美咲町プレミアム付き黄福商品券取扱店登録申請書
平成
年
月
日
美咲町長 定 本 一 友 殿
美咲町プレミアム付黄福商品券の取扱店に登録したいので、下記のとおり申請します。
なお、登録後は商品券取扱要領に定められた事項を遵守します。
郵 便 番 号
所
在
〒
－
地
事 業 者 名
㊞
代 表 者 名
主な取扱商品
・サービス等
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
「商品券取扱店一覧表」に掲載を希望する店舗名および地区名
店舗名
地区名
中央
・ 旭 ・ 柵原
※該当する地区に○をする
※紙面の都合上、簡略化させていただく場合があります。
※株式会社・有限会社は、それぞれ㈱・㈲に統一して掲載します。
登録預金口座（※ゆうちょ銀行は支店名（取扱店名）記入不要）
金融機関名
支 店 名
支店
（フリガナ）
口 座 名 義
銀行・農協
預金種別
（ゆうちょ銀行以外）
普通・総合・当座
通帳の記号
ゆうちょ銀行
１
口座番号
通帳の番号
０ の