RUTAS DEL ECUADOR – GRAN FONDO MANTA - DSCARGO DE RESPONSABILIDAD Por favor lea con mucho cuidado este documento, escriba su nombre y ponga su firma al final del mismo para entregarlo en un l ocal CIKLA (www.cikla.net) en Quito, Guayaquil o Cuenca en las fechas establecidas. Yo, _________________________________________, con cédula de identidad o pasaporte No.___________________ que participo voluntariamente y bajo mi propia responsabilidad en la prueba y que por lo tanto entiendo y acepto que los organizadores, promotores de este evento, así como los patrocinadores, sus empleados, oficiales y voluntarios o mandatarios (de ahora en adelante “las partes descargadas de responsabilidades”) no pueden ser considerados como responsables de ninguna manera en caso de herida, lesión física o psicológica, muerte, o cualquier otro tipo de daño en lo que me concierne, o a lo que concierne mi familia, herederos o mandatarios, el cual pueda resultar por la participación de mi persona o asistencia en esta competencia, por responsabilidad de cualquier producto o por la negligencia de mi persona u otra persona, incluyendo las partes descargadas de responsabilidades que sean activas o pasivas. Certifico que conozco y acepto íntegramente el reglamento del evento GRAN FONDO MANTA el cual se celebrará el 18 de Abril de 2015. Que mi placa con número de equipo es personal e intransferible y no podrá ser utilizado por otro participante en mi lugar. Que dispongo de capa cidad física, destreza técnica y recursos de supervivencia suficientes como para garantizar mi propia seguridad, bajo las condiciones de autonomía en las que se desarrolla la prueba. Igualmente, dispongo del material deportivo y de seguridad exigido por la Organización y garantizo que se encuentra en buen estado, está homologado, sé utilizarlo adecuadamente y lo llevaré durante toda la competición. Igualmente admito que soy el único responsable de mis posesiones, equipamiento deportivo o de todo aquello que tenga a bien llevar y utilizar antes, durante y después de la prueba y sus actividades paralelas. Certifico que me encuentro en buen estado mental, físico y gozo de buena salud, la cual es adecuada para este tipo de eventos, que no me encontraré al momento de la competencia bajo la influencia del alcohol, tampoco bajo la influencia de droga cualquiera que resulte contradictoria con la práctica de este tipo de deportes. Si estoy tomando medicamentos, certifico que he consultado a un médico y que tengo su aprobación para participar en esta actividad, mi entras esté bajo la influencia de la medicina o medicamentos. De no haberlo hecho, declaro que se encuentra bajo mi responsabilidad absoluta mi participación en esta competencia, liberando desde ya a la organización y personal relacionado de cualquier reclamo presente o futuro. Declaro adicionalmente que mantengo un seguro de vida o accidentes personales que cubra cualquier accidente que me pueda ocurrir en el transcurso de la carrera. De no tenerlo, libero de total responsabilidad a la organización o a sus relacionados pues esto es de total responsabilidad mía. Conozco que existe la posibilidad de sufrir un accidente deportivo inherente a la práctica del ciclismo, asumiendo personalmente la responsabilidad de los accidentes, hechos o eventos que pudiera ocasionar en mi calidad de participante de la prueba, así como cualquier hecho, evento o accidente que yo pueda causar a un tercero, excluyendo expresamente a la organización de cualquier responsabilidad derivada de estos accidentes. Autorizo a los servicios médicos de la prueba que practiquen cualquier chequeo, análisis o prueba diagnostica que pueda necesitar, estando o no en condiciones de solicitarla, comprometiéndome a su vez a abandonar la prueba si ellos me lo solicitan en relación a mi condición. Que si durante la prueba, padeciera algún tipo de lesión o cualquier otra circunstancia que pudiera perjudicar gravemente mi salud, lo pondré en conocimiento de la Organización lo antes posible. Que soy consciente de que este tipo de competiciones, al desarrollarse en el medio natural, en lugares de difícil control y acceso, conllevan un riesgo adicional para los participantes, adicionalmente que la prueba discurre por vías públicas abiertas al tráfico, por ello, asisto de propia voluntad e iniciativa asumiendo íntegramente los riesgos y consecuencias derivadas de mi participación. Que autorizo a la organización a utilizar cualquier imagen, fotografía, grabación, o filmación que se tome siempre que este exclusiva mente relacionado con mi participación en este evento. Habiendo leído esta dimisión y conociendo todos los factores, renuncio y libero a JUAN ALFONSO PEREZ y/o ENCIKLA IMPORTACIONES Y SERVICIOS CIA. LTDA, y a todos los patrocinadores, sus representantes y relacionados, de cualquier reclamo y responsabilidad de cualquier índole que se presentare derivada de mi participación en la carrera, aún cuando esta responsabilidad provenga de negligencia o descuido por parte de las personas mencionadas en esta renuncia APELLIDOS: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: CI: LUGAR DE RESIDENCIA: MAIL: TELEFONO: SUB 23: FECHA: SENIOR MASTER A MASTER B MASTER C MASTER D FIRMA: DAMAS A DAMAS B MTB