申込書(FAX送信用)

うまぽんっ!会員登録申込用紙
お問い合わせ
E-mail: [email protected]
①お申し込みされる申し込み数にチェックと小計及び合計金額を記入してください
申
込
商
品種
うまぽんっ!
別申
込
数単
価小
計
ライセンス 口 ¥64,800(税込)
円
合計
円
うまぽんの半年毎のポイント変換を依頼する
□する □しない
②登録情報をご記入下さい
登
録
種
別 □新規申し込み □追加申し込み(ID番号 )
③新規申し込みの方は下記を全てご記入ください。追加の方は(※)欄をご記入ください
お申込日(※) 西暦 年 月 日
フ
リ
ガ
ナ
お名前(※)
生
年
入金完了日(※) 西暦 年 月 日
月
登
録
種
別
個人 ・ 法人
印
日 西暦 年 月 日
携帯番号(※)
性
固
別
定
電
話
男 ・ 女
※携帯のみでも可
(携帯)
E-mail
※どちらか一方でも可
(PC)
〒
ご
住
所 都 道
府 県
書類郵送先住所 〒
※住所と同じ場合は記入の必要 都 道
はございません
府 県
銀
行
口
銀行・信用金庫 支店 1,普通
座 信用組合・農協 本店
労働金庫 出張所 2.当座
④ご紹介者をご記入ください
紹介者(ID)
携帯電話番号
会員規約に同意する
□する □しない
⑤ご入金後、振込み用紙を添付し、FAX又はE-mailで送信してください。本紙は控えとして下さい
振込用紙添付欄
※振込用紙を添付してください。
※振込手数料はご負担いただきます。
【振込先】
三菱東京UFJ銀行 大伝馬町支店 普通1247960 マザール株式会社
入金確認後、FAX到着確認、その他ご不明な点はカスタマーサポートセンターまでお問い合わせください
FAX:03−6450−5928
E-mail: [email protected]
※本書面、製品、報酬プラン等は経済情勢並びに会員様に有益となると判断した場合は変更を行うこともございます