FAX：088-824-5729 チカミミルテック㈱ 歯科材料チーム 宛 TEL：088-822-1181 Q.C.M. リテーナーワイヤ W (交換式） 注文表 年 月 日 ＜10本セット＞ 商品番号 商品内容 本数/PAC PAC単価 RWL-W50-10 ループ付き 犬歯間長さ 50mm 10本 ¥27,000 RWS-W50-10 ループ無し 犬歯間長さ 50mm 10本 ¥27,000 社内コード PAC数 注文欄 金額 PAC数 注文欄 金額 ＜5本セット＞ 商品番号 商品内容 本数/PAC PAC単価 RWL-W50-5 ループ付き 犬歯間長さ 50mm 5本 ¥15,000 RWS-W50-5 ループ無し 犬歯間長さ 50mm 5本 ¥15,000 社内コード ＜プラスチック唇側線＞ W-PLB50 プラスチック唇側線 犬歯間長さ 50mm 別途費用 5本 ¥5,000 商品代金合計1万円未満(消費税抜き)の場合請求させていただきます 6011 一律 \500 合計金額 消費税 ご注文総金額 社名コード ご注文の際は必ず下記をご記入のうえ、FAXにてお願いします。（FAX ： 088-824-5729） ※商品発送後の返品は受け付けておりませんのでご了承ください。 名： 医 院 ・ 社 名： 氏 住 休診日および休業日： T 所： E L： F A X： お支払い方法 ： □郵便代引 □クレジットカード （下段に、はっきりと読めるようにメールアドレスをご記入ください。） ＊メールアドレス（ ） クレジットカードご利用の方のみご記入ください。 クレジットカードをご利用の場合、個人情報保護のためご自身で 手続きをお願いしております。後ほどヤマトフィナンシャルから決済 の進め方についてメールが届きますので手続きをお願いします。
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