CSLP-Placa autoestable para columna cervical. Para la fusión anterior. Técnica quirúrgica Índice Indicaciones 2 Técnica quirúrgica 3 Bibliografía 7 Control radiológico Advertencia Esta descripción de la técnica no es suﬁciente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado. Synthes CSLP-Placa autoestable para columna cervical Técnica quirúrgica 1 Indicaciones La placa CSLP se utiliza para la fusión anterior de la columna cervical (C2–D2) en el tratamiento de las inestabilidades cervicales asociadas a: – Fracturas y luxaciones – Espondilopatía degenerativa – Tumores – Espondilectomía parcial o total 2 Synthes CSLP-Placa autoestable para columna cervical Técnica quirúrgica Técnica quirúrgica 1 Colocación del paciente y acceso quirúrgico Para implantar una placa en la columna cervical media e inferior, hasta la segunda vértebra dorsal, se utiliza la técnica de acceso descrita por Southwick y Robinson. El paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado contrario a donde se halla el cirujano. Si está previsto que la placa abarque varios segmentos vertebrales, se recomienda efectuar una larga incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. La vía de acceso a la columna vertebral se sitúa medial con respecto a este músculo y el paquete neurovascular, y lateral con respecto al cartílago tiroides, la tráquea y el esófago. Por lo general se efectúa la ligadura de la arteria tiroidea inferior. C4 C6 Para exponer el cuerpo vertebral, es importante retirar o cortar el ligamento longitudinal anterior sólo en la zona donde el disco intervertebral va a quedar afectado por la fusión. En ningún caso se lesionará el ligamento longitudinal anterior en los segmentos vecinos que no se verán afectados por la fusión. 2 Selección de la placa A la hora de escoger el tamaño adecuado de la placa, debe tenerse en cuenta que los discos intervertebrales de la región cervical presentan una ligera inclinación en sentido anterocaudal-posterocraneal. De acuerdo con esto, es preciso escoger un tamaño de placa que garantice que los tornillos se sitúen por completo en el cuerpo vertebral, sin penetrar en el espacio intervertebral. Compruebe también que quede espacio suﬁciente entre los tornillos y los discos intervertebrales adyacentes intactos. Una vez seleccionado el tamaño correcto, proceda a determinar la alineación de la placa. Por lo general, los oriﬁcios angulados de 12º se colocan en posición craneal, con el ﬁn de garantizar el acceso a las vértebras más craneales. Cuando se orientan caudalmente, los oriﬁcios angulados permiten la instrumentación de la segunda vértebra dorsal, gracias a la posibilidad de insertar un tornillo en D2. 12° 12° Si fuera preciso moldear la placa, asegúrese de que no se alteran sus oriﬁcios, pues los oriﬁcios distorsionados no sirven para los tornillos con cabeza de expansión. Para ajustar la curvatura lordótica de la placa CSLP se recomienda utilizar los alicates para doblar placas de columna cervical (ref. 324.065). Nota: Una vez doblada la placa, nunca debe volver a enderezarse, pues ello podría debilitarla. 3 3 3 2 Inserción de la guía de broca Introduzca la guía de broca 3.0 (ref. 387.201) en uno de los oriﬁcios medios de la placa (1). Una vez escogida la alineación correcta para sujetar la placa, apriete el mango (2) para ﬁjar la placa sobre la guía de broca y mueva hacia adelante el pestillo (3) para bloquear la guía de broca en su posición. 1 4 Colocación de la placa A continuación la placa se introduce, unida a la guía de broca, a través de la herida quirúrgica y se alinea sobre la columna vertebral. Compruebe que los tornillos habrán de situarse por completo en el cuerpo vertebral, sin penetrar en el espacio intervertebral; compruebe asimismo que quede espacio suﬁciente entre los tornillos y los discos intervertebrales adyacentes intactos. 5 Inserción de las clavijas de ﬁjación Con ayuda del destornillador cruciforme 4.0/4.35 autosujetante (ref. 387.281) y su correspondiente mango (ref. 311.430), extraiga de la bandeja una clavija de ﬁjación (ref. 387.595) e introdúzcala en uno de los oriﬁcios craneales de la placa. Para facilitar la penetración de la clavija en la cortical, puede golpearse ligeramente el extremo proximal del mango. Acto seguido se procede a atornillar la clavija en el cuerpo vertebral. Tras insertar una segunda clavija de ﬁjación en el oriﬁcio diagonalmente opuesto de la placa, retire el destornillador y la guía de broca (pueden insertarse otras clavijas de ﬁjación temporales si se considera necesario). Con el ampliﬁcador de imágenes en proyección lateral puede comprobarse la posición de las clavijas de ﬁjación, indicativa de la posición futura de los tornillos. 4 Synthes CSLP-Placa autoestable para columna cervical Técnica quirúrgica 6 Perforación de los oriﬁcios para los tornillos con cabeza de expansión Para los tornillos con cabeza de expansión de 14 mm de longitud es preciso perforar, con una broca de ⭋ 3.0 mm con tope (ref. 387.220) y una guía de broca 3.0, oriﬁcios cuya profundidad no sea superior a los 14 mm. Para ello, la guía de broca se introduce en el oriﬁcio caudal vacío. Ésta debe asentar correctamente en el agujero de la placa, de modo que la cabeza del tornillo pueda introducirse posteriormente por completo hasta quedar oculta en la placa. Para los tornillos coloreados de 16 mm es preciso perforar, con la broca de color violeta con tope (ref. 324.160), oriﬁcios cuya profundidad no sea superior a los 16 mm. Nota: Durante el proceso de perforación, la guía de broca debe asentar bien en el agujero de la placa, al tiempo que se mantenga el mango apretado para conseguir una ﬁrme sujeción entre la placa y la guía de broca. 14 mm (387.220) 16 mm (324.160) 7 Inserción del primer tornillo con cabeza de expansión Con ayuda del destornillador cruciforme 4.0/4.35 autosujetante (ref. 387.281), extraiga de la bandeja de tornillos un tornillo autorroscante con cabeza de expansión de la longitud y el diámetro adecuados, e insértelo con el ángulo correspondiente. No apriete todavía el tornillo a fondo, pues ello podría provocar un desplazamiento de la placa en el lado opuesto. Tipos de tornillos ⭋ 4.0 mm 14 mm dorado (ref. 487.044) tornillo normal ⭋ 4.0 mm 16 mm violeta (ref. 487.046) tornillo para casos especiales ⭋ 4.35 mm 14 mm dorado (ref. 487.054) tornillo de emergencia para ref. 487.044 ⭋ 4.35 mm 16 mm violeta (ref. 487.056) tornillo de emergencia para ref. 487.046 Nota: En caso de corrección de tramos largos o mala calidad ósea, el cirujano debe valorar cuidadosamente la situación. En tales circunstancias, el riesgo inherente de inestabilidad puede hacer necesario el uso de tornillos más largos (16 mm), la aplicación de ﬁjación posterior, o ambas medidas. Los tornillos de ⭋ 4.35 mm pueden utilizarse como tornillos de emergencia cuando el tornillo de 4.0 mm ha dañado el hueso y se hace necesario recurrir a un tornillo de rosca más gruesa. 5 8 Inserción de los demás tornillos con cabeza de expansión Los tornillos restantes se insertan a continuación del mismo modo, comenzando por el tornillo diagonalmente opuesto al primero. Se preforan los oriﬁcios para los demás tornillos según lo descrito en el punto 6. Una vez insertado el segundo tornillo, se extraen las varillas de ﬁjación. Por último, se aprietan a fondo todos los tornillos, de tal modo que sus cabezas no sobresalgan lo más mínimo sobre la superﬁcie de la placa. 9 Inserción de los tornillos de bloqueo Con ayuda del destornillador 1.8 (ref. 387.310) y la vaina de sujeción (ref. 387.320), se extraen uno tras otro los tornillos de bloqueo de ⭋ 1.8 mm (ref. 497.780) de la bandeja de tornillos, se introducen con cuidado en las cabezas de los tornillos y se aprietan bien. 10 Revisión ﬁnal de la placa Antes de proceder a cerrar la herida quirúrgica, compruebe con la punta del dedo que ninguno de los tornillos sobresale lo más mínimo sobre la superﬁcie de la placa. La absoluta lisura de la superﬁcie permite evitar las lesiones de partes blandas (¡esófago!). 6 Synthes CSLP-Placa autoestable para columna cervical Técnica quirúrgica Bibliografía Morscher E., Sutter F., Jenny H., Olerud S. (1986): Die vordere Verplattung der Halswirbelsäule mit dem Hohlschrauben-Plattensystem aus Titanium. Der Chirurg, 57, pp. 702–707 Jónsson H., Cesarini K., Petrén-Mallmin M., Rauschning W. (1991): Locking Screw-plate Fixation of Cervical Spine Fractures with and without Ancillary Posterior Plating. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 111, pp. 1–12 Grubb M. R., Currier B. L., Bonin V., Grabowski J. J., Chao E. Y. S. (1992): Biomechanical Evaluation of Anterior Cervical Spine Stabilization in a Porcine Model. Biomechanics Laboratory, Department of Orthopedics, Mayo Clinic/Mayo Foundation, Rochester, MN 55905 Rechtine G. R., Cahill D. W., Gruenberg M., Chrin A. M. (1994): The Synthes Cervical Locking Plate and Screw System in Anterior Cervical Fusion. Techniques in Orthopaedics, 9, 1, pp. 86–91 Johnston F. G., Crockard H. A. (1995): One-stage Internal Fixation and Anterior Fusion in Complex Cervical Spinal Disorders. Journal of Neurosurgery, 82, pp. 234–238 Stoll T. M., Morscher E. (1995): Anterior Interbody Fusion Using the Cervical Spine Locking Plate. 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