 de Abril de 2015
Pedro I. Carretero Cristóbal
José García López
H. ASEPEYO
Esguinces de tobillo
Introducción
 Lesiones mas frecuentes en la actividad
traumatológica ( esguinces de tobillo,
1:10000 hab/día)
 El 85% de las lesiones del tobillo son
esguinces
 Mecanismo indirecto.
 inversión ( + frec)
 Ligamento lateral externo ( LLE)
 Lesiones osteocondroles (7%)
Esguinces de
tobillo
ANATOMIA
 ESTABILIDAD ESTÁTICA
 Sindesmosis tibioperonea.
 Ligamentos


Lig. Deltoideo ( LLI)
Ligamento lateral externo (LLE)
 ESTABILIDAD DINÁMICA

Músculos
 Externa : Peroneos
 Interno: Tibial posterior, Flexor largo de los dedos, flexor largo del 1º dedo
 Anterior: Tibial anterior, extensor largo del 1º dedo, extensor largo de los dedos
Esguinces de tobillo
¿ qué hacer con el paciente?




Fecha y mecanismo de lesión
Chasquido
Capacidad de cargar
Esguinces de repetición
 Inspección
 Tumefacción
 Hematoma
 Deformidad
 Palpación
 Normas de OTTAWA
 RX de Tobillo AP y LAT , mortaja




Maléolos ( últimos 6 cm)
LLE y lig deltoideo *
Cola 5º meta
Sindesmosis
 Maniobras dinámicas ( estabilidad)
Esguinces de tobillo
Exploración
Maniobras dinámicas ( estabilidad)
 Prueba del cajón anterior
 1. laxitud articular
 2. lesión capsular
 3. lesión LPPA
 Prueba de inversión forzada
 LPPA y LPC
 Prueba de eversión forzada
 Lig deltoideo
 Clunk test ( Prueba de rotación
externa)
 sindesmosis
 Squeeze test o prueba de la
presión o Test de Hopkins
 sindesmosis
Esguinces de tobillo
Normas de OTTAWA
 > 55 años
 Dolor o aumento de sensibilidad en borde posterior de los últimos 6 cm de
tibia/peroné
 Dolor o aumento de sensibilidad en escafoides o 5º meta
Una o mas de estas
 Imposibilidad para cargar
reglas = RX
4 mm
Esguinces de tobillo.
Clasificación y tratamiento
GRADO
LESION
TUMEFACCION Y
EQUIMOSIS
RELACION DEL
DOLOR CON LA
CARGA
I
DISTENSION
Mínima
no
II
ROTURA
PARCIAL
Moderada
Leve o moderado
III
ROTURA
COMPLETA
Severa
Severo o
incapacitante
Esguinces de tobillo.
Tratamiento
INFLAMACIÓN
DOLOR
MOVILIZACIÓN Y APOYO
TEMPRANO
 FASES DE REPARACIÓN BIOLÓGICA
 FASE INFLAMATORIA
 FASE REPARATIVA/PROLIFERATIVA
 REMODELACIÓN
Esguinces de tobillo.
Tratamiento
FASE AGUDA INFLAMATORIA
( primeras 72h)
 Reposo ( descarga si dolor intenso,
bastones o carga completa según
dolor)
 hIelo ( 10-15 minutos/ hora al día)
 Compresivo ( vendaje elástico/
compresivo/ inmovilización con
yeso)
 Elevación
 Aines
 Movimientos de flexo extensión
Esguinces de tobillo.
Tratamiento
FASE SUBAGUDA REPARATIVA ( 3-10 DIAS)
3-10 días
GRADO I
Vendaje elástico 7-10 días
Ejercicios de propiocepción +
medidas antinflamatorias
Carga total
GRADO II
Reposo ( descarga si dolor intenso,
bastones o carga completa según
dolor)
hIelo ( 10-15 minutos/ hora al día)
Compresivo ( vendaje elástico/
compresivo/ inmovilización con yeso)
Elevación
+
Aines
Movimientos de flexo extensión
Vendaje funcional 3 semanas
Ejercicios de propiocepción +
medidas antinflamatorias
Carga total
GRADO III
Ortesis estabilizadora 3
semanas
Férula 3 semanas
Ejercicios de propiocepción + medidas antinflamatorias
Carga parcial
Esguinces de tobillo.
Tratamiento
FASE DE REMODELACIÓN ( 10-30 días)
GRADO I
GRADO II
Retirar vendaje/ realizar vida normal
Retirar vendaje/ realizar vida normal con
protección al menos 3 semanas ( carrera, salto,
pivotaje)
Ejercicios de propiocepción y fortalecer
peroneos
RHB
GRADO III
Ortesis estabilizadora de
tobillo 3 semanas
Carga progresiva
RHB ( propiocepción y fortalecimiento)
Esguinces de tobillo.
Tratamiento
Ejercicios de propiocepción
 Andar descalzo.


Alternar deambulación/puntas en diferentes posiciones 5´ 2-3 veces al día
Cruzando las piernas 5´ 2-3 veces al día
 Escaleras

Puntas

De forma progresiva, superficie irregular
 Posición de cigüeña 30´´ (5´ 2-3veces al día)
 Presionar pelota de tenis o de goma

Empujando hacia delante, atrás , a los lados, haciendo círculos etc. 5´ 2-3
veces al día
 Caminar sobre superficies irregulares 10´
 Ejercicios con bandas elásticas

Fase final de recuperación
Anamensis
Normas de Ottawa
No fractura ni inestabilidad
Exploración física
Crioterapia
AINEs
Elevación del miembro
Movimiento de flexo
extensión
Derivación en
caso de duda
GRADO I
Vendaje elástico 7-10 días
Carga total
Ejercicios de propiocepción
GRADO II
Vendaje funcional 3 semanas
Carga total
Ejercicios de propiocepción
GRADO III
Ortesis estabilizadora 3-6 semanas
Carga parcial
Derivación al hospital
Fractura o inestabilidad
Derivación al hospital
Inmovilización o descarga
Profilaxis tromboembólica
Enoxaparina 40mg sc
Fracturas de tobillo
Fracturas de tobillo
TIPO
SUBTIPO
A
Compresión axial
Torsión
DESCRIPCIÓN
Fractura infrasindesmal ( estables)
Aislada
A1
Con fractura en maleolo medial

Fracturas de pilón tibial
 Fracturas maleolares

Por mecanismo lesional
 Clasificación de Lauge-Hansen

A2
Con fractura posteromedial
A3
B
Anatómica
 Clasificación de Henderson

Uni, bi o trimaleolar
Fractura transindesmal
( 50% estables )
aislada
B1
 Clasificación AO/ASIF ( Danis-Weber)
B2
Fractura maléolo medial o lesión
ligamentaria medial
B2 + fractura osteromedial
B3
C
Fractura suprasindesmal
( inestables)
Fractura simple de peroné
C1
Fractura compleja
C2
C3
Fractura proximal
( Maisonneuve)
Fracturas de tobillo
Evaluación clínica
 Dolor, impotencia funcional
 Tumefacción, deformidad, hematoma





Herida, flictenas
Color y pulsos (pedio, tibial posterior y perfusión capilar distal)
Palpar peroné proximal*
Palpar la cola del 5º metatarsiano*
Sensibilidad
Fracturas de tobillo
pruebas de imagen
RX de Tobillo AP y LAT ,
Oblicuas, mortaja
TC
 Fracturas de pilón tibial
 Fracturas complejas
 Superficie articular tibial
RM
 Lesiones ligamentosas
 Lesiones tendinosas
 Lesiones ostecondrales
Fracturas de tobillo
Tratamiento
Tratamiento conservador
Fracturas estables no desplazadas
 Se rompe el anillo por un solo punto
 Según estudios recientes el factor
clave que determina la estabilidad es :
la integridad del ligamento deltoideo
 Fractura de maléolo externo sin lesión medial
 Posición del astrágalo en la mortaja (Rx inicial y Rx en
carga)
 Rotación externa
Tratamiento quirúrgico



Las fracturas suelen ser inestables
Restablece la anatomía
Movilización precoz

INDICACION ABSOLUTA

Lesión de la sindesmosis (diástasis
tibioperoneal)
 fx desplazada maléolo interno
“El tratamiento más usado actualmente es el
tratamiento quirúrgico”
•
Primeros días férula posterior ( muy
almohadillada)
• Posteriormente cambiar a yeso
cerrado/ mantener férula
4-6 semanas
Controles semanales RX
MOMENTO DE LA CIRUGÍA
6-8 horas (no han aparecido flictenas)
6-12 días (se han resuelto las flictenas)
Fractura-luxación: URGENTE
Fracturas de tobillo
Fractura/ Lesión
Maléolo peroneo
Tipo
Tratamiento
Fracturas de tobillo
Tratamiento
A. Infrasindesmal
Conservador/
quirúrgico
B.
Transindesmal
quirúrgico
C.
Suprasindesmal
quirúrgico
TORNILLOS
PLACA ANATOMICA/ TERCIO
DE TUBO
TORNILLO TRANSINDESMAL
MAISONNEUVE
Maléolo tibial
Ligamento deltoideo*
( no es necesario repararlo si se consigue una
reducción adecuada)
Revisión quirúrgica si persiste
ensanchamiento del espacio
articular.
Posible atrapamiento de lig o del
tendon tibial posterior
Maléolo ( canto) posterior tibia
Sindesmosis
• Lesión del ligamento deltoide prof
• Lesión de sindemosis
• Movimiento lateral del astrágalo
Fracturas bimaleolares/ trimaleolaress
Fracturas por arrancamiento
TORNILLOS
Cerclaje
 25% sup articular
 > 2 mm
 Cajón posterior: subluxación astrágalo
TORNILLOS
 Maissoneuve
 Inestabilidad tras síntesis peronea y tibial
TORNILLOS
ANCLAJES DINÁMICOS
( TIGHTROPE)
 Lo primero que se debe fijar es el PERONÉ
 No es necesaria la revisión del lig deltoideo*
TORNILLOS
PLACA ANATOMICA/ TERCIO
DE TUBO
CASOS CLÍNICOS
PREGUNTAS
 Exploración




Dolor en complejo lateral ( maléolo externo y LPPA y LPC)
Dolor con inversión forzada
Imposibilidad para cargar
No signos de inestabilidad
 RX ?
A.
B.
C.
D.
Vendaje elástico, RICE, carga total, revisión en 3 dias
Vendaje compresivo, RICE + AINES , carga total, revisión en 3 días
Vendaje compresivo-férula de yeso, RICE + AINEs, descarga, revisión en 3- 10 días
Vendaje funcional, RICE + AINES, carga parcial, revisión en 3-10 días
HEPARINA!
 Varón de 24 años
 Electricista
 Contusión de pieza metálica que
se le cae encima del pie
 Posible torsión posterior
 Tumefacción moderada en
complejo lateral con dolor en
maléolo ext y LPPA
 BA limitado por dolor
 Resto normal
$
SETLA
Página Web
www.setla.org
www.setla.org
www.setla.org
www.setla.org
Muchas gracias

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