Hoja de solicitud

OUTRA+OUTRA 2015
SOLICITUD
INFORMACIÓN
Nombre del solista/grupo:
Persona de contacto:
E-mail:
Dirección:
Año de constitución:
Formación instrumental:
Tlfno:
Web:
Nº músicos:
Nº Hombres: _ Nº Mujeres: _
Nombre/s y fecha/s de nacimiento de los integrantes
Ayuntamiento donde se celebrará la audición:
Rianxo
A Coruña
Atención: Si alguno de los integrante/s del grupo, son menores de edad, esta hoja de inscripción
deberá ir acompañada del Anexo I, debidamente cumplimentado.
OBSERVACIONES
□ Conozco y acepto las bases del programa OUTRA +OUTRA que fueron puestas a mi disposición
LOPD
Ud. consiente expresamente que sus datos de carácter personal aportados a través de esta solicitud puedan
ser registrados en un fichero informatizado, confidencial y protegido conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de
13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. En concreto, sus datos de carácter personal
serán incorporados al fichero denominado “Certámenes y concursos”, titularidad de la Fundación Paideia
Galiza. Sus datos serán utilizados para la gestión administrativa y comercial de su solicitud. Ud. podrá ejercitar
los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo a la Fundación Paideia Galiza, que
es a estos efectos el Responsable del Tratamiento de Datos (CIF G-15798655, con domicilio en la Plaza de
María Pita, 17, 15001 A Coruña, teléfono 981 22 39 27, número de fax 981 22 46 59 y correo electrónico
[email protected], con la referencia “Programa OUTRA+OUTRA 2015). A estos efectos, deberá
identificarse mediante la aportación de fotocopia de su D.N.I.
□ Marque esta casilla si desea que no se publique información o imágenes suyas en nuestras publicaciones
En A Coruña, a …. de …………….………. de 2015.
Firmado:
OUTRA+OUTRA 2015
ANEXO I
AUTORIZACIÓN DEL PADRE, MADRE O TUTOR LEGAL
D./Dña. _____________________________ con D.N.I. __________________ en calidad de
padre, madre o tutor legal del menor, AUTORIZO a mi hijo/a o tutelado/a
___________________________________, con D.N.I. ______________, a participar en el
PROGRAMA OUTRA+ OUTRA 2015 para a promoción musical de grupos de música do
estilo pop-rock.
Asimismo, AUTORIZO a que mi hijo/a o tutelado/a pueda ser fotografiado/a o grabado en el
acto público en el que se realice el concurso y, en su caso, en la entrega de premios a los
ganadores, ACEPTANDO EXPRESAMENTE, la publicación, distribución y comunicación pública
de dichas fotos en relación al citado Programa.
Asimismo, y por medio de esta autorización, acepto las bases del presente Programa y
manifiesto mi total conformidad, sin reservas, a lo expuesto en las mismas.
En ______________, a __ de ______ de 2015
Firmado: (Padre, madre o tutor legal).

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