（２）
留学生として、日本に在留を許可される期間は２年３月、２年、１年３月又は１年です。この期間は所定の手続きにより延長
することができます。
在留期間の満了する２か月前から１０日前までの間に地方入国管理局で手続きしてください。なお、３月は申請件数が多く、許
可がおりるまでに時間がかかりますから、早めに申請してください。（ただし、大学院に進学する場合、入学予定者証明書や在籍
証明書の提示が必要となることがあります。）
必要書類
●大学生・大学院生
在留期間更新許可申請書（申請人等作成用）
同上（所属機関等作成用）
旅券
外国人登録証明書
在学証明書
成績証明書（研究生及び科目等履修生からの場合は研究内容又は聴講科目及び時間数を証明するもの）
４，
０
００円の収入印紙（更新手数料）
合格通知書、入学予定者証明書（翌年度の大学院に合格している者のみ提出）
中国・バングラデシュ・ミャンマー・モンゴルからの留学生の場合は経費支弁能力を示す書類※を求められる場合があり
ます。
その他（審査に必要なため審査官が提出を要求した書類）
●研究生（限度２年間）
在留期間更新許可申請書（申請人等作成用）
同上（所属機関等作成用）
旅券
外国人登録証明書
在籍証明書
研究内容・成果を証明するもの（様式自由）
大学院合格通知書、入学予定者証明書（大学院に合格している者のみ提出）
４，
０
００円の収入印紙（更新手数料）
中国・バングラデシュ・ミャンマー・モンゴルからの留学生の場合は経費支弁能力を示す書類※を求められる場合があり
ます。
その他（審査に必要なため審査官が提出を要求した書類）
⇒入国管理局の地図は６７ページを参照してください。
※上記 在留期間更新許可申請書（所属機関等作成用）は、留学生センター事務室で交付します。
また、経費支弁能力を示す書類とは以下のような書類をいいます。
・国費留学生の場合
・奨学金の支給証明書
・私費留学生の場合
・奨学金の支給証明書（奨学金を受給している場合）
・定期的に経費支弁者から留学費用を受け取っていることを証明する書類
→振り込みにより受け取っている場合
・本人名義の銀行等の預金通帳の写し（定期的に振り込みがあることを確認。残高証明書では不十分）
または
・銀行の発行する送金証明書（送金通知書）
→現金により受け取っている場合
・経費支弁者作成の経費支弁書
・この他、経費支弁者の課税証明書（総所得の記載されたもの）、源泉徴収票、確定申告書（控）の写しなど、経
費支弁者の収入を証明する書類を求められることがあります。（預金の残高証明書では不十分）
※その他の書類についても審査官が審査に必要と判断した場合は提出を要求される場合があります。
− 59 −
（２）
●
※
●
⇒
※
・
・
・
→
・
→
・
・
※
− 60 −
別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １
日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan
For applicant, part1
在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY
入国管理局長 殿 To the Director General of
Regional Immigration Bureau
出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 21, Paragraph 2 of the Immigration-Control and Refugee-Recognition Act, I hereby apply for extension of period of stay.
1 国 籍
2 生年月日
Nationality
Date of birth
年
月
日
Year
Month
Day
Family name
3 氏 名 （漢字）
Given name
（英字）
Name in Chinese character
Name in English
4 性 別
男 ・ 女
Sex
Male/Female
5 出生地
7 職 業
有 ・ 無
6 配偶者の有無
Place of birth
Married / Single
Marital status
8 本国における居住地
Occupation
Home town/city
9 日本における居住地
Address in Japan
電話番号
携帯電話番号
Telephone No.
Cellular phone No.
10 旅券 (1)番 号
Passport
(2)有効期限
Number
Date of expiration
11 現に有する在留資格
年
月
日
Year
Month
Day
在留期間
Status of residence
Period of stay
在留期限
年
月
日
Date of expiratio
Year
Month
Day
12 外国人登録証明書番号
Alien registration certificate number
13 希望する在留期間
（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）
Desired length of extension
( It may not be as desired after examination.)
14 更新の理由
Reason for extension
15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容
Criminal record (in Japan / overseas)
Yes (Detail:
）・無
) / No
16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
続
柄
Relationship
氏
名
Name
生年月日
国 籍
Date of birth
Nationality
同
居
Residing with
applicant or not
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
外 国 人 登 録
勤務先・通学先 証 明 書 番 号
Place of employment/ school
Alien registration
certificate number
申請人等作成用 ２ Ｐ （「留学」）
For applicant, part 2 P ("Student")
在留期間更新・在留資格変更用
For extension or change of status
17 通学先 Place of study
(1)名 称
Name of school
(2)所在地
(3)電話番号
Address
Telephone No.
（18及び19は在留資格変更許可申請又は進学若しくは転学の場合に記入）
(Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school)
18 修学年数 （小学校～最終学歴）
年
Total period of education (from elementary school to last institution of education)
Years
19 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school
(1)在籍状況
□ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
Registered enrollment
Graduated
□ 大学院 （博士）
Doctor
□ 高等学校
In school
Temporary absence
□ 大学院 （修士）
□ 大学
Master
Bachelor
□ 中学校
□ その他 （
Senior high school
Junior high school
Withdrawal
□ 短期大学
□ 専門学校
Junior college
College of technology
）
Others
(2)学校名
(3)卒業又は卒業見込み年月
Date of graduation or expected graduation
Name of the school
年
月
Year
Month
20 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when you study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))
□ 日本語能力試験 【
級合格】
□ 日本留学試験（読解・聴解・聴読解の合計点） 【
Japanese language proficiency test 【passed Level
点】
points 】
】 Examination for Japanese University (EJU) (except writing
□ BJTビジネス日本語能力テスト 【
点】
BJT Business Japanese Proficiency Test 【 □
points】
日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
Organization
期間：
年
月
から
年
月
Period: from
Year
Month
to
Year
Month
まで
その他：
Others:
21 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the following when you study in high school)
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
機関名
Organization
期間：
Period from
年
月
から
年
月
Year
Month
to
Year
Month
22 滞在費の支弁方法等 Method of support to meet the expenses while in Japan
(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)
□ 本人負担
円
□ 外国からの送金
Self
Yen
□ 外国からの携行
Carrying from abroad
Remittance from abroad
円 （携行者
携行時期
Yen （Who
When
□ 在日経費支弁者負担
円
Supporter in Japan
Yen
□ その他
円
Others
Yen
□ 奨学金
Scholarship
(2)経費支弁者 Supporter
①氏 名
Name
②住 所
電話番号
Address
Telephone No.
③職業 （勤務先の名称）
電話番号
Occupation (place of employment)
④年 収
Annual income
Telephone No.
円
Yen
まで
円
Yen
）
）
円
Yen
申請人等作成用 ３ Ｐ （「留学」）
For applicant, part 3 P ("Student")
在留期間更新・在留資格変更用
For extension or change of status
(3)申請人との関係 （上記(1)で外国からの送金，外国からの携行又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (check one of the followings when your answer to the question 22 (1) is remittance from abroad,
carrying from abroad or supporter in Japan)
□夫
□妻
Husband
□父
Wife
□ 兄弟姉妹
□母
Father
□ 祖父
Mother
□ 祖母
Grandfather
□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）
Brother / Sister
□ 養母
Foster father
□ 受入教育機関
Uncle / Aunt
□ 友人・知人の親族
□ 養父
Grandmother
Foster mother
□ 友人・知人
Educational institute
Friend / Acquaintance
□ 取引関係者・現地企業等職員
Relative of friend / acquaintance
Business connection / Personnel of local enterprise
□ 取引関係者・現地企業等職員の親族
□ その他 （
Relative of business connection / personnel of local enterprise
）
Others
(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (check one of the followings when your answer to the question 22(1) is scholarship)
□ 外国政府
Foreign government
□ 日本国政府
□ 地方自治体
Japanese government
Local government
□ 公益社団法人又は公益財団法人
）
□ その他 （
Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation
）
Others
有・無
23 資格外活動の有無
Yes / No
Are you engaging in activities other than those permitted under the status of residence previously granted?
有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入
Fill in (1) to (4) when your answer is "Yes".
(1)内 容
Type of work
(2)勤務先名称
電話番号
Place of employment
Telephone No.
(3)週間稼働時間
時間
Work time per week
Hour(s)
24 卒業後の予定 Plan after graduation
□ 帰 国
Return to home country
(4)報 酬
円 （ □ 年額 □ 月額）
Salary
Yen
Annual
Monthly
□ 日本での進学
Enter a school of higher education in Japan
□ 日本での就職
□ その他 （
Find work in Japan
Others
25 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）
(1)氏 名
）
Proxy (in case of legal representative)
(2)本人との関係
Name
Relationship with the applicant
(3)住 所
Address
電話番号
携帯電話番号
Telephone No.
Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日
Signature of the applicant (legal representative) ／ Date of filling in this form
年
月
日
Year
Month
Day
Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal
representative) must correct the part concerned and sign their name.
26 代理人・申請取次者等（申請取次者・弁護士・行政書士等による申請の場合に記入）
Proxy, agent or other (in case of an agent, lawyer, administrative scrivener or other)
(1)氏 名
Name
(2)住 所
Address
(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)
電話番号
Telephone No.
所属機関等作成用 １ Ｐ （「留学」）
For organization, part 1 P ("Student")
在留期間更新・在留資格変更用
For extension or change of status
1 在学中又は入学予定の外国人の氏名及び外国人登録証明書番号
Name and alien registration certificate number of the foreigner being at school or planning to enter the school.
(1)氏 名
(2)外国人登録証明書番号
Name
Alien registration certificate number
2 通学先 Place of study
(1)学校名
Name of School
(2)所在地
Address
電話番号
Telephone No.
(3)学校の種類
□ 大学院
Classification of school
□ 大学
Graduate school
□ 短期大学
University
□ 各種学校（日本語教育以外）
Japanese language institution
□ その他 （
Senior high school
）
Others
(4)授業形態 Type of class
□ 昼間制
□ 昼夜間制
Day classes
Advanced vocational school (except Japanese language school)
□ 日本語教育機関
Vocational school (except Japanese language school)
□ 高等学校
□ 専修学校（日本語教育以外）
Junior college
□ 夜間制
Day-Evening classes
Evening classes
□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)
(5)教育を受ける校舎の所在地
Address of the school where the applicant will be educated
電話番号
留学生センターに申し込みが必要です。
Apply to the ISC Office for this form.
(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校又は各種学校の場合に記入）
Telephone No.
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school or vocational school)
(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 (通学先が高等学校の場合に記入）
有・無
Yes / No
Is the applicant participating in a student exchange program? Check the organization which in charge of the program (when the place of study is senior high school)
□ 国又は地方公共団体の機関
□ 独立行政法人
National or local government
□ 国立大学法人
□ 公益社団法人又は公益財団法人
□ 学校法人
National university corporation
Incorporated administrative agency
Educational foundation
□ その他 （
Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation
3 入学年月日
年
月
日
Date of entrance
Year
Month
Day
）
Others
4 週間授業時間
Lesson hours per week
5 在籍区分 Registration
□ 大学院 （博士）
Doctor
□ 大学 （学部生）
Undergraduate student
□ 大学院 （修士）
□ 大学院 （研究生）
Master
Graduate school (Research student)
□ 大学 （聴講生・科目等履修生）
□ 大学 （研究生）
University (Auditor elective course student)
University (Research student)
□ 大学 （別科生）
University (Japanese language course student)
□ 短期大学 （学部・学科生）
Junior college (Regular student)
□ 短期大学 （聴講生・科目等履修生）
□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Auditor elective course student)
Junior college (Japanese language course student)
□ 高等専門学校
Higher advanced professional school
□ 専修学校 （専門課程）
□ 専修学校 （高等課程）
Advanced vocational school (Specialized course)
□ 専修学校 （一般課程）
Advanced vocational school (Higher course)
Advanced vocational school (General course)
□ 各種学校
Vocational school
□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）
□ 日本語教育機関 （準備教育課程）
Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)
□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)
□ 高等学校
Senior high school
Japanese language institution (Preparatory courses)
□ その他 （
Others
）
所属機関等作成用 ２ Ｐ （「留学」）
For organization, part 2 P ("Student")
在留期間更新・在留資格変更用
For extension or change of status
6 学部・課程 Faculty / Course
（5で大学院 （博士）～大学 （研究生），短期大学 （学部・学科生），短期大学 （聴講生・科目等履修生）の場合に記入）
(Check one of the followings when your answer to the question 5 is doctor ～ university (research student), junior college (regular student), junior college
(auditor elective course student))
□ 法学
□ 経済学
Law
□ 語学
□ 政治学
Economics
□ 社会学
Linguistics
□ 商学
□ 歴史学
Sociology
Agriculture
□ 薬学
Fisheries
）
Dentistry
）
□ その他 （
Sports science
Others(natural science)
Engineer
□ 歯学
Medicine
□ 体育学
Science of art
□ 工学
Chemistry
□ 医学
Pharmacy
□ その他自然科学 （
□ 芸術学
□ 化学
Science
□ 水産学
Literature
Education
□ 理学
Others(cultural science/ social science)
□ 農学
□ 教育学
Psychology
）
□ 文学
Business administration
□ 心理学
History
□ その他人文・社会科学 （
□ 経営学
Commercial science
Politics
Others
7 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校の場合に記入）
Name of specialized course (Check one of the followings when your answer to the question 5 is higher advanced professional school ～ vocational school)
□ 工業
Engineering
□ 農業
□ 医療・衛生
Agriculture
□ 商業実務
Practical commercial business
□ 教育・社会福祉
Medical services / Hygienics
□ 服飾・家政
□ 文化・教養
Dress design / Home economics
8 卒業までの所要年数
Period of education until graduation
□ 法律
Education / Social welfare
Law
）
□ その他 （
Culture / Education
Others
年
Year(s)
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct
通学先又は所属機関名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of the place of study or organization and representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this form
印
年
月
日
Seal
Year
Month
Day
Attention
注意
留学生センターに申し込みが必要です。
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。
Apply to the ISC Office for this form.
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the part
concerned and press its seal on the correction.
筑 波 大 学 長
年
月
Year
Month
日
Day
殿
To the President of the University of Tsukuba
学籍番号 Student Number
国 籍 Nationality
所属・学年 Department and Year
氏 名 Name
生年月日 Date of Birth
連絡先 Telephone Number
FOR OFFICIAL USE ONLY
□学生証 Student ID Card □外国人登録証 Alien Registration Card
No.
所属機関等作成用書類交付願
APPLICATION FOR “FORM FOR ORGANIZATION”
私は、在留期間更新／在留資格変更の許可申請を行いたいので、所属機関等作成用書類の交付をお願いし
ます。
I would like to file with the regional immigration bureau an application for an extension of period of stay/change of status of
residence. Therefore, I hereby apply for the issuance of “Form for organization” for the following application.
１．許可申請の種類 Application for:
□在留期間更新許可申請 Extension of period of stay
□在留資格変更許可申請 Change of status of residence
２．教育を受ける校舎の所在地 Address where you take classes
□つくば市天王台 1-1-1 1-1-1, Tennodai, Tsukuba
□つくば市春日 1-2 1-2, Kasuga, Tsukuba
※上記以外の場合は下に記入してください。If you take classes elsewhere than mentioned above, write the address below.
時間 hours
３．週間授業時間数 Lesson hours or credits per week
年 years
４．卒業までの所要年数 Period of education until graduation
５．学部・課程 Faculty / Course
□法学
□経済学
□政治学
Law
Politics
□語学
Economics
□社会学
Linguistics
□歴史学
Sociology
History
□商学
□経営学
□文学
Commercial
Management
Literature
□心理学
□教育学
□芸術学
Psychology
□その他の人文・社会科学（
Education
Science of Art
）
Others (College of social science)
□理学
Science
□医学
Medicine
□化学
□工学
Chemistry
□歯学
Physical education
□農学
Agriculture
□水産学
□薬学
Fisheries
□その他自然科学（
Dentistry
□体育学
Engineering
Pharmacy
）
Others (College of natural science)
□その他（
）
Others
以上の記載内容は事実と相違ありません。
The information provided is true to the best of my knowledge.
所属・職名 Department & title
指導教員又はクラス担任教員氏名 Academic advisor
㊞
※裏面（外国人留学生の指導教員・クラス担任教員各位）
指導教員・クラス担任教員 各位
出入国管理及び難民認定法施行規則の改正により、留学生が入国管理局において在留期間更新や在留資格変更
等の許可申請をする際の様式が平成 21 年 7 月より変更となりました。
新様式は、
「申請人等作成用」と「所属機関等作成用」とに分かれ、このうち「所属機関等作成用」は、本学留
学生については本人からの申請に基づき留学生センターで作成し、代表者として学長名の記名・押印により交付
します。
つきましては、留学生からの交付願（表面）の記載内容を確認のうえ、事実と相違ない場合は交付願下部の署
名欄に署名・押印をお願いいたします。
留学生センター長
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