FAX注文書 - 丹波製麺所

丹波製麺所・注文書
お申し込み日 年 月 日
・このページを印刷し、必要事項を明記の上 FAX でお送り下さい。
・FAX 確認後、こちらから金額・振込方法、確認の連絡をさせていただきます。
・振込みの場合、入金確認後の発送とさせていただきます。
お客様の情報
(ご自宅 or 事業所)
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ご注文商品(3袋からのご注文となります。お試しセットは 1 セットから。)
セット
薬草風うどん
袋
黒大豆うどん
袋
健康らーめん
袋
黒大豆らーめん
袋
丹波竜うどん
袋
山の芋とろろそば
袋
丹波竜らーめん
袋
丹波製麺所お試しセット
その他
お買上金額合計 ¥ (価格はホームページをご参照下さい)
お支払い方法
代金引換・銀行振込・郵便振替 (いずれかに○を付けてください)
お届け先の情報(別のご住所へお届けする場合にご記入下さい)
フリガナ
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お名前
ご住所
〒 -
FAX
0795-77-2604