Técnica Quirúrgica Prótesis de superficie BHR™ Los requisitos del abordaje quirúrgico en las artroplastias de cadera son, en primer lugar, una exposición adecuada que permita una buena visualización para la inserción óptima de los componentes y, en segundo lugar, que cause el mínimo daño en las estructuras neuromusculares de la cadera. En las artroplastias totales de cadera convencionales en las que se usan prótesis con vástago, la resección de la cabeza femoral permite visualizar fácilmente el acetábulo. En el caso de las artroplastias con prótesis de superficie, esta ayuda adicional para conseguir una mejor exposición quirúrgica no es factible. En los pacientes de mayor edad y sedentarios que se someten a ATC, cierto grado de daño neuromuscular, inevitable con algunas técnicas quirúrgicas, parece ser compatible, al menos en algunos casos, con un resultado razonablemente funcional. Sin embargo, en el caso de pacientes más jóvenes sometidos a un implante de superficie de cadera, este daño neuromuscular produce un resultado funcional demasiado limitado. En los últimos 10 años he probado la mayoría de las técnicas de abordaje quirúrgico para prótesis de superficie de cadera y, si se quiere conseguir una buena exposición, una rápida rehabilitación y una función normal de la cadera, se recomienda el abordaje posterior. La osteotomía trocantérica proporciona una amplia exposición y puede resultar útil en caso de anquilosis de la cadera. El fragmento osteotomizado tiene que ser pequeño, y debe tenerse especial cuidado con el reimplante trocantérico y la rehabilitación del paciente si se quiere evitar la migración trocantérica. No parece razonable elegir un implante sofisticado como el la prótesis de superficie BIRMINGHAM (BHR) y luego dañar los músculos abductores o sus nervios durante el abordaje quirúrgico, utilizar retracción forzada provocando desgarro muscular y osificación heterotópica, colocar mal los componentes por una mala visualización, y a pesar de todo esto, esperar un buen resultado. Con una experiencia personal acumulada de más de 3000 prótesis de superficie de cadera, resulta muy gratificante ver cómo los pacientes recuperan un grado de movilidad excelente después de esta intervención y son capaces de llevar una vida normal, e incluso participar en actividades físicas, tanto de ocio como de competición. No existe ningún manual de técnicas quirúrgicas que lo incluya todo, pero los pasos que se detallan en este folleto son los que se consideran esenciales para poner en práctica este procedimiento quirúrgico. Derek McMinn FRCS Médico especialista en traumatología y cirugía ortopédica 1 Indicaciones La prótesis de superficie Birmingham (BHR) es un implante de un único uso para conseguir una fijación híbrida: componente de la cabeza femoral cementado y componente acetabular no cementado. El sistema BHR pretende ayudar a pacientes que requieren una artroplastia de cadera primaria de superficie debido a: • Artritis no inflamatoria (enfermedad degenerativa de la articulación) como puede ser osteoartritis, artritis reumatoide, necrosis avascular o displasia/DDH • Artritis inflamatoria como artritis reumatoide. El sistema BHR está indicado para pacientes que debido a su relativamente corta edad o elevada actividad, puedan no ser candidatos adecuados para una artroplastia total de cadera tradicional debido a una alta probabilidad de requerir una revisión ipsilateral de la cadera en un futuro. Contraindicaciones • Pacientes con infección o sepsis • Pacientes que son esqueléticamente inmaduros • Pacientes con insuficiencia vascular, atrofia muscular o enfermedad neuromuscular suficientemente severa como para comprometer la estabilidad del implante y la recuperación postoperatoria • Pacientes con stock óseo inadecuado para mantener el implante incluyendo: o Pacientes con osteopenia severa o con historial familiar de osteoporosis severa o ostopenia severa o Pacientes con osteonecrosis o necrosis avascular (AVN) con >30% relacionado a la cabeza femoral (en función de la Graduación FICAT) o Pacientes con múltiples quistes en la cabeza femoral (>1cm) o Nota: en casos de dudas sobre el stock óseo, un escaneo DEXA puede ser necesario para determinar si existe un stock óseo inadecuado. • Mujeres en edad fértil debido a los posibles efectos desconocidos de la liberación de iones metálicos sobre el feto • Pacientes con insuficiencia renal severa • Pacientes con enfermedades tales como SIDA o personas que están recibiendo grandes dosis de corticoesteroides. • Pacientes con sobrepeso severo • Pacientes con sensibilidad al metal conocida o sospechada 2 Precauciones • Pacientes bajo medicación (p.ej. altas dosis o tratamiento crónico con aminoglicosidicos) o con comorbilidades (como diabetes) que incrementan el riesgo de futuras complicaciones renales deberían ser avisados del posible incremento en la concentración de iones metálicos. Una monitorización preoperatoria y postoperatoria de la función renal (como creatinina, GFR, BUN) será necesaria. • Únicamente deberían utilizar este implante cirujanos que hayan recibido entrenamiento suficiente y con conocimiento de los componentes del implante, instrumentales, procedimientos, aplicaciones clínicas, eventos adversos y riesgos asociados con el sistema BHR™. Abordaje quirúrgico El sistema BHR™ puede implantarse a través de diferentes abordajes quirúrgicos. El abordaje posterior, descrito por Derek McMinn, es el que aparece descrito en esta técnica quirúrgica. Otros abordajes quirúrgicos pueden usarse, sin embargo, el abordaje posterior es el preferido por el diseñador de la prótesis y sus resultados clínicos están basados en este abordaje. 3 Planificación pre-operatoria Las plantillas se utilizan para determinar las tallas aproximadas de los componentes (figura 1). La alineación del componente femoral es el factor preoperatorio más importante a tener en cuenta. Debe evitarse la colocación en varo. En su lugar, debe buscarse una alineación neutra o ligeramente en valgo (figura 2) Para conseguir un óptimo posicionamiento del componente femoral, se debe colocar la plantilla de BHR™ apropiada sobre la radiografía. Una vez escogida el tamaño de cabeza, se debe identificar la unión cabeza-cuello; este paso se consigue usando la línea transversal de la plantilla, que permite realizar marcas de posicionamiento con la plantilla in situ. (figura 3) Con la identificación de la unión cabeza-cuello, la plantilla se rota alrededor de este punto hasta alcanzar la posición en valgo deseada. Uno de los pasos limitantes en el posicionamiento del implante es el riesgo de pinzamiento en el cuello femoral. Este problema puede evitarse en la fase de planificación preoperatoria confirmando que no hay contacto entre la parte superior del fémur y la plantilla. Figura 1 Una vez conseguida la colocación óptima de la plantilla, la radiografía puede marcarse en el cortex lateral del fémur usando la línea transversal apropiada (figura 3). Esta marca indica el punto de inserción del pin lateral usado la guía de alineación estándar. Se mide la distancia desde la punta del trocánter mayor hasta el punto de inserción del pin, en la cortical femoral lateral, utilizando la regla ampliada que hay en el extremo de cada plantilla. Esta medida se traslada intraoperativamente al fémur del paciente para conseguir un óptimo posicionamiento del pin. Figura 2 Figura 3 4 Planificación intra-operatoria Se debe comprobar el diámetro del cuello que se ha medido durante la planificación pre-operatoria usando las plantillas del cuello femoral. Esto proporciona una información vital sobre el tamaño mínimo que puede tener el componente de la cabeza, y por tanto, también el tamaño mínimo del componente acetabular. Si se encuentra una cantidad significativa de osteofitos en el cuello femoral, deberán retirarse antes de utilizar dicha la plantilla. (figura 4 y 5) Figura 4 Nota: Se debe tener especial cuidado con los tejidos blandos en el momento de resecar los osteofitos Figura 5 5 Abordaje quirúrgico 1. El paciente se coloca en posición lateral; el autor utiliza un abordaje posterior a la cadera. Se flexiona la cadera hasta 45º y se realiza una incisión recta en la piel, centrada respecto al borde posterior del trocánter mayor (figura 6). Un error habitual es realizar la incisión cutánea demasiado lejos en dirección anterior. Figura 6 2. Se puede observar que cuando la cadera está completamente extendida, se presenta un acceso posterior angulado más tradicional a la cadera, pero para facilitar la exposición quirúrgica el autor lo hace en posición de flexión de 45º (figura 7). Figura 7 3. Se divide la fascia lata y se separan las fibras del glúteo mayor, dejando intacta la bolsa trocantérica subyacente (figura 8). Figura 8 4. Se coloca un retractor de Charnley, teniendo cuidado de no coger el nervio ciático por la parte posterior. Se divide completamente la inserción tendinosa del glúteo mayor. Normalmente se coagulan y dividen los vasos perforantes subyacentes. Es muy importante dividir completamente la inserción tendinosa del glúteo mayor, puesto que su porción inferior se deja intacta para evitar el desplazamiento anterior del fémur (figura 9). Figura 9 5. La bursa trocantérica se divide desde la inserción tendinosa del glúteo mayor, inferiormente a lo largo de la línea de inserción de los rotatores externos y a lo largo del borde posterior de los abductores (figura 10). Al final del procedimiento se sutura la bursa como segunda capa de cierre de los rotatores externos. Figura 10 6 6. Se retrae el borde posterior del glúteo medio hacia delante para acceder al tendón piramidal y se separan las fibras del borde posterior del glúteo menor del borde superior del tendón piramidal (figura 11). Es vital no confundirlo con el obturador interno, que está más abajo, puesto que si no se identifica y divide, el tendón quedaría trabado y se impediría el desplazamiento anterior del fémur. Figura 11 7. El intervalo entre el glúteo menor y el acetábulo superior y la cápsula superior de la cadera se separa con electrocauterización. Se coloca un pin separador (Judd Medical UK) en el ilion, por encima del acetábulo, retrayendo el borde posterior de los abductores hacia delante (figura 12). Figura 12 8. Se divide el tendón piramidal y el resto de los rotatores externos, tan cerca de su inserción como sea posible, hasta la inserción tendinosa del glúteo mayor. El cuadrado crural se divide con electrocauterización dejando un muñón para su posterior sutura (figura 13). Se divide la cápsula de la cadera a lo largo del borde superior del tendón piramidal y a lo largo de la línea de inserción de los rotatores externos. Figura 13 9. Se sujeta la cápsula posterior de la cadera con una pinza y se tensa. Luego se realiza un corte radial en la cápsula posteroinferior de la cadera para permitir su retracción posterior (figura 14). Figura 14 10. Se coloca un pin retractor en el isquion, bien separado del margen acetabular, para separar la cápsula posterior de la cadera y los rotatores externos (figura 15). Figura 15 7 11. Se divide la cápsula superior de la cadera a la altura del borde del acetábulo y, si fuera conveniente, se extirpa una porción de la cápsula. Se luxa la cadera y se coagulan los vasos sangrantes que recorren la cresta intertrocantérica. No hay que resecar la cabeza femoral. Se trae la rodilla hasta la línea media (la cadera queda totalmente extendida) y se efectúa una rotación interna máxima de la pierna, desplazando la cabeza y el cuello femoral hacia arriba lo máximo posible (figura 16). Figura 16 12. A continuación, se divide la cápsula anterior de la cadera en dos partes. La porción anteroinferior de la cápsula se divide por la parte inferior empleando unas tijeras de Muller, acercando la cápsula hasta justo delante del tendón del psoas, y teniendo cuidado de no dividir las fibras del tendón (figura 17). Figura 17 13. A continuación se divide la porción anterosuperior de la cápsula de la cadera desde un acceso superior. Para acceder, se flexiona la cadera a 45º con la máxima rotación interna (figura 18). La capsulotomía se extiende hacia abajo hasta conectar con el corte inferior y completar la capsulotomía circular. Figura 18 14. Llegados a este punto, se mide el diámetro del cuello del fémur utilizando las plantilla del cuello femoral, tal como se describe en la página 5 de está técnica quirúrgica. Se crea una bolsa encima y delante del acetábulo para que pueda desplazarse hacia arriba y hacia delante la cabeza femoral, consiguiendo con esto una mejor exposición acetabular. Se coloca un garfio retractor (Waldermar-Link Hamburg) sobre el cuello del fémur y se tira de la cabeza y el cuello femoral lo máximo posible hacia arriba y hacia delante (figura 19). Figura 19 Se utilizan tijeras de Muller para liberar la cápsula, el músculo y la cabeza refleja del músculo recto femoral en el borde acetabular, creando así una bolsa anterosuperior. Se coloca un separador de Hohmann sobre el acetábulo anterosuperior y se rota la pierna externamente para permitir el prolapso de la cabeza femoral debajo de los músculos abductores, retrayendo la cabeza y el cuello femoral hacia delante y hacia arriba. En algunos casos, el autor apoya la punta del retractor Hohmann cerca de la base de la espina ilíaca anterior-inferior para evitar dañar el borde acetabular. 8 Preparación de acetábulo Si la cápsula anteroinferior es estrecha, se realiza una capsulotomía radial anteroinferior paralelamente al tendón del psoas. Se coloca un retractor Hohmann en posición inferior respecto a la fora acetabular. Se extirpan el ligamento transverso y el ligamento redondo para despejar el acetábulo. A continuación se realiza un fresado secuencial con fresas acetabulares hasta 2 mm menos que el tamaño del cotilo a implantar en casos en que el hueso sea de consistencia normal. (figura 20) En algunos pacientes más corpulentos con hueso esponjoso blando, el fresado se realiza hasta 3 mm menos en lugar de 2 mm, y en los pacientes de menor tamaño con acetábulos escleróticos, el fresado se realiza hasta 1mm menos. Figura 20 Las pruebas de cotilo pueden usarse para determinar el correcto posicionamiento del implante. Impacte la prueba hasta que se consiga un buen asentamiento en la pared del acetábulo. Si hay duda, pase unas pinzas a través de los orificios del cotilo de prueba para comprobar si se ha conseguido un asentamiento óptimo. La prueba es 1 mm más pequeña que el implante definitivo (figura 21). Figura 21 Se extirpan los osteófitos postero-inferiores y antero-inferiores para permitir la inserción del cotilo sin obstrucciones. Hay que tener en cuenta que algunos diseños de fresas acetabulares no tienen dientes en la periferia y que, por ello, puede quedar un rodete de acetábulo no fresado que dificultaría la inserción del cotilo (figura 22) Se recomienda dejar una pequeña porción de osteofitos para prevenir un choque femoroacetabular del psoas en la pared del componente acetabular, evitando así un posterior dolor en la ingle. Figura 22 9 El tamaño deseado del componente acetabular se monta sobre el impactador de cotilo y se encara con el borde del acetábulo. Se hace rotar el cotilo de forma que sus aletas antirrotación queden en sentido opuesto al isquion y el pubis. A continuación, se encaja completamente el componente acetabular con 20˚ de anteversión y 45˚ de apertura o inclinación vertical (figura 23). Para conseguir una anclaje completo, será necesario golpear vigorosamente el impactador con ayuda de un martillo de peso, proporcionado en el instrumental. Se retira el impactador de cotilo y se separa el polietileno del cotilo para comprobar que el componente acetabular esté correctamente asentado. Se puede ajustar la posición del cotilo volviendo a colocar el impactador sobre el polietileno del cotilo. Si fuera necesario extraer el cotilo, se utilizaría el extractor incluido en el instrumental, unido éste al impactador de cotilo. Figura 23 Una vez que el componente acetabular está correctamente asentado, se cortan el cable que sujeta el polietileno y el cotilo; se retira entonces el polietileno y el cable (figura 24). Si fueran necesario extraer el cotilo una vez se ha cortado el cable, se debería usar el kit extractor de cotilo (código 900201 y 2). Cualquier osteófito que sobresalga del borde acetabular se debe eliminar con unas pinzas gubias. Figura 24 Impactador de cotilos. Procedimiento de extracción de los cables. Deben seguirse las siguientes instrucciones con el fin de minimizar el riesgo de desprender el impactador de polietileno al retirar el cable metálico. • Utilizar un corta alambres adecuado, que esté en buenas condiciones. • Pasar el cable por el mínimo de agujeros posible (varios cortes). • Evitar ángulos cerrados entre el cable y la superficie del cotilo durante la extracción. • Si la fuerza necesaria para extraer el cable del aplicador fuera excesiva, retirar el cable tirando de él en el sentido contrario. 10 Impactador de cotilo MIS Estas instrucciones proporcionan información importante sobre el ensamblaje del impactador MIS con el cotilo BHR™. NOTA: Este impactador curvado es para ser usado con cotilos BHR™ estándar únicamente. Cuando se usen los cotilos de Displasia o Bridging, debería usarse el impactador recto estándar. 11 Instrucciones de ensamblaje Bucle 1 Estas instrucciones tienen la finalidad de facilitar el ensamblaje entre el impactador MIS y el componente acetabular BHR™. Bucle 3 Bucle 2 Para facilitar las instrucciones, las 3 secciones del cable están especificadas como bucle 1, 2 y 3. Aleta fijación Aleta fijación Figura 1 Paso 1 El componente acetabular se coloca en el impactador, pasando el bucle 1 del cable a través del impactador MIS. Para asegurar el alineamiento correcto, compruebe que las aletas de fijación del componente acetabular están posicionadas a ambos lados del dispositivo (figura 1, 2). Figura 2 Paso 2 A continuación el bucle 2 del cable se pasa a través de la ranura del impactador MIS (figura 3). Bucle 2 Nota: cierre la ranura ligeramente, usando la rueda que se encuentra en el centro del impactador, lo cual aplicará tensión a los cables y puede ayudar en el ensamblaje. Figura 3 12 Paso 3 Como en el paso 2, ahora pase el bucle 3 del cable por la otra ranura del impactador (figura 4) bucle 3 Figura 4 Paso 4 Con los dos bucles opuestos (2 y 3) posicionados a través de las ranuras del impactador, capture ambos cables pasando el bucle 1 por encima (figura5) Figura 5 Paso 5 Cuando los bucles estén posicionados correctamente, tense el cable manualmente girando la rueda de cierre que se encuentra en el centro del impactador (figura 6). Rueda de cierre Figura 6 13 Barra en X Barra en X de orientación (figura 7). Figura 7 La barra en X se acopla al impactador de cotilo (figura 8). Figura 8 Con el paciente en la posición deseada se alinea el impactador para que la barra en X, derecha o izquierda, se encuentre paralela al eje longitudinal del paciente, mientras que la barra vertical de la barra en X de quedar perpendicular al suelo. De está manera se conseguirá una orientación de entre 40 y 45 grados de abducción y 15-20 grados de anteversión (figura 9). Figura 9 14 Preparación femoral Mediante la planificación pre-operatoria se examina la posición deseada del pin de alineación femoral. Se utiliza una regla para medir la distancia deseada desde la punta del trocánter mayor (figura 1) y se introduce el pin de alineación a través de las fibras del vasto lateral. Se palpan las partes anterior y posterior del fémur y se inicia la inserción del pin en dirección transversal hacia la cortical lateral (figura 2). Figura 1 Figura 2 15 Una vez atravesada la parte externa de la cortical, la orientación del pin de cambiarse de manera que el pin quede orientado hacia cabeza femoral (figura 3). El pin de alineamiento debe sobresalir aproximadamente unos 5mm por encima de la cortical lateral. Figura 3 Uso de la guía de alineación (guía estándar) La talla de la cabeza femoral debe seleccionarse y fijarse en el stylus. Se adapta la guía de alineación al pin lateral (figura 4) y se rota totalmente la extremidad para hacer salir la cabeza femoral por el centro de la incisión. Stylus Pin de alineación Figura 4 16 La guía de alineación se posiciona de manera que el stylus quede dirigida hacia el eje del cuello del fémur (figura 5a). Guía canulada Seguidamente, la guía canulada se apoya en la cabeza femoral, para poder pasar el stylus alrededor del cuello del fémur (figura 5b, 5c). Cuando se pueda pasar el stylus alrededor del cuello del fémur a una distancia similar en todos los planos, la guía canulada central se fija en la cabeza del fémur, golpeándola suavemente con el martillo. De esta manera quedará estabilizado todo el conjunto de la guía. Se pueden realizar pequeños ajustes en esta posición para que el stylus pase alrededor del cuello sin tocar ningún punto del cuello femoral. Figura 5a Figura 5b Figura 5c 17 Una vez que la guía está en la posición deseada, se fresa con la aguja de Kischner a través de guía canulada (figura 6). Seguidamente se extrae la guía canulada y se retira todo el conjunto de la guía de alineación. Figura 6 Se vuelve a colocar la guía canulada y el stylus para comprobar que el stylus pasa holgadamente alrededor del cuello femoral (figura 7). En segundo lugar, se comprueba que al pasar la fresa dentada exista cierto apoyo en zona periférica de la cabeza femoral. Esto no sólo es importante en lo que concierne al apoyo del implante, sino que también para la presurización del cemento. Se ha de tener especial cuidado en casos de epifisiolisis o ciertas deformidades en las que la cabeza femoral no es simétrica en relación al cuello femoral. Figura 7 18 Una vez que la aguja de Kischner está en la posición deseada, se fresa con la broca canulada a través la aguja Kischner hasta la profundidad adecuada, en función de la talla del implante (figura 8). Seguidamente, se utiliza la fresa Wrobleswski para realizar un orificio en el trocánter menor donde se conecta una cánula de aspiración, unida a un dispositivo de succión para eliminar los pequeños restos óseos que pueden desprenderse en el canal (no ilustrado). Seguidamente se extrae la broca canulada y se inserta el vástago guía de 6.8mm. (figura 9). Se consigue la mayor estabilidad cuando el engrosamiento de la parte inferior del vástago guía se alinea con el borde del hueso. (figura 10). Figura 8 Vástago guía Figura 9 Figura 10 19 Usando los “stops” para la fresa dentada Smith & Nephew ha desarrollado un instrumental con el fin de reducir el riesgo de pinzamiento en cuello femoral durante la preparación de la cabeza femoral. Esto se consigue mediante un método físico, controlando la altura de fresado de la fresa dentada, situando dichos stops a través del vástago guía, previamente introducida en el canal. La guía de stops se desliza a través del vástago guía y permite al cirujano visualizar el diámetro y la profundidad de fresado antes de realizar dicho fresado. Seleccionar el tamaño de la cabeza femoral a implantar en la guía de stops. Guía de stops Ventana Rueda Esto se realiza en dos pasos: 1º - Se selecciona la talla de la cabeza usando la rueda, que permite la lectura de la talla a través de la ventana del dispositivo (figura 11). Figura 11 2º - A continuación se selecciona el brazo del dispositivo moviéndolo hacia arriba o hacia abajo hasta que la talla elegida de la cabeza femoral aparezca reflejada (figura 12). Figura 12 20 La guía de stops se posiciona a través en el vástago guía. Se pasa el brazo del dispositivo sobre la cabeza femoral. Brazo de guía La parte superior del cuello femoral es la zona más propensa a sufrir notching, por tanto, este debe ser el punto inicial para el posicionamiento del brazo de la guía de stops (figura 13). Figura 13 El posicionamiento de la punta del brazo de guía muestra la profundidad a la que cortará la fresa dentada (figura 14). Figura 14 21 La punta del brazo de guía debe estar en contacto con la cabeza femoral pero manteniendo una distancia del cuello femoral. Rueda de cierre Una vez se ha alineado correctamente el brazo de guía, se aprieta la rueda de cierre para fijar el dispositivo. El brazo de la guía debe pasarse alrededor del cuello femoral para confirmar que la profundidad elegida es la correcta (figura 15 y 16). Figura 15 Figura 16 22 Una vez satisfecho con la profundidad de corte, se selecciona la talla del stop que mejor se adapte. El tamaño correcto del stop viene determinado por el espacio entre la base del brazo de guía y la parte superior de la cabeza femoral. Esto se puede conseguir de dos maneras: a) En primer lugar, posicionando los stops en dicho espacio hasta que se encuentra la talla deseada (figura 17). b) Alternativamente se puede usar una regla para medir el espacio y después seleccionar la talla de stop correspondiente. Se dispone de tallas 7 stops de 8, 10, 12, 14, 16, 18 y 20 mm de altura. Figura 17 A continuación se retira la guía de stop y se coloca el stop seleccionado a través del vástago guía, hasta que entra en contacto con la cabeza femoral (figura 18). La guía de stop puede entonces posicionarse a través del vástago guía y avanzarse hasta la base del stop. Se pasa el brazo de la guía alrededor el cuello femoral para confirmar que la profundidad escogida es la correcta y que no se producirá ningún efecto de notching. Una vez satisfecho, se retira la guía de stop, dejando el espaciador dentro del vástago guía. Figura 18 23 Antes de preparar la cabeza femoral, se rodea la base del cuello del fémur con gasas húmedas para evitar que entren restos de hueso en los tejidos blandos periarticulares. Sin embargo, es importante mantener estas gasas lejos de la cabeza femoral para que no interfieran con los instrumentos de corte. A continuación, la plantilla femoral se posiciona en la parte superior del cuello del fémur, como segunda medida de seguridad, para evitar que la fresa dentada avance hacia el cuello femoral causando notching (figura 19). Se avanza con la fresa dentada hasta que ésta encuentra el stop y no se puede avanzar más (figura 26 y 27). El stop puede entonces retirarse. Cabe destacar que, en la mayoría de cabezas femorales artrósicas, se elimina una cantidad excéntrica de la cabeza femoral periférica. Figura 19 NOTA: El médico asistente es clave para mantener la cabeza femoral en el centro de la incisión. Figura 20 Figura 21 24 Debe retirarse el hueso periférico y cualquier osteofito de la cabeza y el cuello, con cuidado de no arrancar ninguna unión de tejido blando del cuello femoral (figura 22 y 23). El vástago guía se introduce dentro del fémur, hasta que se asiente en el fondo del canal preparado (figura 24). NOTA: Se debe asegurar que la parte más grueso del vástago guía se asiente por debajo de la superficie del hueso, ya que este engrosamiento puede actuar como barrera al usar la fresa cilíndrica. Figura 22 Figura 23 Figura 24 25 NOTA: Se pueden emplear varios métodos para planificar la cantidad de hueso proximal a extraer. Se avanza manualmente la fresa dentada sobre la cabeza femoral previamente preparada hasta que el diente de la fresa alcance la unión medial entre la cabeza y el cuello femoral (figura 25). Una vez la fresa esté en la posición correcta, se utiliza un marcador para señalar la línea de resección sobre la superficie del hueso, a través de la ventana de la fresa dentada, y a la altura de la marca de láser que se encuentra en ésta. Figura 25 Alternativamente, la plantilla femoral de la talla correspondiente se desliza a través del vástago guía hasta que la parte inferior de la plantilla alcance la línea cabeza/cuello en el aspecto medical del fémur. Con un marcador quirúrgico se indicará la altura deseada de resección usando como referencia la escala de medición indicada en la plantilla femoral (figura 26). Figura 26 26 A continuación se avanza la fresa cilíndrica sobre el vástago guía, deteniéndose en la línea de resección que se ha marcado previamente (figura 27). Hay dos fresas cilíndricas en función de la talla de la cabeza femoral. Para una talla 38 a 50mm se debe usar la fresa <50mm (fresa S); para una talla superior a 50mm, usar la fresa >50mm (fresa L). Para verificar la altura de resección se puede utilizar la plantilla femoral deslizándola a través del vástago guía hasta el nivel de resección. En el punto en que la plantilla alcanza la línea cabeza/cuello se obtiene una altura neutra de resección (figura 28). Una vez resecada la parte superior de la cabeza con la fresa cilíndrica, se utiliza la fresa cónica de la talla que corresponda (figura 29). Deben extremarse las precauciones al utilizar esta fresa, puesto que puede crearse un momento de torsión considerable debido a la mezcla de hueso escleroso y normal en la cabeza femoral, de modo que la fresa debe avanzarse poco a poco y con una irrigación regular. La experiencia ha demostrado que es mejor utilizar una velocidad elevada, por lo que el motor debe configurarse de esta manera. Figura 27 NOTA: Se recomienda encender el motor antes de avanzar la fresa sobre el vástago guía; esto ayuda a minimizar el estrés óseo. Figura 28 Figura 29 27 Se perforan una serie de orificios en la cabeza femoral para facilitar la penetración del cemento en la cabeza femoral. Para ello se utiliza una broca de Wroblewski del instrumental BHR (figura 30). Llegados a este punto, se debe resecar cualquier quiste que se encuentre en la cabeza femoral. Si los defectos fueran relativamente pequeños, se pueden rellenar posteriormente con cemento. Si los defectos fuesen importantes, se puede injertar restos del hueso acetabular fresado antes de efectuar la cementación. Se debe lavar cuidadosamente la cabeza femoral (figura 31). Con la cabeza femoral totalmente rotada, se introduce una cánula de aspiración en trocánter menor (figura 32). Normalmente la cabeza femoral no irriga sangre hasta la fase de cementación. Figura 30 Figura 31 Figura 32 28 Usando las brocas cónicas canuladas Las brocas cónicas canuladas se utilizan para obtener un óptimo asentamiento del vástago de la cabeza femoral en el canal. Existen 3 tallas de brocas cónicas que corresponden a las siguientes tallas de cabezas femorales: Talla 1 = 38-44 Talla 2 = 46-52 Talla 3 = 54-62 Figura 33 Se realiza una marca a la altura de la unión cabeza-cuello, deslizando la plantilla femoral de la talla correspondiente a través del vástago guía (figura 34). De esta manera se determinará la altura de implantación de la cabeza femoral. Al insertar la cabeza final de la BHR hasta esta marca se asegura una presurización óptima del cemento dentro hueso trabecular, se consigue un buen apoyo del implante y se garantiza, en la medida de lo posible, que la pierna tenga la longitud correcta. Finalmente se retira el vástago guía. Figura 34 Se llena una jeringa con cemento de baja viscosidad con antibiótico (se recomienda Simplex de Howmedica) y se inyecta en el componente femoral rellenándolo por completo (figura 35). NOTA: Es muy importante utilizar una cantidad suficiente de cemento de baja viscosidad. El cemento de alta viscosidad impediría el correcto asentamiento del componente femoral. Figura 35 29 Un minuto después de mezclar el cemento, se inserta el componente femoral hasta la posición previamente marcada (figura 36). Es importante colocar una gasa húmeda en la parte anterior para absorber el cemento sobrante que pudiera salir y evitar que éste entre en el componente acetabular. Se deben eliminar los restos sobrantes de cemento de la periferia del componente femoral. Los osteofitos que puedan quedar en la unión entre la cabeza y el cuello femoral se resecan con pinzas-gubias y se limpia la cabeza femoral (figura 37) con gasas húmedas y lavado pulsátil, de la misma manera el componente acetabular también debe lavarse mediante lavado pulsátil y prepararse para la reducción. Figura 36 Figura 37 30 Cuando el fémur está rotado y en posición, el componente femoral debe reducirse y asentarse en el cotilo. Debe evitarse la fricción entre la periferia del cotilo y la cabeza femoral en la fase de reducción, así como el atropamiento de tejidos sinoviales o capsulares entre la cabeza femoral y el cotilo. Seguidamente se comprueba la estabilidad de la articulación y el rango de movimiento. Se extrae el pin de alineamiento femoral de la cortical lateral y se cierra la incisión (figura 38). Figura 38 NOTA: Es de extrema importancia extraer el pin de alineamiento del fémur. Entre una y tres semanas después de la intervención, el paciente puede dejar de usar las muletas en función de su sensación de estabilidad y la normalidad con la que con la que ande. El paciente podrá sentarse en un inodoro o silla, siempre que se apoye en el costado no intervenido. 31 Cuadro de tallas La siguiente ilustración (también disponible en póster) sirve para recordar al cirujano las correspondencias de tallas entre las cabezas femorales y los distintos tipos de cotilos (figura 39). Tanto los implantes como los instrumentales están codificados con colores según la talla que se utilice. Por ejemplo, una cabeza femoral de 50 mm se puede utilizar con un cotilo estándar de 56 o 58mm, o con un cotilo para displasia de 58mm. Dichos componentes llevan etiquetas de color rojo en las cajas; de igual manera, los instrumentales para la talla 50mm también estarán marcados con el color rojo. Nunca se deben mezclar cabezas femorales y cotilos de diferentes colores, ya que los componentes acetabulares y femorales compatibles son del mismo color. BHR™ Cuadro de Tallas COTILOS ESTANDAR CABEZAS COTILOS DISPLASIA 38 44 46 4650 40 46 48 48 42 48 50 50 50 52 44 46 52 52 54 54 58 46 52 54 54 48 54 56 5662 50 56 58 58 52 58 60 62 60 54 60 62 62 56 62 64 64 58 IMPORTANT: NEVER mix colours64 on heads and 66cups. 66 IMPORTANTE: NUNCA mezclar colores entre cabezas y cotilos 1 Figura 39 - Cuadro de tallas NOTA: los cotilos Bridging están disponibles en tallas 50, 54, 58, 62 y 66mm 32 Catálogo BHR™ Cabeza Femoral Cat. No. 74121138 74123140 74121142 74123144 74121146 74123148 74121150 74123152 74121154 74123156 74121158 Talla 38mm 40mm 42mm 44mm 46mm 48mm 50mm 52mm 54mm 56mm 58mm BHR Cotilo estándar Cat. No. 74120144 74120146 74122146 74122148 74120148 74120150 74122050 74122152 74120152 74120154 74122154 74122156 74120156 74120158 74122158 74122160 74120160 74120162 74122162 74122164 74120164 74120166 Talla 44mm (cabeza 38) 46mm (cabeza 38) 46mm (cabeza 40) 48mm (cabeza 40) 48mm (cabeza 42) 50mm (cabeza 42) 50mm (cabeza 44) 52mm (cabeza 44) 52mm (cabeza 46) 54mm (cabeza 46) 54mm (cabeza 48) 56mm (cabeza 48) 56mm (cabeza 50) 58mm (cabeza 50) 58mm (cabeza 52) 60mm (cabeza 52) 60mm (cabeza 54) 62mm (cabeza 54) 62mm (cabeza 56) 64mm (cabeza 56) 64mm (cabeza 58) 66mm (cabeza 58) BHR Cotilo Displasia Cat. No. Talla 74120246 74122248 74120250 74122252 74120254 74122256 74120258 74122260 74120262 74122264 74120266 46mm 48mm 50mm 52mm 54mm 56mm 58mm 60mm 62mm 64mm 66mm BHR Cotilo Bridging Cat. No. Talla 74120350 74122352 74120354 74122356 74120358 74122360 74120362 74122364 74120366 50mm 52mm 54mm 56mm 58mm 60mm 62mm 64mm 66mm BHR Tornillos Cat. No. Talla 74500024 74500028 74500032 74500036 74500040 74500044 74500048 74500052 74500056 74500060 74500064 74500068 74500072 74500076 74500080 74500084 74500088 24mm 28mm 32mm 36mm 40mm 44mm 48mm 52mm 56mm 60mm 64mm 68mm 72mm 76mm 80mm 84mm 88mm
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