The Application for “Certificate of Eligibility (COE) by Proxy
An international student without resident status in Japan needs to have a Certificate of
Eligibility (COE) issued in advance of applying for an applicable visa ("the College Student"
visa).
【Process for Applying COE】
Please read “the Sample” carefully for how to fill out the application form and for what to
prepare the materials which you need to submit.
※Please correct with double line and signature. Do not white out with correction liquid.
Correction Sample：Port of Entry；Narita
Haneda
Waseda Taro
【Note】
• For those with "Short-Term" visas are not eligible for university enrollment.
• For those who have a visa other than "Short-term" visa (such as "Long-Term Resident",
"Dependent", etc.), you do not need to undertake any procedures. For those who wish to
change your visa status to that of "College Student", proceed to the process for the
"Application for Change of Status of Residence” on your own.
• If you fail to submit the required documents or submit incomplete documents, we do not
process your COE application.
•If you apply for another COE or visa from another institution: any other university or
Japanese language school, other than Waseda University, it is considered as double
application. In such case, a COE application from Waseda University may be rejected. If
your first choice is Waseda University, stop the application process from another institution.
If your application is being processed already, cancel it.
• The immigration bureau of Japan may request to submit additional documents.
• The immigration bureau of Japan may not issue the COE depending on the content of
documents prepared by an applicant.
Waseda University is not responsible for COE unissued in such case.
•Those who decline to enroll in Japanese language Program after having received the COE
should follow the procedure for declining enrollment and return the COE to the Center for
Japanese Language.
【Requirements for COE Application】
Regarding the COE application, it is possible for CJL to apply for your COE on behalf of the
applicants if the both requirements are met.
1）Applicants who do not have Japanese residence status and require the COE to obtain a
"College Student" visa
2）Applicants who have submitted all the required documents to apply for COE with other
entrance procedure documents by due date.
【The details of the required materials】○Required △If applicable
○
Application for Certificate of Eligibility（Use prescribed forms）★Attach the photo.
○
Curriculum Vitae（Use prescribed forms) ★Submit either Japanese ver. or English ver.
○
Written Oath for Defraying Expenses (*Use prescribed form) ★Submit either Japanese ver. or English ver.
○
Photo-copy of Passport（The page which your photo and passport number are included.）
△
Photo-copy of Passport（The pages which the stamps of your past entry in Japan are listed.）
(1) If you pay the expenses by yourself
(1)
○
Proof of the balance of applicant’s bank account
(which must show sufficient funds/assets to cover
the expenses during his/her stay in Japan).
[Original]
△
Documents which prove the financial abilities other
than above [Original]
※In case, the applicant has a Chinese nationality, a
photocopy of the certificate of the Savings account may
be required. The certificate should be in Japanese yen
or US dollar.
Such as a proof that states the amount and the
duration of the scholarship, and photocopy of the
financial supporter
(2) If you have the funds sent by someone, for instance, your family members
○
△
A proof for the bank account balance of funder
(which must indicate sufficient funds/assets to cover
the expenses during his/her stay in Japan).
[Original]
Documents which prove the financial abilities other
than above [Original]
※In case, the applicant has a Chinese nationality, a
photocopy of the certificate of the Savings account may
be required. The certificate should be in Japanese yen
or US dollar.
Such as a photocopy of the supporter’s Income Tax
Return.
*If a document is written in the language other than Japanese or English, the translation should be attached to it. You can
translate it by yourself. It does not have to be translated by Embassy or by Notary Office.
*Additional documents may be required from the Immigration Bureau.
別記第六号の三様式（第六条の二関係）
Sample
申請人等作成用 １
For applicant, part 1
日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
在 留 資 格 認 定 証 Please
明 place
書 a交clear付photograph
申 請taken
書
during recent
months, against plain
APPLICATION FOR CERTIFICATE
OF6 ELIGIBILITY
入国管理局長
To the Director General of
background, and sized 4 cm high x 3 cm
wide.
殿
写 真
Regional Immigration Bureau
出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げ
る条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Photo
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item
<No.3>
2 of the[Important]
said Act.
Please write your name in alphabet same as shown on
your passport. Family name should come first.
1 国 籍・地 域
2 生年月日
China
Nationality/Region
Family name
月
10 Month
日
20 Day
WASEDA, Taro
Name
4 性 別
男 ・ 女
Sex
Male/Female
7 職 業
5 出生地
中国 上海市/China
<No.5town/city
& No.8>
Home
Please write down both the city and the
日本語教育研究センター
東京都新宿区西早稲田1－7－14
country.
携帯電話番号
and the city can be
03－5273－3142If names of the country
Telephone No.
□ Ｉ 「教育」
"Professor"
□ Ｊ 「芸術」
"Instructor"
□ Ｌ 「企業内転勤」
□ Ｊ「文化活動」
"Artist"
"Cultural Activities"
□ Ｍ 「投資・経営」
□ Ｌ 「研究（転勤）」
<No.14>
"Intra-company Transferee"
"Investor / Business Manager"
Please write the "Intended length of stay" as follow, depending
□ Ｎ 「人文知識・国際業務」
□ Ｎ 「技能」
on your program duration.
"Specialist in Humanities / International Services" "Skilled Labor"
"Researcher (Transferee)"
"Trainee"
"Technical Intern Training(i)"
□ Half-year
Ｔ 「日本人の配偶者等」
: 0.6 year
"Spouse or Child of Japanese National"
12 入国予定年月日
"Designated Activities (c)"
9
Year
14 滞在予定期間
月
Month
1year Or 0.6year
Intended length of stay
16 査証申請予定地
Shanghai
Intended place to apply for visa
17 過去の出入国歴
8
日
日
10 Day
□ Ｌ「報道」
□ Ｏ 「興行」
■ Ｐ 「留学」
"Entertainer"
"Student"
If you are directly coming to Tokyo,
□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」
write either Narita or Haneda.
"Dependent of EPA"
□ Ｔ「定住者」
"Spouse or Child of Permanent Resident"
年
20XX
Date of entry
□ Ｒ「特定活動(ハ)」
□ Ｔ「永住者の配偶者等」
月
12 Month
"Religious Activities"
"Journalist"
<No.13>
□ Ｎ 「研究」
□ Ｎ 「技術」
Please specify the frist
airport to
"Researcher"
"Engineer"
where you are landing.
"Designated Activities (a/b)"
"Dependent"
Shanghai
□ Ｋ 「宗教」
□ Ｎ 「特定活動（イ・ロ）」
□ One-year
Ｑ 「研修」
□ Y 「技能実習（１号）」 □ Ｒ 「家族滞在」
: 1 year
無
N/A
Cellular phone No.
written in Chinese character, please fill in the
旅券
(1)番 号
年
character and in
A12345XXXnames both in Chinese(2)有効期限
20XX
Year
Passport
Number
Date of expiration
English.
Purpose of entry: check one of the followings
入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）
□ Ｉ 「教授」
・
Married / Single
Marital status
8 本国における居住地
9 日本における連絡先 早稲田大学
Address in Japan
電話番号
6 配偶者の有無 有
中国 福建省 福州市/China Fujian Fuzhou
Place of birth
Student
Occupation
11
年
Year
Given name
3 氏 名
10
１９XX
Date of birth
"Long-Term Resident"
□ Ｕ 「その他」
Others
13 上陸予定港
Day
Port of entry
<No.16> 15 同伴者の有無
Please write down
the city in persons, if any
Accompanying
your country where you will
apply for a visa to Japan.
Narita
有 ・ 無
Yes / No
有 ・ 無
Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")
<No.15>
If" Yes", please indicate the number of the
から
日 accompanying
年 and the 月
日
relationship
2012person(s)
10 Month
15 with
Day to
Year
Day
月
年
20XX Year 10 Month 10
18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容
）・無
回数
2
回
直近の出入国歴
time(s)
The latest entry
from
Yes (Details
19
<No. 17>
退去強制又は出国命令による出国の有無
有 ・ 無
Write number of entry to Japan and your
Departure by deportation /departure order
Yes / No
most recent entry to Japan precisely.
（上記で『有』を選択した場合）
20
回数
回
) / No
<No. 18・19>
Must you select either Yes/No. 年
直近の送還歴
The latest departure by deportation
(Fill in the followings when the answer is "Yes")
time(s)
If thre is any error, your visa issuing may
在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
be delayed.
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
続 柄
氏 名
Relationship
Name
Ｎｏｎｅ
生年月日 国 籍・地 域 同居予定
Date of birth
Nationality/Region
Intended to reside
with applicant or not
<No.20>
はい・いいえ
If you don't have any family
Yes or
/ Nocoresidents in Japan, please
write down
はい・いいえ
Yes / No
"NONE".
Year
月
日
Month
Day
勤務先・通学先
在留カード番号
特別永住者証明書番号
Place of employment/school
Special Permanent Resident Certificate number
Residence card number
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
申請人等作成用 ２
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 2 P ("Student")
For certificate of eligibility
21 通学先 Place of study
(1)名 称
早稲田大学日本語教育研究センター
Name of school
(2)所在地
Address
22
23
(3)電話番号
東京都新宿区西早稲田１－７－１４
03－5273－3142
Telephone No.
<No. 23>
修学年数 （小学校～最終学歴）
年
Please write down the name of the last school
Total period of education (from elementary school to last institution of education)
Years
that you graduated from or are expected to
or present
最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution)
graduate
fromschool
( apart from schools/educational
(1)在籍状況
■ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
institutions in Japan
).
Registered enrollment
Graduated
In school
Temporary absence
Withdrawal
□ 大学院 （博士）
□ 大学院 （修士）
Doctor
□ 高等学校
Name of the school
□ 短期大学
Bachelor
□ 中学校
□ その他 （
Senior high school
(2)学校名
■ 大学
Master
Junior high school
College of technology
）
Others
(3)卒業又は卒業見込み年月日
○○University
□ 専門学校
Junior college
Date of graduation or expected graduation
20XX 年
3
Year
月
25 日
Month
Day
24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))
□ 試験による証明Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test
（２）級又は点数
Attained level or score
□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
Organization
期間：
年
月
Period from
Year
Month
□ その他
から
年
<No.24 & No.25>
to
月 まで
Year
Month
Others
Leave the columns blank.
25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
機関名
Organization
期間：
年
Period from
Year
月
から
<No. 26>Month
must be filled
out completely.
to
年
月 まで
Year
Month
26 滞在費の支弁方法等 Method of support to meet the expenses while in Japan
(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)
□ 本人負担
円
■ 外国からの送金
120,000
Self
Yen
□ 外国からの携行
<No.
Carrying26(2)①>
from abroad
The
supporter should be the
（携行者
Whoas the person indicated on
same
□ the
在日経費支弁者負担
"Written Oath for Defraying
Supporter in Japan
Expenses".
□ その他
Others
Name
Address
携行時期
）
When
円
Yen
円
奨学金
<No. □
26(2)③>
Scholarship
Please write
down both the occupation
(title) and the name of the company
where your supporter works for.
電話番号
ＸＸＸＸ－ＸＸ－ＸＸ Shanghai, China
Occupation (place of employment)
Annual income
円
円
Yen
WASEDA, Hanako
③職業 （勤務先の名称）
④年 収
円
Yen
Yen
Yen
(2)経費支弁者 Supporter
①氏 名
②住 所
Remittance from abroad
3,000,000
Telephone No.
Manager/ ○○Corporation
円
Yen
電話番号
８６－ＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ
８６－ＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ
<No. No.
26(2)④>
Telephone
Please fill in the amount in Japanese yen.
申請人等作成用 ３
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 3 P ("Student")
For certificate of eligibility
(3)申請人との関係 （上記(1)で外国からの送金，外国からの携行又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is remittance from abroad,
carrying from abroad or supporter in Japan)
□夫
□妻
Husband
□父
Wife
□ 兄弟姉妹
■母
Father
□ 祖父
Mother
□ 祖母
Grandfather
□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）
Brother / Sister
Uncle / Aunt
□ 友人・知人の親族
□ 養父
Grandmother
□ 養母
Foster father
□ 受入教育機関
Foster mother
□ 友人・知人
Educational institution
Friend / Acquaintance
□ 取引関係者・現地企業等職員
Relative of friend / acquaintance
Business connection / Personnel of local enterprise
□ 取引関係者・現地企業等職員の親族
□ その他 （
Relative of business connection / personnel of local enterprise
）
Others
(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)
□ 外国政府
□ 日本国政府
Foreign government
□ 地方自治体
Japanese government
Local government
□ 公益社団法人又は公益財団法人
27
）
□ その他 （
Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation
卒業後の予定 Plans after graduation
■帰 国
□ 日本での進学
Return to home country
□
）
Others
Enter school of higher education in Japan
□ その他 （
日本での就職
）
Others
Find work in Japan
28 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
(1)氏 名
(2)本人との関係
Name
(3)住 所
Address
Relationship with the applicant
受入教育機関の職員
東京都新宿区西早稲田１－７－１４
電話番号
Telephone No.
０３－５２７３－３１４２
携帯電話番号
<No.28>
Cellular Phone No.
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
If you ask Waseda
University to apply for
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form
certificate of eligibility on behalf of you,
年 date here.
月
do NOT sign your name and
Year
注 意
Month
日
Day
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Waseda University will sign here on behalf of you.
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant
(representative) must correct the part concerned and sign their name.
※ 取次者
Agent or other authorized person
(1)氏 名
(2)住 所
Name
(3)所属機関等
Address
Organization to which the agent belongs
電話番号
Telephone No.
【Notes for filling in the Application for Certificate of Eligibility】
* Applicants themselves should complete all forms by printing in black ink / ballpoint
pen.
* If you make mistakes, correct them with strike-through.
Example) Beijing Junior School , 12
所属機関等作成用 １
Ｐ （「留学」）
For organization, part 1 P ("Student")
在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility
1 入学する外国人の氏名
WASEDA, Taro
Name of the foreigner to enter school
2 通学先
(1)学校名
Place of Study
Name of School
(2)所在地
Address
電話番号
Telephone No.
<No.1>
Please write your name in alphabet. The spelling of
your name must be the same as the one on your
passport.
早稲田大学日本語教育研究センター
東京都新宿区西早稲田１－７－１４
03－5273－3142
(3)学校の種類
□ 大学院
Classification of school
■ 大学
Graduate school
□ 短期大学
University
□ 各種学校（日本語教育以外）
Advanced vocational school (except Japanese language school)
□ 日本語教育機関
Vocational school (except Japanese language school)
□ 高等学校
□ 専修学校（日本語教育以外）
Junior college
Japanese language institution
）
□ その他 （
Senior high school
Others
(4)授業形態 Type of class
■ 昼間制
□ 昼夜間制
Day classes
□ 夜間制
Day-Evening classes
Evening classes
□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)
(5)教育を受ける校舎の所在地
Address of the school where the applicant will be educated
電話番号
Telephone No.
東京都新宿区西早稲田１－７－１４
03－5273－3142
(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校又は各種学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school or vocational school)
(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 (通学先が高等学校の場合に記入）
有・無
Is the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program? (when the place of study is senior high school)
Yes / No
□ 国又は地方公共団体の機関
□ 独立行政法人
National or local government
□ 国立大学法人
Incorporated administrative agency
□ 公益社団法人又は公益財団法人
<No.2,
Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation
3 入学年月日
Date of entrance
2014
4 週間授業時間
Lesson hours per week
5 在籍区分 Registration
□ 大学院 （博士）
Doctor
□ 大学 （学部生）
Undergraduate student
年
月
日
Year
Month
Day
26時間
□ 学校法人
National university corporation
Educational foundation
□ その他 （
）
3, Others
4 & 5>
Please leave the columns blank.
□ 大学院 （修士）
□ 大学院 （研究生）
Master
Graduate school (Research student)
■ 大学 （聴講生・科目等履修生）
□ 大学 （研究生）
University (Auditor elective course student)
University (Research student)
□ 大学 （別科生）
University (Japanese language course student)
□ 短期大学 （学部・学科生）
Junior college (Regular student)
□ 短期大学 （聴講生・科目等履修生）
□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Auditor elective course student)
Junior college (Japanese language course student)
□ 高等専門学校
Higher advanced professional school
□ 専修学校 （専門課程）
□ 専修学校 （高等課程）
Advanced vocational school (Specialized course)
□ 専修学校 （一般課程）
Advanced vocational school (Higher course)
Advanced vocational school (General course)
□ 各種学校
Vocational school
□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）
□ 日本語教育機関 （準備教育課程）
Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)
□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)
□ 高等学校
Senior high school
Japanese language institution (Preparatory courses)
□ その他 （
Others
）
所属機関等作成用 ２
Ｐ （「留学」）
For organization, part 2 P ("Student")
在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility
6 学部・課程
Faculty / Course
（5で大学院 （博士）～大学 （研究生），短期大学 （学部・学科生），短期大学 （聴講生・科目等履修生）の場合に記入）
(Check one of the followings when the answer to the question 5 is doctor ～ university (research student), junior college (regular student), junior college
(auditor elective course student))
□ 法学
Law
■ 語学
Linguistics
□ 経済学
□ 政治学
Economics
□ 社会学
Sociology
History
Agriculture
□ 水産学
□ 理学
leave
the
□ 薬学
Fisheries
□ その他自然科学 （
Psychology
）
Please
Others(cultural science/ social science)
Science
□ 医学
Pharmacy
）
Medicine
□ 体育学
Others(natural science)
□ 経営学
□<No.6
心理学&
□ 歴史学
□ その他人文・社会科学 （
□ 農学
□ 商学
Commercial science
Politics
7>
□ 文学
Business administration
□ 教育学
Literature
□ 芸術学
Education
化学
columns□blank.
Science of art
□ 工学
Chemistry
Engineer
□ 歯学
Dentistry
□ その他 （
Sports science
）
Others
7 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校の場合に記入）
Name of specialized course (Check of the followings when the answer to the question 5 is higher advanced professional school ～ vocational school)
□ 工業
Engineering
□ 農業
Agriculture
□ 医療・衛生
□ 教育・社会福祉
Medical services / Hygienics
□ 商業実務
□ 服飾・家政
Practical commercial business
Dress design / Home economics
8 卒業までの所要年数
Period of education until graduation
年
Year(s)
□ 法律
Social welfare
Law
<No.8>Education
Please /write
the "Period of
□
文化・教養
□
その他
（
education until graduation" as follow,
Culture / Education
Others
depending on your program duration.
One-year : 1 year
Half-year : 0.6 year
）
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
通学先又は所属機関名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of the place of study or organization and representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this form
If you ask Waseda University to apply for
certificate of eligibility on behalf of you,
do NOT sign your name and date here.
印
年
月
日
Seal
Year
Month
Day
Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。
Waseda University will sign here on behalf of you.
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the part
concerned and press its seal on the correction.
別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
For applicant, part 1
在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長
To the Director General of
殿
写 真
Regional Immigration Bureau
出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げ
る条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Photo
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing
eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
1 国 籍・地 域
2 生年月日
Nationality/Region
Date of birth
Family name
年
月
日
Year
Month
Day
Given name
3 氏 名
Name
4 性 別
男 ・ 女
Sex
Male/Female
5 出生地
6 配偶者の有無 有
Place of birth
7 職 業
・
無
Married / Single
Marital status
8 本国における居住地
Occupation
Home town/city
9 日本における連絡先 早稲田大学 日本語教育研究センター 東京都新宿区西早稲田1－7－14
Address in Japan
電話番号
10 旅券
携帯電話番号
03-5273-3142
Telephone No.
(1)番 号
Passport
なし (N/A)
Cellular phone No.
(2)有効期限
Number
Date of expiration
年
月
日
Year
Month
Day
Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）
□ Ｉ 「教授」
□ Ｉ 「教育」
□ Ｊ 「芸術」
□ Ｊ「文化活動」
□ Ｋ 「宗教」
"Professor"
"Instructor"
□ Ｌ 「企業内転勤」
"Artist"
"Cultural Activities"
□ Ｍ 「投資・経営」
□ Ｌ 「研究（転勤）」
"Intra-company Transferee"
"Investor / Business Manager"
□ Ｎ 「人文知識・国際業務」
"Specialist in Humanities / International Services"
□ Ｑ 「研修」
"Trainee"
"Technical Intern Training(i)"
□ Ｔ 「日本人の配偶者等」
"Spouse or Child of Japanese National"
12 入国予定年月日
月
9
Year
Month
8
日
□ Ｔ「定住者」
"Dependent of EPA"
□ Ｕ 「その他」
"Long-Term Resident"
Others
13 上陸予定港
Day
14 滞在予定期間
"Student"
□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」
"Designated Activities (c)"
"Spouse or Child of Permanent Resident"
年
2014
Date of entry
"Dependent"
■ Ｐ 「留学」
"Entertainer"
□ Ｒ「特定活動(ハ)」
□ Ｔ「永住者の配偶者等」
"Engineer"
□ Ｏ 「興行」
"Designated Activities (a/b)"
□ Y 「技能実習（１号）」 □ Ｒ 「家族滞在」
□ Ｎ 「技術」
"Researcher"
□ Ｎ 「特定活動（イ・ロ）」
"Skilled Labor"
"Journalist"
□ Ｎ 「研究」
"Researcher (Transferee)"
□ Ｎ 「技能」
□ Ｌ「報道」
"Religious Activities"
Port of entry
15 同伴者の有無
Intended length of stay
有 ・ 無
Accompanying persons, if any
Yes / No
16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa
17 過去の出入国歴
有 ・ 無
Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")
回数
回
直近の出入国歴
time(s)
The latest entry
from
年
月
Year
Month
日 から
Day
to
年
月
日
Year
Month
Day
18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容
）・無
Yes (Details
) / No
19 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order
（上記で『有』を選択した場合）
有 ・ 無
Yes / No
回数
(Fill in the followings when the answer is "Yes")
回
直近の送還歴
time(s)
The latest departure by deportation
年
月
日
Year
Month
Day
20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
続 柄
氏 名
Relationship
Name
生年月日 国 籍・地 域 同居予定
Date of birth
Nationality/Region
Intended to reside
with applicant or not
勤務先・通学先
在留カード番号
特別永住者証明書番号
Place of employment/school
Special Permanent Resident Certificate number
Residence card number
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
はい・いいえ
Yes / No
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
申請人等作成用 ２
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 2 P ("Student")
For certificate of eligibility
21 通学先 Place of study
(1)名 称
早稲田大学日本語教育研究センター
Name of school
(2)所在地
Address
(3)電話番号
東京都新宿区西早稲田１－７－１４
Telephone No.
03－5273－3142
22 修学年数 （小学校～最終学歴）
年
Total period of education (from elementary school to last institution of education)
Years
23 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school
(1)在籍状況
□ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
Registered enrollment
Graduated
□ 大学院 （博士）
Temporary absence
□ 大学院 （修士）
Doctor
□ 高等学校
In school
□ 大学
□ 短期大学
Master
Bachelor
□ 中学校
□ その他 （
Senior high school
Junior high school
(2)学校名
Withdrawal
□ 専門学校
Junior college
College of technology
）
Others
(3)卒業又は卒業見込み年月日
Name of the school
Date of graduation or expected graduation
年
月
日
Year
Month
Day
24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))
□ 試験による証明Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test
（２）級又は点数
Attained level or score
□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
Organization
期間：
年
月
から
年
Period from
Year
Month
to
Year
月 まで
Month
□ その他
Others
25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
機関名
Organization
期間：
年
月
から
年
Period from
Year
Month
to
Year
月 まで
Month
26 滞在費の支弁方法等 Method of support to meet the expenses while in Japan
(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)
□ 本人負担
円
□ 外国からの送金
Self
Yen
□ 外国からの携行
Remittance from abroad
円
Carrying from abroad
Yen
（携行者
携行時期
Who
When
□ 在日経費支弁者負担
円
Supporter in Japan
Yen
□ その他
円
Others
Yen
）
□ 奨学金
Scholarship
(2)経費支弁者 Supporter
①氏 名
Name
②住 所
電話番号
Address
Telephone No.
③職業 （勤務先の名称）
電話番号
Occupation (place of employment)
④年 収
Annual income
円
Yen
Telephone No.
円
Yen
円
Yen
申請人等作成用 ３
Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用
For applicant, part 3 P ("Student")
For certificate of eligibility
(3)申請人との関係 （上記(1)で外国からの送金，外国からの携行又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is remittance from abroad,
carrying from abroad or supporter in Japan)
□夫
□妻
Husband
□父
Wife
□ 兄弟姉妹
□母
Father
□ 祖父
Mother
□ 祖母
Grandfather
□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）
Brother / Sister
Uncle / Aunt
□ 友人・知人の親族
□ 養父
Grandmother
Foster father
□ 受入教育機関
□ 養母
Foster mother
□ 友人・知人
Educational institution
Friend / Acquaintance
□ 取引関係者・現地企業等職員
Relative of friend / acquaintance
Business connection / Personnel of local enterprise
□ 取引関係者・現地企業等職員の親族
□ その他 （
Relative of business connection / personnel of local enterprise
）
Others
(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)
□ 外国政府
□ 日本国政府
Foreign government
□ 地方自治体
Japanese government
Local government
□ 公益社団法人又は公益財団法人
27
）
□ その他 （
Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation
卒業後の予定 Plans after graduation
□帰 国
□ 日本での進学
Return to home country
□
）
Others
Enter school of higher education in Japan
□ その他 （
日本での就職
）
Others
Find work in Japan
28 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
(1)氏 名
(2)本人との関係
Name
(3)住 所
Address
Relationship with the applicant
東京都新宿区西早稲田１－７－１４
電話番号
Telephone No.
03－5273－3142
以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日
注 意
受入教育機関の職員
携帯電話番号
Cellular Phone No.
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form
年
月
日
Year
Month
Day
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant
(representative) must correct the part concerned and sign their name.
※ 取次者
Agent or other authorized person
(1)氏 名
Name
(3)所属機関等
(2)住 所
Address
Organization to which the agent belongs
電話番号
Telephone No.
所属機関等作成用 １
Ｐ （「留学」）
For organization, part 1 P ("Student")
在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility
1 入学する外国人の氏名
Name of the foreigner to enter school
2 通学先
(1)学校名
Place of Study
Name of School
(2)所在地
Address
電話番号
Telephone No.
早稲田大学日本語教育研究センター
東京都新宿区西早稲田１－７－１４
03－5273－3142
(3)学校の種類
□ 大学院
Classification of school
■ 大学
Graduate school
□ 短期大学
University
□ 各種学校（日本語教育以外）
Advanced vocational school (except Japanese language school)
□ 日本語教育機関
Vocational school (except Japanese language school)
□ 高等学校
□ 専修学校（日本語教育以外）
Junior college
Japanese language institution
）
□ その他 （
Senior high school
Others
(4)授業形態 Type of class
■ 昼間制
□ 昼夜間制
Day classes
□ 夜間制
Day-Evening classes
Evening classes
□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)
(5)教育を受ける校舎の所在地
Address of the school where the applicant will be educated
電話番号
Telephone No.
東京都新宿区西早稲田１－７－１４
03－5273－3142
(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校又は各種学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school or vocational school)
(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体 (通学先が高等学校の場合に記入）
有・無
Is the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program? (when the place of study is senior high school)
Yes / No
□ 国又は地方公共団体の機関
□ 独立行政法人
National or local government
□ 国立大学法人
Incorporated administrative agency
□ 公益社団法人又は公益財団法人
Date of entrance
2014
4 週間授業時間
5
Lesson hours per week
在籍区分 Registration
□ 大学院 （博士）
Doctor
□ 大学 （学部生）
Undergraduate student
Educational foundation
□ その他 （
Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation
3 入学年月日
□ 学校法人
National university corporation
年
9
Year
月
Month
21
）
Others
日
Day
26時間
□ 大学院 （修士）
□ 大学院 （研究生）
Master
Graduate school (Research student)
■ 大学 （聴講生・科目等履修生）
□ 大学 （研究生）
University (Auditor elective course student)
University (Research student)
□ 大学 （別科生）
University (Japanese language course student)
□ 短期大学 （学部・学科生）
Junior college (Regular student)
□ 短期大学 （聴講生・科目等履修生） □ 短期大学 （別科生）
Junior college (Auditor elective course student)
Junior college (Japanese language course student)
□ 高等専門学校
Higher advanced professional school
□ 専修学校 （専門課程）
□ 専修学校 （高等課程）
Advanced vocational school (Specialized course)
□ 専修学校 （一般課程）
Advanced vocational school (Higher course)
Advanced vocational school (General course)
□ 各種学校
Vocational school
□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）
□ 日本語教育機関 （準備教育課程）
Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)
□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)
□ 高等学校
Senior high school
Japanese language institution (Preparatory courses)
□ その他 （
Others
）
所属機関等作成用 ２
Ｐ （「留学」）
For organization, part 2 P ("Student")
在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility
6 学部・課程
Faculty / Course
（5で大学院 （博士）～大学 （研究生），短期大学 （学部・学科生），短期大学 （聴講生・科目等履修生）の場合に記入）
(Check one of the followings when the answer to the question 5 is doctor ～ university (research student), junior college (regular student), junior college
(auditor elective course student))
□ 法学
Law
■ 語学
Linguistics
□ 経済学
□ 政治学
Economics
□ 社会学
□ 商学
□ 歴史学
Sociology
Agriculture
□ 薬学
Fisheries
）
□ その他自然科学 （
Others(natural science)
Engineer
□ 歯学
Medicine
□ 体育学
□ 工学
Chemistry
□ 医学
Pharmacy
Science of art
□ 化学
Science
□ 水産学
Literature
□ 芸術学
Education
□ 理学
Others(cultural science/ social science)
□ 農学
□ 教育学
Psychology
）
□ 文学
Business administration
□ 心理学
History
□ その他人文・社会科学 （
□ 経営学
Commercial science
Politics
Dentistry
□ その他 （
Sports science
）
Others
7 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校の場合に記入）
Name of specialized course (Check of the followings when the answer to the question 5 is higher advanced professional school ～ vocational school)
□ 工業
Engineering
□ 農業
Agriculture
□ 医療・衛生
□ 教育・社会福祉
Medical services / Hygienics
□ 法律
Education / Social welfare
□ 商業実務
□ 服飾・家政
□ 文化・教養
□ その他 （
Practical commercial business
Dress design / Home economics
Culture / Education
Others
8 卒業までの所要年数
Law
）
年
Period of education until graduation
Year(s)
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
通学先又は所属機関名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of the place of study or organization and representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this form
早稲田大学日本語教育研究センター所長
小林
ミナ
印
年
月
日
Seal
Year
Month
Day
Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the part
concerned and press its seal on the correction.
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