FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSOR _ PERSONA

PERSONA
JURÍDICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSOR
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Por instrucciones de la Superintendencia Nacional de Valores, de conformidad con las normas vigentes, la información solicitada en la presente ficha debe
ser proporcionada por el inversor. "LOS TERMINOS Y CONDICIONES GENERALES DE CONTRATACIÓN" que se encuentran anexas deben ser de conocimiento y
firmados por el Inversor (En este documento "EL CLIENTE").
Nuevo
Código Asignado:
Fecha de Registro:
Modific.
Promedio mensual estimado a transar a través de los servicios de
Intermediación:
Motivos por los cuales solicita los Servicios del Sujeto Obligado: NOMBRE DE LA EMPRESA
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J
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Tipo:
Pública
Privada
Principal Actividad Económica
Anónima
SRL
Dirección / Domicilio Legal:
Ciudad:
Estado:
Cód. Postal:
País:
Cooperativa
Asoc. Civil
Caja de Ahorros
Registro Mercantil:
Datos de Registro:
Fecha Registro:
Núm. Tomo Prot. Fol
Teléfono y/o Fax:
Correo Electrónico:
PRODUCTOS:
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E
S
.
1
R.I.F.:
Volumen de Ventas Mensuales:
Página Web:
Apellidos, Nombres:
CARGO
Edo. Civil:
Pasaporte:
Sexo:
Nacionalidad:
Fecha Nac.:
Profesión:
Dirección(Calle, Núm, Piso, Ciudad, Estado, País):
Cédula de Identidad:
Teléfono:
Apellidos, Nombres:
Edo. Civil:
Pasaporte:
CARGO
Sexo:
Nacionalidad:
Dirección(Calle, Núm, Piso, Ciudad, Estado, País):
e‐mail
TIPO DE FIRMA/ CONDICIONES:
Indist.
R
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S
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2
Fundación
Fecha Nac.:
Profesión:
Conjunta
Cédula de Identidad:
Teléfono:
e‐mail
TIPO DE FIRMA/ CONDICIONES:
Indist.
Conjunta
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Apoderado(s):
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B
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Edo. Civil:
Pasaporte:
Registro / Notaria del Poder
Sexo:
Nacionalidad:
Dirección(Calle, Núm, Piso, Ciudad, Estado, País):
PERSONA
JURÍDICA
Fecha Nac.:
Fecha Poder
Condiciones del Poder:
Profesión:
Teléfono:
e‐mail
CUENTAS Y REFERENCIAS BANCARIAS (Son las cuentas autorizadas para créditos / débito)
Banco Nacional:
Número de Cuenta Bancaria
Tipo
CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA EN LA BANCA NACIONAL:
Art. 8.- La liquidación de los saldos en moneda extranjera obtenidos a través del sistema de títulos previsto en el Capítulo IV Convenio Cambiario
Nº 33, deberán ser depositados en las instituciones bancarias, en la cual el cliente o usuario mantenga cuenta en moneda extranjera, conforme
p
p
p
lo previsto
en el Convenio Cambiario Nº 20 publicado
en la Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela Nº 40.002 de fecha 6 de
septiembre de 2.012.
Banco Nacional:
Número de Cuenta:
REFERENCIAS COMERCIALES Nombre de la Compañía:
Persona Contacto:
Nombre de la Compañía:
Persona Contacto:
RIF
Teléfono de Contacto:
RIF
Teléfono de Contacto:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSOR
PERSONA
JURÍDICA
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PERFIL DEL INVERSIONISTA:
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A
Experiencia y Conocimiento: Limitada
Buena
Excelente
Objetivo de Inversión en un ciclo de mercado:
Agresivo
Moderado
Conservador
Ingresos Anuales:
Menos de BF 200.000,00
Entre BF 200.001,00 y BF 500.000,00
Entre BF 800.001,00
y BF 1.000.000,00
Más de BF 1.000.001,00
Menos de BF 500.000,00
Entre BF 500.001,00 y BF 1.000.000,00
Entre BF 2.000.001,00
y BF 5.000.000,00
Más de BF 5.000.001,00
Patrimonio Total:
Ninguna
Entre BF 500.001,00
y BF 800.000,00
Entre BF 1.000.001,00
y BF 2.000.000,00
DECLARACIÓN JURADA:
Yo_____________________________________, de nacionalidad___________________, domiciliado en la ciudad de ________________,
titular de la Cédula de Identidad Nº__________________, en fecha___________________, actuando en este acto en mi condición de
____________________________ de la Sociedad Mercantil_______________________________________, inscrito por ante el Registro
Mercantil _______________________________, en fecha________________, bajo el Nº_____________, Tomo ______________, debidamente
facultado para este acto por _________________________, por la presente declaro en nombre de mi representada bajo fe de juramento que los
capitales, bienes, haberes o beneficios, valores o títulos objeto de la cartera o negociación, o dinero que serán depositados en cuentas bancarias de Valoralta Sociedad de Corretaje de Títulos Valores, C.A. provienen de:
Origen del Patrimonio:
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A
APORTES DE CAPITAL ORDINARIOS APORTES DE CAPITAL EXTRAORDINARIOS
COMERCIAL
RENTA/INVERSIONES ASIGNACIONES PRESUPUESTARIAS PÚBLICAS
OTROS: ESPECIFIQUE y que tienen una procedencia directa o indirectamente lícita, la cual puede ser corroborada por Valoralta Sociedad de Corretaje de Títulos
Valores, C.A., por lo que confirmo que no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes o beneficios, valores o títulos que se consideren producto de actividades o acciones que estén relacionadas directa o indirectamente con los delitos graves a que se refiere
el artículo 37 de la "Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas (LOSEP)" o cualquier otra actividad ilícita.
Lugar:
______________________________________________
Firma del Cliente:
______________________________
Huella:
Fecha:
_______________________________________
Firma del Apoderado:
______________________________
Huella:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL INVERSOR
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PERSONA
JURÍDICA
REGISTRO DE FIRMAS AUTORIZADAS Y/O APODERADOS:
Yo (nosotros), actuando con el carácter que aparece indicado arriba de la respectiva firma, declaro(amos): que son verídicos y exactos todos los datos que aquí he(mos) suministrado, Nombre del Cliente:
Nombre del Apoderado:
Cédula de Identidad:
Cédula de Identidad:
Cargo:
Cargo:
_________________________
Firma:
Tipo de Firma:
_________________________
Firma:
Individual
Conjunta
El (los) firmante (s) declara(n) haber leído y comprendido los términos del presente documento y de los contratos allí contenidos y sus anexos (Contrato de Valoralta), y conviene(n) que su relación contractual con Valoralta Sociedad de Corretaje de Títulos Valores, C.A., estará sujeta a estos términos y condiciones.
El(los) firmante(s), además ratifica(n) su intención de someter los contratos y operaciones celebradas con Valoralta Sociedad de Corretaje de Títulos Valores, C.A.
al arbitraje institucional de conformidad con los reglamentos dispuestos en la Superintendencia Nacional de Valores.
R
E RECAUDOS ANEXOS:
C El cliente anexa los siguientes recaudos y suministra copia fiel de los mismos a Valoralta Sociedad de Corretaje de Títulos Valores, C.A.
A
U
Copia C I / Pasaporte de cada Accionista
Copia C.I./ Pasaporte de cada Accionista
Documentos que acreditan al Representante
Documentos que acreditan al Representante
D
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RIF
Referencias Bancarias
S
Documento Constitutivo
Referencias Comerciales
A
N
Copias de Edo. De Cta. Bancarios
Recibo de Servicio Público, Directv o a fin
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X
3 Últimas declaraciones de ISLR
Otros: Estar inscrito en la Caja Nacional de Valores
O
https://www.cajavenezolana.com/cvv/indexs.asp?seccion=scr
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Fecha de Verificación:
Observaciones:
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