美咲町プレミアム付き黄福商品券取扱店登録申請書
平成
年
月
日
美咲町長 定 本 一 友 殿
美咲町プレミアム付黄福商品券の取扱店に登録したいので、下記のとおり申請します。
なお、登録後は商品券取扱要領に定められた事項を遵守します。
郵 便 番 号
所
在
〒
－
地
事 業 者 名
㊞
代 表 者 名
主な取扱商品
・サービス等
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
「商品券取扱店一覧表」に掲載を希望する店舗名および地区名
店舗名
地区名
中央
・ 旭 ・ 柵原
※該当する地区に○をする
※紙面の都合上、簡略化させていただく場合があります。
※株式会社・有限会社は、それぞれ㈱・㈲に統一して掲載します。
登録預金口座（※ゆうちょ銀行は支店名（取扱店名）記入不要）
金融機関名
支 店 名
支店
（フリガナ）
口 座 名 義
銀行・農協
預金種別
（ゆうちょ銀行以外）
普通・総合・当座
通帳の記号
ゆうちょ銀行
１
口座番号
通帳の番号
０ の

地方創生プレミアム付商品券取扱店募集申込書 [PDFファイル

記入例 - 姫路市

入居者の皆様へのお知らせ（PDF:295 KB）

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平成 27 年 2 月 12 日 入学手続きについて

様式 - 日本精神保健福祉士協会

誓約及び助成申請書 - 広島県農業再生協議会

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解約届出書

債 権 者 登 録 申 出 書（記入例）

蕨市自転車用ヘルメット購入費補助金交付申請書

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様式第14号（第11条関係）

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