Concentración renal

Pruebas básicas de función renal
Manejo renal del agua en la infancia
La capacidad de concentración renal
Pedro de Guezala
Paso de los organismos vivos primigenios del mar a tierra firme
Felix Hoppe-Seyler (1825-1895)
Demostró que cuando la orina y el
suero de un mismo animal eran
separados por una membrana de
vejiga de cerdo, la dirección del flujo
se producía desde el plasma hacia la
orina
Sándor Korányi (1866-1944)
Los riñones regulan la presión osmótica de la orina con el
objetivo de que la de la sangre permanezca constante.
Para ello, estudió las modificaciones en la depresión del
punto de congelación de la orina.
ERC terminal: Isostenuria
1860-1912
Creó una de las primeras pruebas funcionales de estímulo, la “poliuria experimental”. Ante un estimulo
acuoso, el riñón sano se adaptaba al estímulo y el enfermo, no14 (figura 3). Su libro “Exploration des
Functions Rénales”, escrito en 1905 es, seguramente, el primero de la historia sobre el tema
Rata
Papila corta
Roedores
Zygodontomys (Bosque
Tropical)
La capacidad de concentración
es dependiente de la médula
renal
Tamaño de
la papila
Gerbil
(Mongolia)
Pocket mouse (N. América)
Papila muy larga, extrarrenal
El gradiente de concentración medular se establece primordialmente por los túbulos renales del
asa de Henle y los vasos sanguíneos que los rodean (vasa recta) durante el proceso de intercambio
contracorriente. El propósito de este último mecanismo es crear un intersticio medular
hipertónico
La capacidad de concentración renal depende de una adecuada entrega del
ultrafiltrado glomerular a los túbulos, de un intersticio medular hipertónico,
de un mecanismo medular contracorriente estructuralmente intacto y de una
permeabilidad normal de los túbulos al agua en respuesta a la vasopresina
Na+
TSC
Na+
NaPi-2
Na+
BSC-1
NHE3
Na+
U
r
e
a
Urea
UT-A2
UT-A1
UT-A3
H 2O
AQP
H 2O
AQP
H 2O
AQP
Primer modelo
El agua circulaba por difusión
pasiva entre los lípidos
Science 1992; 256:385-387
Ovocitos de la rana Xenopus laevis
inyectados con cantidades reducidas
de RNA mensajero de acuaporina-1
Efecto de la vasopresina. Aquoporin-2 trafficking
Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92:1013-1017
Densidad normal: 1032±0.00281
Arch Intern Med
1922; 30:559-562
J Clin Invest 1934; 13:969-998
Rev Esp Pediatr
1951; 7:775-789
Acta Paediatrica 1959; 48:318-328
Am J Dis Child 1967; 114:639-644
“Dieta seca”
The Lancet 1968;
1:948-952
Arch Dis Child 1974; 49:654-659
Osmolalidad urinaria máxima
(prueba de concentración con desmopresina)
VALORES
NORMALES
DE
OSMOLALIDAD
URINARIA
MAXIMA
OBTENIDOS
MEDIANTE
ESTÍMULO CON DESMOPRESINA
Límite bajo de la normalidad
0-7 dias
443 mOsm/kg
8-21 días
457 m0sm/ kg
22-51 días
549 mosm/kg
(6:00 AM-18:oo PM)
52- 165 días
562 mOsm/kg
Se recogen las tres orinas siguientes emitidas
166-266 días
635 mOsm/Kg
(si solo hay una o dos, se prolonga hasta las 17 h)
267-359 días
740 mOsm/kg
< 1 año:
10 μg desmopresina intranasal
 Se restringen los biberones a la mitad
>1 año: 20 μg desmopresina intranasal ó
Datos de la Unidad de Pruebas Funcionales del Hospital Nuestra
Señora de Candelaria
comprimidos 0,2 mg (200 μg) o liofilizado
sublingual (Flas) (120 µg)

No continentes (como en los menores de un año)
Continentes: tres muestras de orina separadas por
90 minutos
Se permite la ingestión de alimentos pero no
abusar de líquidos
Resultado de la prueba: Valor mayor
de osmolalidad determinado
Diabetes Care 1988;
11:371-372
 Aparece cuando se incrementa la presión glomerular
intracapilar y la permeabilidad de la membrana basal
 Signo precoz de hiperfiltración
 MAU/creat: < 3 µg/µmol (30 mg/g)
 Se debe determinar en 1ª orina del día
Lancet 1988;
2:530-533
N-acetilglucosaminidasa
Marcador de “agresión”
túbular proximal renal
Pediatrics 1978; 62:751-760
Creatinina
Microalbúmina
N-acetilglucosaminidasa
Creatinina normal
¿Función renal normal?
Osmolalidad
urinaria máxima
Las determinaciones
básicas de la función renal
como marcadores de
pérdida de parénquima
Nefrología 2012;
32: 486-493
1
Nefrología 2012;
32: 486-493
Uvol = Pcr x 100/Ucr
El FGR fue el parámetro menos sensible. La sensibilidad alcanzada con los parámetros que estudian el
manejo renal del agua fue muy baja, lo que indica que, en la actualidad, no tenemos medios que puedan
estimar adecuadamente una situación de una perdida nefronal modesta.
Acta Paediatr
2008; 97:96-99
Indirecto
2
160 niños (81V, 79M)
Edad: 7,53 ± 4,20
(rango: 1-19 años)
Esta cualidad la utilizamos mucho en la práctica diaria para
no extraer sangre para calcular el FGR, inicialmente, a
nuestros jóvenes pacientes si la osmolalidad urinaria
máxima es normal.
IRC
GFR
normal
Defecto de
concentración
14*
43
Capacidad de
concentración
normal
0
103
Sensibilidad: 100%
Especificidad: 70,5%
Valor predictivo negativo: 100%
Nefrología 2015;
35: 66-71
3
El estadio G1 de enfermedad renal crónica se define por la presencia de anomalías estructurales o
funcionales de, al menos, tres meses de duración no acompañadas de deterioro del FGR.
Curiosamente, los autores de la Guía, entre las alteraciones funcionales incluyeron el incremento de la
albuminuria pero no mencionaron las alteraciones relativas al manejo renal del agua.
100 G1
16 G2-G5
Nefrología 2015;
35: 66-71
3
(r= 0.63; p<0.001)
J Clin Invest 1934; 13:969-998
Yale J Biol Med 1966; 39:186-195
“La capacidad de los riñones para excretar una orina
concentrada se deteriora junto con otras funciones
renales cuando los riñones se cicatrizan
progresivamente y se reduce la cantidad de
parénquima renal funcional.
El filtrado glomerular renal y la capacidad de
concentración se reducen, por lo tanto,
aproximadamente en paralelo en muchas
enfermedades comunes que provocan una
cicatrización generalizada de los riñones”
Las determinaciones
básicas de la función renal
como marcadores de
hiperpresión sobre el
parénquima renal
J Exp Med 1918; 28:193-212
J Urol 1982; 128:981-983
Am J Physiol Renal Physiol 2003; 285:F889-901
Na+
TSC
Na+
NaPi-2
NHE3
Na+
Bilateral ureteral obstruction
NHE3 (type 3 Na+/H+ exchanger)
Na+
BSC-1
Am J Physiol Renal Physiol
2004; 286:F1154-62
Urea
UT-A2
OBS: Obtructed
U
r
e
a
UT-A1
UT-A3
Am J Physiol Renal Physiol
2001; 281:F163-71
H 2O
AQP
H 2O
AQP
H2O
AQP
Hiperpresión variable e intermitente
Pérdida de parénquima variable y frecuente
Ambas mas notorias en los RVU mas intensos
Mayor hiperpresión y menos intermitente
Menos pérdida de parénquima
Indicación de la cistografía
Am J Pathol 1964; 45:729-739
Clin Radiol 1960; 11:219-231
Antes de la
ecografía
Después de la ecografía
Pediatría. M. Hernández
1987
Después de la ecografía
Pediatría. M. Cruz
1994
Guía Española de
práctica clínica sobre
la ITU pediátrica
2011
“Urografia endovenosa (UIV) +
cistouretrografía miccional (CUMS) en
todo niño de cualquier edad
o sexo”
“Menores de un año: “estudio
completo” (UIV y CUMS)
Mayores de un año: ecografía
y cistografía isotópica”
“Cuando la ecografia es normal ,
el siguiente paso es la CUMS.
Exploración urorradiológica completa:
En la primera IVU en el varón y
tras la segunda en la niña”
“No se recomienda la realización
rutinaria de CUMS tras la 1ª IVU”
(reducir el número de pruebas de imagen)
Pediatr Nephrol
2008; 23:1384
69,56% alterados. “Nefropatía de reflujo”
4
18% alterados. “Nefropatía cicatrizal”
20
15
10
5
0
I
II
■ Defecto de concentración
■ Concentración normal
III
IV
V
5
■ Defecto de concentración
■ Concentración normal
Arch Esp Urol 2008; 61: 167-172
Al final del periodo de seguimiento, hemos comprobado defecto de la capacidad de concentración en el
19.5% y aumento de la microalbuminuria en el 14.3% de los niños que habían sido diagnosticados de RVU.
La frecuencia de IRC en nuestra serie es muy reducida (5,1%). El deterioro observado de la función
tubular renal se relaciona con la pérdida de parénquima renal más que con el grado inicial de RVU.
Modelo geocéntrico de Ptolomeo
Modelo heliocéntrico de Copérnico
Pediatr Nephrol 2008; 23:9-17
Investigaciones en IVU febril
¿Se pueden seleccionar las pruebas de imagen
utilizando las pruebas de función renal?
Pediatr Nephrol
2011;26:1700
6
Pelvis mayor de 2 cm.
Reflujo vesicoureteral
(n=8)
Estenosis
pieloureteral (n=12)
Hidronefrosis
primaria (n=18)
Defecto de concentración
8 (100%)
9 (75%)
3 (16,7%)
Albúmina/ creatinina
elevada
5 (62,5%)
1 (8,3%)
2 (11,1%)
NAG/creatinina elevada
3 (42,8%)
2 (25%)
1 (6,7%)
La prueba de concentración es la más sensible para detectar alteración de la función renal en los casos de
hidronefrosis. Además, la albuminuria se eleva especialmente en los casos de RVU, la NAG es un marcador
de hiperpresión menos sensible que la osmolalidad urinaria máxima. En los casos de hidronefrosis primaria,
la función renal está escasamente alterada
2001
Grado
Diámetro
anteroposterior de la
pelvis renal
I
< 1 cm.
II
1-1,5 cm.
III
1,6-2 cm.
IV
> 2cm.
7
79 niños (57V, 22M) con ectasia piélica
(0,5-2 cm.)
73 diagnosticadas intraútero, seis
después de nacer
Nefrología 2011; 31:192-198
3/11 casos de RVU tenían una capacidad de concentración normal
La cistografía no se debe indicar, inicialmente, en los casos de osmolalidad urinaria máxima y albuminuria normales
Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:1181-1182
Pediatrics 2011; 128:984
“No existe un protocolo ideal
después de padecer la 1ª IVU. Un
protocolo agresivo tiene una alta
sensibilidad para diagnosticar RVU y
cicatrices, pero conlleva altos costos
económicos y de radiación, con un
beneficio cuestionable”
“La cistouretrografia miccional
(CUMS) y las pruebas con
radioisótopos consumen tiempo, son
costosas y desagradables, exponen a
la radiación y en el caso de la CUMS
puede, perversamente, causar
infección urinaria”
Pediatrics 2013; 131:e665-671
Pediatr Nephrol
2014; 29:1798
8
Estudio ambispectivo. 163 niños con CUMS realizada
Función
Reflujo vesicoureteral
(n= 63)
Cistografía normal
(n=100)
p
Edad (días)
(n= 163)
150 (363)
127 (294)
ns
(Mann-Whitney)
Uosm* (mOsm/Kg)
(n= 163)
524,4 ± 218,3
611,5 ± 175,8
0,004
(t de Student)
Alb/Cr* (µg/µmol)
(n= 148 )
3,9 (6,7)
3,1 (5,1)
ns
(Mann-Whitney)
NAG/Cr* (U/gr)
(n= 106)
13,7 (32,4)
10,8 (17,9)
ns
(Mann-Whitney)
*Uosm: osmolalidad urinaria máxima. Alb: Albúmina. NAG: N-acetil-glucosaminidasa
Conjunto
Sensibilidad %
Especificidad %
Valor
predictivo
positivo %
Valor
predictivo
negativo %
Riesgo
relativo
Todas las anomalías
morfológicas incluidas
las ectasias piélicas
90,5
11
39
64,7
1,11
NAG/Cr
25
87,9
55,5
65,9
1,62
Alb/Cr
29,8
87,9
60,7
66,7
1,82
Anomalías
morfológicas excluidas
las ectasias
47,6
82
62,5
71,3
2,17
Uosm
74,6
56
51,6
77,8
2,32
Cualquier anomalía
morfológica, funcional o
morfológica y funcional,
excluidas las ectasias
85,7
38
46,5
80,8
2,43
*Uosm: osmolalidad urinaria máxima. Alb: Albúmina. NAG: N-acetil-glucosaminidasa
Valor predictivo negativo: porcentaje de pacientes con un estudio morfológico o funcional normal
que no tienen RVU, aunque pueden tener una ectasia piélica
Reflujo vesicoureteral
leve (Grados I, II, III)
(n= 36)
Reflujo vesicoureteral
moderado-grave
(Grados IV, V) (n= 27)
Cualquier anomalía
morfológica
(n= 4)
4
0
Cualquier anomalía
funcional (n= 24)
17
7
Cualquier anomalía
morfológica y funcional
(n= 26)
6
20
Morfología y función
normales (n= 9)
9
0
¿Hay algo mejor que el mejor marcador de función renal?
J Am Soc Nephrol 2011; 22:1777-1784
Lynda Anne Szczech.
J Am Soc Nephrol 2009; 20:1654-1665
Infección de vías urinarias
(IVU) con ecografía renal
normal
Ectasia piélica simple (pelvis renal
de 0,5-2 cm sin otras anomalías
ecográficas asociadas*), con o sin
antecedente de IVU
Pelvis renal > 2 cm o < 2 cm con
otras anomalías morfológicas
asociadas*, con o sin
antecedente de IVU
Pruebas básicas de
función renal
Normales
Anormales
Repetir las pruebas básicas de
función renal periódicamente
*Cicatrices renales, riñones atróficos o hipodisplásicos,
dilatación ureteral o ureterocele
** Preferentemente, cistosonografía
Cistografía**
Nuestra indicación de cistografia:
Anomalías morfológicas y/o funcionales

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