木材健保会館利用申請書

常務理事事務局長
部　長
課　長
係　長
係
木材健保会館利用申請書
利用年月日
平成　年　月　日　(　)　曜日
午前
午前
利用時間
時　分　～
午後
利用室名
※　利用区分
時
分
午前
和室Ａ
利用目的
夜間
終日　時間増
午後
第二会議室
午後
和室Ｂ
５階会議室
利用人数
名
月　日　午前･午後　時　分より
『
看板名
』
マイク　本
貸し出し
スタンド　本
備　考
木材健保会館を上記により利用いたしたく申請します。
利用承認を得ました際は、利用規定に違背しないことを申し添えます。
年　月　日
利用者（団体）住所　〒　電話番号
利用者（団体）名
利
用
印
責
任
者
名
㊞
※一般でご利用の方は下記に組合員の紹介をもらってください。
〒　－
住所(所在地)
組合員
紹介欄
事業所名
（被保険者名）
印
㊞
※　利用者にかかる個人情報は、施設利用の確認に使用させていただきます。

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