Tos crónica en niños - Sociedad Colombiana de Pediatría

Tos crónica en niños
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ñ
o
s
Olga Lucía Morales Múnera, MD
Neumóloga pediatra, Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Claudia Liliana Roya, MD
Neumóloga pediatra
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Milton Jiménez, MD
Neumólogo pediatra
Diacorsa Instituto del Corazón, Ibagué
Introducción
La tos es uno de los motivos más frecuentes
de consulta y ausentismo escolar, y uno de los
síntomas más comunes de presentación de una
gran variedad de enfermedades pediátricas que
afecta a más del 25% de la población infantil,
y del 10 al 25% de las consultas en la práctica
pediátrica extrahospitalaria corresponden a
este síntoma.
La tos crónica afecta la calidad de vida del
niño y sus familias, generando una significativa
ansiedad de los padres y el aumento en el uso
de recursos sanitarios innecesarios, como visitas
médicas, uso indiscriminado de medicamentos
con posibles efectos adversos, entre otros. Por
esto, la orientación del médico es fundamental
y constituye en muchos casos un reto.
En los pacientes con tos crónica, se debe
indagar sobre la relación con otros síntomas, ya
que existen varias enfermedades que se pueden
manifestar de esta forma. La profundización en
el estudio de la tos ofrece gran diversidad en
las posibilidades diagnósticas y se debe tener
claro que dichas posibilidades son diferentes
en niños y adultos.
La tos en un reflejo defensivo, aunque a la
vez puede tener un componente voluntario,
que genera una maniobra espiratoria brusca con el objetivo de movilizar secreciones,
cuerpos extraños o factores irritantes para el
árbol respiratorio. Tal reflejo se compone de
una vía aferente conformada por receptores
de la tos localizados a lo largo de las vías
respiratorias, ubicados principalmente en la
tráquea, las carinas y las bifurcaciones de los
bronquios. La transmisión de la estimulación
de los receptores se realiza a través de ramas del
nervio vago y laríngeo hacia el bulbo raquídeo,
donde se genera una serie de acontecimientos
que desencadenan la tos.
Este mecanismo tiene cuatro fases:
■
■
■
■
Fase inspiratoria: caracterizada por una inspiración rápida y el cierre glótico.
Fase de contracción: en esta, los músculos respiratorios se contraen contra la glotis cerrada.
Fase de compresión: está dada por la contracción
de los músculos abdominales y de los intercostales internos, que elevan las presiones intratorácicas.
Fase expulsiva: se presenta con una súbita expulsión, para la eliminación de aire y secreciones.
CCAP  Volumen 10 Número 2 ■
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Tos crónica en niños
La tos se puede clasificar en tres tipos, dependiendo de su duración: tos aguda cuando dura
menos de 2 semanas; tos subaguda cuando dura
entre 2 y 4 semanas, y tos crónica cuando esta
es diaria y dura más de 4 semanas, con lo que se
excluyen muchas infecciones de las vías respiratorias altas no complicadas y autolimitadas.
También puede clasificarse según su calidad
como seca, húmeda, metálica o perruna; o por
su posible etiología como específica, inespecífica
o esperada. En este artículo, haremos especial
referencia a la tos crónica.
Etiología de la tos crónica
Las causas de la tos crónica en niños son
múltiples (tabla 1), con un amplio abanico de
posibilidades, siendo en algunas oportunidades
difícil llegar al diagnóstico etiológico.
La tos crónica se puede clasificar según la
supuesta etiología en:
■
■
■
Tos esperada: es la que acompaña a una determinada enfermedad.
Tos específica: cuando la forma de la tos o la presencia de otros síntomas y signos nos ayudan a
determinar su causa o inducen posibles evaluaciones posteriores.
Tos inespecífica: es seca, mal definida, sin enfermedad respiratoria identificable o sin evidencia
de agente causal.
La causa de la tos crónica varía según el grupo
de edad (tabla 2), por lo que es difícil establecer
la más frecuente para todas las edades.
Diagnóstico
Una adecuada historia clínica continúa siendo
la mejor herramienta para orientar y llegar a un
diagnóstico adecuado; en el interrogatorio del
paciente suele ser de utilidad hacer las siguientes
preguntas:
¿Cómo y cuándo inició la tos?
¿Cuál es la calidad de la tos?
52 ■ Precop SCP
Tabla 1. Causas de tos crónica en niños
Malformaciones congénitas
■
Fisura laríngea.
■
Fístula traqueoesofágica.
■
Laringotraqueomalacia.
■
Malformaciones broncopulmonares.
■
Cardiopatías congénitas.
Infecciones
■
Infecciones virales recurrentes.
■
Síndrome tosferinoso: infección por Bordetella
pertussis, Mycoplasma y Chlamydia.
■
Infección granulomatosa: micobacterias y hongos.
■
Sinusitis.
■
Enfermedades supurativas del pulmón: fibrosis
quística, bronquiectasias, discinesia ciliar e
inmunodeficiencias primarias o secundarias (VIH).
Asma y alergia
■
Asma.
■
Rinitis alérgica o vasomotora.
■
Síndrome sinobronquial.
Síndromes espirativos
■
Trastorno de la deglución.
■
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
■
Malformaciones del paladar, faringe, laringe y
tráquea.
Irritantes químicos
■
Tabaquismo.
■
Humo (cocinas de leña, chimeneas, entre otras).
■
Polución ambiental.
■
Sustancias volátiles.
Enfermedades sistémicas
Psicógena
Tumores
■
Tumores mediastínicos congénitos.
■
Tumores mediastínicos.
■
Metástasis pulmonares.
■
Tumores primarios del pulmón.
Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martín A, Pérez G.
Avances en neumología pediátrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.
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Tabla 2. Etiología de la tos crónica según el grupo de edad de inicio
Menor de 1 año
■
Anomalías congénitas:
vasculares (anillos), bronquiales
(traqueomalacia), fístula
traqueoesofágica.
Entre 1 y 6 años
Infecciones otorrinolaringológicas.
Asma.
■
Asma.
■
■
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
Infecciones: virales, bacterianas,
tuberculosis y micoplasmas.
■
Sinusitis, rinitis e hipertrofia de
cornetes.
■
Pólipos nasales (descartar fibrosis
quística).
■
Reactiva: polución, tos irritativa,
tabaquismo pasivo.
■
Psicógena.
■
Tumores.
■
Bronquiectasias.
■
Malformaciones pulmonares.
■
Medicamentos (IECA, propanolol).
■
Asma del lactante.
■
Infecciones: virales (VRS,
adenovirus, CMV), bacteriana
(pertusis, Chlamydia), tuberculosis.
■
Aspiración de cuerpo extraño.
■
Infecciones: virales, bacterianas,
tuberculosis y micoplasmas.
■
Fibrosis quística.
■
Fibrosis quística.
■
Enfermedad neurológica: mal
mecanismo de la deglución.
■
Irritantes: tabaquismo pasivo.
■
Enfermedad neurológica: mal
mecanismo de la deglución.
■
Malformaciones pulmonares.
■
Inmunodeficiencia.
■
Medicamentos (IECA, propanolol).
■
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
■
Tabaquismo pasivo.
■
Cardiopatías congénitas.
Mayores de 6 años
■
■
Fuente: Morales O en: Marín A, Jaramillo J, Gómez J. Manual de pediatría ambulatoria. 1a ed. Medellín: Sociedad de Pediatría de Antioquia; 2007, p. 527-33.
¿El único síntoma que refiere el paciente es la tos o
se acompaña de otros síntomas?
¿Qué cosas o situaciones aumentan la tos?
¿Hay antecedentes familiares de atopía y trastornos
respiratorios?
¿Qué tratamientos ha recibido y que mejoría ha
tenido?
¿Desaparece la tos con el sueño?
¿Hay humo de tabaco u otras sustancias irritantes
en los diferentes ambientes del niño?
En los pacientes con tos crónica, se debe
indagar sobre la posibilidad de una enfermedad
de base pulmonar o sistémica. Hay características de la tos que nos hacen pensar en posibles
diagnósticos específicos, como en el caso de la
tos metálica o perruna, que sugiere la posibilidad de croup, traqueomalacia o tos psicógena;
la tos productiva puede indicar compromiso
bronquial bacteriano o bronquiectasias; la tos
seca que desaparece en el sueño puede ser tos
psicógena, y la tos paroxística puede estar en
relación con el síndrome tosferinoso.
La cronología de la tos también aporta datos
valiosos para el diagnóstico específico: la tos
matutina se asocia a síndrome sinobronquial
y a bronquiectasias; la tos nocturna o la inducida por ejercicio se relaciona con asma; la
tos que desaparece con el sueño usualmente
es psicógena; cuando la tos coincide con la
alimentación, se debe pensar en trastornos
de la deglución, alteraciones anatómicas
como fístula traqueoesofágica o enfermedad
por reflujo gastroesofágico; cuando la tos se
acompaña con hemoptisis, se deben descartar
infecciones pulmonares, cuerpos extraños,
malformaciones vasculares, cardiopatías y
colagenosis; la tos que se acompaña de expectoración nos hace pensar en fibrosis quística
y bronquiectasias; la tos que se exacerba con
los cambios estacionales suele ser de causa
alérgica y la tos que se mejora luego de salir
del domicilio nos debe hacer pensar en contaminación intradomiciliaria o en neumonitis
de hipersensibilidad (flujogramas 1 y 2).
En la evaluación de los niños con tos crónica,
se debe tener una historia clínica completa; en el
interrogatorio, hay que indagar sobre diferentes
aspectos, dentro de los que se encuentran:
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Tos crónica en niños
Flujograma 1. Manejo de la tos crónica no específica
Tos mayor de 4 semanas
Sí
Presencia de marcadores de tos específica
No
Rx de tórax y espirometría anormal
Sí
Flujograma 2
No
Sí
¿Es tos específica?
No
Tos no específica
Posibles causas: asma y tos posviral, menos frecuentemente aspiración de cuerpo extraño, alteraciones de la vía aérea
superior, efectos secundarios de medicamentos, alteraciones funcionales, pertusis y micoplasmas.
Evaluar: expectativas de los padres, contaminantes ambientales (cigarrillo) y actividad del niño.
Tratar enfermedades concomitantes.
Revisar a las 2 semanas
Presencia de marcadores
de tos específica
Cuadro en vías de resolución
Tos persistente
Solucionado
Explicarles a los padres las posibilidades de tratamiento
Dar de alta
Revisión a las 2 semanas.
¿Se ha solucionado la tos?
Sí
Seguimiento
Sí
Elección del tratamiento
No
Tos seca
¿Presencia de marcadores
de tos específica?
Tos húmeda
Glucocorticoides inhaladas
a dosis bajas y medias
Antibiótico (10 días)
Flujograma 2
Revisión a las 4 semanas
Sí
Confirma el asma
No
Suspender esteroides,
marcadores de tos específica
Revisión en 2 semanas
Sí
Bronquitis
persistente
No
Flujograma 2
Flujograma 2
Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martín A, Pérez G. Avances en neumología pediátrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.
54 ■ Precop SCP
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Flujograma 2. Manejo de la tos crónica específica
Marcadores de tos específica (Rx y espirometría anormal)
¿Es reversible la obstrucción de las vías aéreas?
Asma
Sí
Si persiste la tos, evaluar:
No
Considerar consulta por neumología pediátrica
Valorar factores de riesgo
Bronquiectasias o
neumonía recurrente
Aspiración
Fibrosis quística, disquinesia ciliar,
neumonía severa previa, inmunodeficiencia, lesiones estructurales de la
vía aérea, lesiones pulmonares congénitas,
cuerpo extraño no detectado, fístula
traqueo-esofágica
Primaria, anormalidades neurológicas,
alteración deglutoria, reflejo de la tos
débil, enfermedad neuromuscular,
anomalías de la laringe, hipertrofia
adenoamigdalar, fístula traqueoesofágica,
enfermedad por reflujo gastroesofágico
grave
Test de sudor (iontofiresis),
broncoscopia,
biopsia ciliar, estudio
inmunológico, TAC de
tórax, esófago-estómago
y duodeno
Esófago-estómago y
duodeno, broncoscopia
y BAL, cinedeglución,
pHmetría
Tos crónica o infecciones
menos comunes
Tuberculosis, micobacterias no
tuberculosas, micosis, parásitos
Tuberculina, Bk en jugo
gástrico, esputo inducido,
serología para hongos,
pHmetría
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedades reumatológicas, cititóxicos,
drogas, radiación
Marcadores
autoinmunes, TACAR
de tórax, biopsia de
pulmón
Anormalidades de la vía aérea
Traqueobroncomalacia, otras
enfermedades intraluminares,
compresiones extrínsecas
Broncoscopia y BAL,
TACAR de tórax, RM
de tórax
Otras condiciones pulmonares
menos frecuentes
Cardíaca
Tumores primarios o secundarios
Hipertensión pulmonar, edema pulmonar
Evaluación por
cardiólogo ped.,
ecocardiografía,
cateterismos
Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martín A, Pérez G. Avances en neumología pediátrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.
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Tos crónica en niños
En la anamnesis, preguntar edad e inicio de
los síntomas (tabla 2), tiempo en que comenzó
la tos, forma de presentación (súbita o larvada),
características (seca o húmeda), frecuencia,
intensidad, cambios en el momento en que
aparece (diurna o nocturna), variaciones en
el tiempo en que se manifiesta, factores que
influyen cuando se presenta la tos (cambios
de clima, actividad física, ingesta de alimentos
líquidos o sólidos, cambios de posición), si se
acompaña o no de expectoración y cuáles son
sus particularidades, además de signos y síntomas acompañantes, como disnea, estridor,
estrudor, vértigo y dolor torácico, retroesternal
o de garganta (tabla 3).
Tabla 3. Posible etiología de la tos según el momento
del día en que aparece o los síntomas acompañantes
Momento o
circunstancia de
aparición
en el día
Nocturna
Recurrentes
con sibilancias
o sin ellas
Disfonía
Durante la
alimentación
Posible enfermedad
■
Asma
■
Escurrimiento posterior
(síndrome sinobronquial)
■
Sinusitis
■
Asma
■
Fibrosis quística
■
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
■
Cuerpo extraño
■
Disquinesia ciliar primaria
■
Masa mediastínica
■
Procesos laríngeos
■
Enfermedades infecciosas
■
Psicógena
■
Síndrome aspirativo
■
Trastorno de la alimentación
■
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Fuente: adaptado de Macri C, Teper A. Enfermedades respiratorias
pediátricas. México: McGraw Hill Interamericana; 2003, p. 42-43.
56 ■ Precop SCP
Los antecedentes personales amplían las
posibilidades diagnósticas, cuando se indaga por
aspectos perinatales, de la alimentación, inmunizaciones, crecimiento y desarrollo, número
de hospitalizaciones y consultas por urgencias,
requerimientos de ventilación mecánica, tratamientos establecidos con anterioridad y forma
y aplicación de estos, atopías, enfermedades
digestivas, respiratorias, otorrinolaringológicas,
neurológicas, trastornos respiratorios con el
sueño y aspiración de cuerpos extraños.
La ubicación dentro del contexto familiar
y social nos ayuda a establecer el posible diagnóstico y a modificar conductas que pudiesen
limitar el control de dicho síntoma. Se indagará
sobre aspectos como antecedentes familiares
de enfermedades respiratorias (asma, rinitis,
dermatitis, infección por gérmenes atípicos,
tuberculosis, entre otras) y no respiratorias
(inmunosupresión primaria o secundaria,
enfermedades reumatológicas, entre otras);
dentro de los factores medioambientales preguntar por lugar de domicilio, condiciones de
la vivienda, polución ambiental, tabaquismo,
edad y número de convivientes, conflictos
familiares, asistencia a guardería o colegio y
animales domésticos.
El examen físico debe empezar por la
inspección general y el estado nutricional, la
forma de la caja torácica, los signos de dificultad
respiratoria, el tipo de respiración, las características de la piel, los signos virales; luego,
realizar una evaluación sistemática teniendo
en cuenta: congestión ocular, hipertrofia de
cornetes, presencia de pólipos, secreción en el
conducto auditivo, tamaño de las amígdalas,
escurrimiento posterior, ruidos pulmonares
asociados, acropaquia, dermatitis atópica, distensión abdominal y circulación colateral.
Exámenes complementarios
Aunque el diagnóstico de tos crónica no
específica debe basarse inicialmente en la historia clínica y el examen físico, los exámenes
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c omplementarios se deben programar en forma
sistemática y secuencial para evitar pruebas
innecesarias.
Los que se deben tener en cuenta son:
■
■
■
■
■
Estudios radiológicos: la radiografía de tórax debe
efectuarse a todos los niños con tos crónica, ya
que podría mostrar anormalidades pulmonares y cardíacas. En los pacientes con sospecha
de síndrome sinobronquial, no es indispensable la realización de dicha radiografía. La tomografía de tórax se utiliza para la evaluación
de la vía aérea pequeña, su indicación debe ser
individualizada.
El estudio de esófago, estómago y duodeno se
puede usar para evaluar anormalidades esofágicas y anillos vasculares, y la cinedeglución para
identificar trastornos de deglución.
Pruebas de función pulmonar: la espirometría pre
y post beta 2 evalúa el grado de obstrucción
de la vía aérea y su variabilidad; sin embargo,
en muchos casos este estudio es normal. Los
test de broncoprovocación con fármacos o con
ejercicio y la medición de óxido nítrico nos
pueden ayudar en el diagnóstico, cuando la
prueba anterior es normal. La oscilometría es
una herramienta útil en el caso de los niños
menores de seis años.
Exámenes de laboratorio, microbiológicos y pruebas
cutáneas: su indicación depende de la historia
clínica y la evaluación secuencial realizada; entre
otros exámenes están: hemograma, inmunoglobulinas, función hepática, renal y electrolitos,
serologías para hongos, iontoforesis, prueba
de tuberculina tipo Mantoux, niveles de alfa
1 antitripsina, prick test para aeroalérgenos y
alimentos, inmunoglobulina E específica para
alimentos, gram y cultivo de esputo, aspirado
nasofaríngeo para IFD para Bordetella pertusis y
virus respiratorios.
La pHmetría: si se sospecha por clínica enfermedad por reflujo gastroesofágico.
La fibrobroncoscopia: su ordenación siempre será
individualizada y su valor dependerá de la historia clínica. Las indicaciones son sospecha de aspiración de cuerpos extraños o de enfermedades
de la vía aérea, necesidad de estudios microbiológicos o lavado broncoalveolar y la evaluación
de la enfermedad aspirativa.
En los mayores de seis años con tos crónica
no específica, se debe llevar a cabo inicialmente
radiografía de tórax y espirometría pre y post beta
2, y, de allí, programar otros posibles exámenes
o establecer el diagnóstico definitivo.
Tratamiento
La tos en un síntoma y no una enfermedad, por
lo que nuestro objetivo fundamental es identificar
la causa para tratarla y posteriormente evaluar
su respuesta. Con una revisión sistemática, se
puede identificar la causa de la tos hasta en un
80% de los casos, siendo el tratamiento efectivo
en el 90% de ellos; en un 25% de los pacientes se
pueden identificar varias patologías asociadas.
Es ahí donde las ayudas diagnósticas son útiles,
pero deben estar siempre dirigidas por un buen
interrogatorio y un examen físico completo.
Se debe indagar sobre las creencias y las
expectativas de los padres acerca de la tos y
de los tratamientos dirigidos a su control, para
poder así disminuir su ansiedad y la necesidad
de medicación innecesaria. En los niños mayores,
la tos tiene una fuerte influencia psicológica y,
en algunos casos, una intervención de este tipo
podría ser gran ayuda.
El control de los factores ambientales, como
la exposición a tóxicos, ser fumador pasivo, la
presencia de calefacción o de aire acondicionado en las habitaciones, las humedades en
el hogar o la presencia de animales pueden
exacerbar la tos, sin ser necesariamente la
etiología de ella.
La tos inespecífica puede resolverse espontáneamente, pero los pacientes deben ser evaluados
para determinar posibles factores etiológicos.
Cuando la tos persiste en el tiempo, deben
intentarse diversos tratamientos y evaluar la
respuesta; algunos de estos son:
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Tos crónica en niños
■
■
■
■
■
Beta 2 agonistas de acción corta: los cuales
tendrán una respuesta adecuada en el paciente
asmático.
Anticolinérgicos: no hay evidencia de la mejoría
en la tos crónica.
Esteroides inhalados a dosis bajas o medias son
útiles en el tratamiento del asma y se ha demostrado que mejoran la conductancia de la vía
aérea en niños pequeños con tos crónica o sibilancias; estos pacientes deben ser reevaluados a
las cuatro semanas. Si no hay mejoría de la tos,
no debe aumentarse la dosis, sino reevaluar la
historia clínica del paciente.
Antibióticos: pueden ser beneficiosos en el tratamiento de los niños con tos húmeda crónica
y donde haya alta sospecha en relación con cuadros infecciosos.
Antihistamínicos: no se han demostrado beneficios claros en estos pacientes.
El tratamiento con antitusivos está indicado
en el paciente con tos seca e irritativa extenuante,
o que limita la conciliación del sueño. Dentro
de estos medicamentos los más utilizados son:
el dextrometorfano y la codeína en los mayores
de cinco años, pero pueden estar relacionados
con morbilidad y mortalidad, sobre todo por
la ingesta no intencional en menores de cinco
años, por lo que existen advertencias estrictas
sobre su uso.
La combinación de varios principios activos
(antitusivos de acción central, antihistamínicos,
expectorantes, broncodilatadores, antipiréticos
y/o descongestionantes) en el mismo medicamento no están indicados, ya que estos podrían
inducir mayor posibilidad de efectos adversos
y toxicidad.
58 ■ Precop SCP
Consideraciones finales
La tos crónica hace parte de un síndrome, donde
una exhaustiva historia clínica es fundamental
a fin de hacer un adecuado enfoque diagnóstico
y llegar a la causa del problema, para de esa
manera elegir el tratamiento más apropiado.
En algunos casos de tos crónica inespecífica,
puede no lograrse el diagnóstico etiológico, por
lo que la conducta será expectante, evaluando
al paciente en el término, ojalá, no mayor a
dos semanas.
La tos crónica en el paciente asmático es
indicativa de control inadecuado, por lo que
requiere ser reevaluado integralmente y, si esta
condición persiste, debe ser referido a neumología pediátrica.
La tos psicógena en un diagnóstico de
descarte, generalmente es de buen pronóstico
a largo plazo.
El control de las noxas ambientales, dentro
de las cuales está el humo del cigarrillo, debe
ser tenido en cuenta para el control eficaz de
la tos crónica.
Los derivados opiáceos y combinación de
fármacos antitusivos podrían disminuir la tos,
pero no deben ser recomendados en niños por
el riesgo de efectos secundarios.
Es importante hacer puericultura a padres,
profesores y al propio niño sobre el buen pronóstico y mecanismo de defensa de la tos, a pesar
de lo molesta que pueda llegar a ser.

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