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MANIPULACIONES PERIFERICAS MIEMBRO SUPERIOR
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LAS MANIPULACIONES EN CINTURA ESCAPULAR
TÉCNICAS DE NORMALIZACION DE LA PRIMERA COSTILLA
La primera costilla presenta unas características especiales que le confieren unas
connotaciones biomecánicas de sostén en el equilibrio de la Cintura Escapular. Se
trata de una costilla que es cervical por detrás y torácica por delante. En ella se
insertan muchos músculos (esternocleidomastoideo, escalenos, el primer intercostal,
digitaciones del pectoral, etc.) y en su porción anterior la frena en parte la cobertura de
la clavícula.
Situada en medio del desfiladero torácico, guarda relación con la cúpula pulmonar a
través de la pleura parietal, con los nervios del plexo braquial y con la arteria
subclavia. Es decir que tiene relaciones musculares, oseas, viscerales, vasculares y
nerviosas. Y al participar como punto de inserción de los escalenos y del
esternocleidomastoideo, numerosos procesos disfuncionales cervicales influyen en su
posicionamíento, aunque estas relaciones que tiene, en especial las inserciones
musculares, hacen que se normalice por sí misma al mover nosotros el cuello, los
hombros y las extremidades superiores en general.
Su situación puede variar por numerosos motivos que provocan su desequilibrio y a
su vez éste condiciona su posicionamiento en disfunción, lo que influye en la mecánica
estática y dinámica de la cintura escapular, en especial en los hombros que, como ya
sabemos se anclan de alguna manera en el “tronco de cono” que representa la porción
superior del tórax. Esto, unido a su corta longitud hace que tenga poca movilidad,
estando muy cercanos los límites de la misma en sentido superior e inferior, y ello
hace que entre en situación en disfunción con demasiada frecuencia, disfunción que
unas veces provoca bloqueo en antepulsión y otras en retropulsión.
En estas situaciones de disfunción es auxiliada, no siempre con fortuna, por los
grupos musculares vecinos, que reponen la costilla en su situación funcional con
mucha facilidad, sobre todo con las maniobras indicadas para ello, maniobras que son
de fácil aprendizaje, pero cuando esto no ocurre, uno de los hombros, el contralateral,
entra también en conflicto al intentar compensar la disfunción, situándose en posición
anteriorizada respecto al plano vertical biacromial, lo que conocemos por “hombro
anterior”, situación que interfiere en el normal funcionamiento del espacio
subacromial, con impingement “virtual” del manguito entre el acromion y la cabeza
humeral y el correspondiente dolor y la i incapacidad funcional.
Ademas, como los músculos escalenos que se insertan en ella llegan hasta C3, es
fácil entender que toda disfunción de la de la primera costilla repercutirá en raquis en
raquis cervical y viceversa.
El paciente generalmente es diagnosticado de Síndrome Doloroso Subacromial y
tratado como tal con medicación, reposo, fisioterapia e incluso con infiltraciones sin
encontrar mejoría. Se somete con frecuencia a diversas exploraciones (RX, Ecografía,
RMN, etc), consultando a veces a varios médicos especialistas y muchos de los
afectados por esta patología acaban en una cirugía que exige siempre anestesia
general aunque se haga por técnica artroscópica, sin que por ello se solucione el
cuadro doloroso ni se recupere la función alterada.
El diagnóstico se efectúa explorando al paciente en posición sentado, con el
explorador detrás, una mano del explorador bloquea el movimiento escapular, la otra
abduce pasivamente el brazo con la mano cercana al codo y con la palma de la mano
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del paciente hacia abajo (hombro en rotación interna) hasta llegar al tope acromial. En
el lado sano, llegados a este tope, la elasticidad de las estructuras capsulares nos
permite seguir subiendo unos 30° mientras la cabeza humeral se separa ligeramente
de la glenoides por el efecto palanca, dándonos una sensación de muelle al final del
recorrido. En el lado afecto apenas podremos sobrepasar el tope acromial por rigidez y
aparición de dolor.
También, desde nuestra posición detrás del paciente, podemos palpar el relieve de
la primera costilla en la pared torácica anterior por debajo del reborde de ambas
clavículas, siendo esta palpación más dolorosa en el lado libre, como sucede también
al presionar detrás del tórax sobre las articulaciones costotransversas de la primera
costilla. La más dolorosa es también la del lado donde el hombro no es doloroso. Ello
nos viene a indicar que la primera costilla de ese lado se encuentra en posición de
bloqueo.
Esta disfunción hay que corregirla y para ello hay varias técnicas manipulativas:
Manipulación fundamental en decúbito dorsal
Manipulación en posición oblicua
Manipulación en decúbito prono
Manipulación en decúbito lateral
Manipulación con la rodilla
Manipulación en retropulsión con paciente sentado
Automanipulación por ejercicio
MANIPULACIÓN FUNDAMENTAL EN DECÚBITO DORSAL
Colocado el paciente en la camilla, con la mano del lado de la costilla debajo de la
cabeza para desplazar la clavícula hacia arriba, como muestra la figura, el médico, que
está en el lado opuesto pone su mano caudal debajo de la primera costilla, con apoyo
de la eminencia tenar un poco por fuera de la articulación costotransversa
(posicionamiento). Este apoyo se sitúa más cefálico en los bloqueos en antepulsión y
más bajo en los bloqueos en retropulsión.
Foto 1
A continuación se pone la otra mano del paciente sobre el hueco infraclavicular del
lado a manipular, para “hacer sitio” a la costilla.
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Foto 2
Con un suave balanceo de atrás a delante, el médico, por medio de su mano cefálica
carga su peso sobre la mano del paciente, haciendo contrapresión con la eminencia
tenar de su otra mano situada debajo de la espalda del manipulado mientras en esta
maniobra lo atrae hacia sí (puesta en tensión) para que un último impulso de carga
(manipulación) logre la reducción. Este último impulso lleva una dirección más torácica
en las costillas en antepulsíón y más clavicular en las costillas en retropulsión.
Foto 3
Durante la maniobra se nota en la mano caudal del médico (y a veces se puede
también oír) el crujido característico que produce la articulación costotransversa al
desbloquearse
Una vez terminada la maniobra y con el paciente nuevamente sentado, se vuelven a
repetir las maniobras exploratorias, que pondrán de manifiesto la normalización de la
disfunción y el aumento de la movilidad del hombro. La mayoría de las veces el
paciente se verá gratamente sorprendido al comprobar la inmediatez con la que le ha
desaparecido el dolor o las molestias.
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MANIPULACIÓN DE LA 1ª COSTILLA EN POSICIÓN OBLICUA
También conocida como “técnica en Récamier”, se utiliza sobre todo para la
disfunción de la costilla en antepulsión y es una de las maniobras mejor estudiadas por
el Prof. Berlinson.
El paciente permanece sentado en una camilla baja, mientras el médico, situado
detrás, hacia el lado de la disfunción del hombro y con el pie homolateral apoyado en
la camilla y la rodilla haciendo de apoyo mediotorácico para el paciente (no axilar),
inclina la cabeza del paciente hacia el lado del hombro doloroso con su mano cefálica
(posicionamiento).
Foto 4
Mientras tanto, la otra mano bloquea la costilla con la palma hacia fuera y el codo al
cenit, ejerciéndose así una tracción de los escalenos, para seguir tensionándolos al
provocar con la mano cefálica una extensión del cuello y rotación hacia el lado
contrario al de la costilla (puesta en tensión)
Foto 5
La manipulación la efectúa la mano caudal del operador arrastre de abajo arriba y de
atrás a delante, mientras el codo permanece en el cénit y alineado con la cabeza del
paciente y la rodilla que apoya el médico en el otro costado del paciente
(manipulación).
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MANIPULACIÓN EN DECÚBITO PRONO
También se utiliza en las disfunciones de la primera costilla en antepulsión, pero es
una maniobra muy difícil, en la que debe controlarse muy bien el impulso, porque
puede tener repercusiones cervicales.
Con el paciente en decúbito prono, la cabeza dentro del área de la camilla y las
manos enlazadas sobre la misma y situadas bajo el mentón del propio paciente, el
médico se sitúa en la cabecera, un poco desplazado hacia el hombro doloroso
apoyando la mano cefálica en la región parieto-occipital del lado de la costilla
facilitando la rotación de la cabeza en el sentido de la costilla, mientras la mano caudal
se cruza por encima de la otra para apoyarse de forma directa sobre la curva posterior
de la primera costilla (posicionamiento).
Foto 6
La puesta en tensión se logra por la carga progresiva de la mano caudal que logra
la tensión de escalenos y esternocleidomastoideo.
Foto 7
La manipulación la realiza un impulso brusco y breve de esta misma mano dado en
sentido hacía abajo y hacia delante mientras se mantiene la carga axial de toda la
extremidad.
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MANIPULACION EN DECÚBITO LATERAL
También es para disfunciones en antepulsión y su ejecución recuerda la técnica de
las cervicales bajas y dorsales altas conocida como “técnica de la Mandolina”, si bien
en este caso la extremidad correspondiente al hombro doloroso pende fuera de la
camilla por delante de las piernas del operador cuya pierna interna protege el brazo. El
terapeuta, con la mano cefálica sujeta la cabeza del paciente por el occipucio y la hace
rotar hacia el suelo, mientras con la otra mano bloquea el arco posterior de la 1ª
costilla en disfunción con el pulgar y la eminencia tenar y la clavícula del mismo lado
con los dedos (posicionamiento), como formando una llave de boca con la que
arrastrar estas estructuras en sentido anterior o posterior a voluntad.
Foto 8
La puesta en tensión se efectúa por extensión y rotación del cuello, mientras la
manipulación la efectúa la mano caudal al girar hacia delante mientras mantiene la
presión hacia abajo en los casos de bloqueo posterior, o bien hacia atrás en los casos
de bloqueo anterior.
Foto 9
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MANIPULACIÓN CON LA RODILLA
Es como una técnica de Nelson reforzada, en la que la rodilla correspondiente al
mismo lado, en lugar de hacer apoyo sobre las espinosas del raquis, lo hace sobre el
arco posterior de la costilla en disfunción en antepulsión.
Foto 10
La puesta en tensión se efectúa por aumento de las fuerzas cruzadas divergentes
entre rodilla y antebrazos del manipulador y la manipulación por medio de un breve
impulso al adelantar la rodilla, mientras aumentamos ligeramente la tracción de los
brazos.
Foto 11
MANIPULACIÓN DE LA 1ª COSTILLA EN RETROPULSIÓN CON EL PACIENTE
SENTADO
Esta es una maniobra eminentemente osteopática, y en ella, con el paciente
sentado en la camilla y con el médico situado detrás, este pone sus manos
bloqueando ambas primeras costillas con los pulgares por detrás y los dedos medio y
anular por delante, creando como una llave de boca de dos topes capaz de balancear
las costillas, sincronizando este balanceo con el ritmo respiratorio del paciente y con el
suyo propio, hasta conseguir un movimiento parejo de la misma amplitud en ambos
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lados, lo que reduce paulatinamente la disfunción, por poco que obliguemos a la
costilla en disfunción a aumentar su desplazamiento de descenso posterior.
Foto 12
Ejercicio de autonormalización de la primera costilla.
Existe un ejercicio de fácil aprendizaje y que debe enseñarse a los pacientes a
quienes hemos tratado por manipulación, que mantiene las primeras costillas en
equilibrio funcional si se practica con frecuencia y que además es capaz de normalizar
una primera costilla en disfunción si se repite varias veces tensionando en su
ejecución los grupos musculares que intervienen en la realización del mismo.
Foto 13
Foto 14
Partiendo de la posición inicial de manos enlazadas con los brazos estirados en su
posición mas baja, con las palmas mirando al suelo, se describe un arco anterior
estirando las extremidades en sentido centrífugo, hasta dejar las manos en su posición
más alta con las palmas mirando al cénit.
Al mismo tiempo se acompaña con la respiración cada uno de estos movimientos,
que se repetirán una docena de veces, para repetir el ejercicio varias veces al día (al
Dr. Colell le gusta recomendar que se repita 10.000 veces cada día).

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