5. B駐車場使用許可願い

５. Ｂ駐車場使用許可願い
年
受付日
月
日
タイトル
(テーマ)
展示内容
(チラシ・告知案内の為)
※なるべく詳しくご記入ください
年
搬入準備日
月
年
日 (
月
)
日 (
時～
) ～
時迄
月
日 (
)
展示期間
時～
時迄 ( 最終日
年
搬出撤去日
月
日 (
平日
基本使用料金価格
時迄 )
)
【計
時～
土曜日
８１，０００円(税込)／日
時間】
時迄
日曜日・祝日
１２１，５００円(税込)／日
１６２，０００円(税込)／日
契約料金
円
月
日担当者
印
領収料金
円
月
日担当者
印
別途使用料金
(販売催事料金等)
なし
振
総売上の歩合
％追加料金（最低保証
円）
込（請求書発行・催事前日までに指定口座へ）※振込手数料はご負担いただきます。
支払方法
お振込名義
使用期間キャンセル
（
）
使用日の１ヶ月前からのキャンセル
使用日の２週間前からのキャンセル
基本使用料金の５０％
基本使用料金の１００％
貸出備品
原則として備品は使用者にご準備いただきます。
利用規約
□ 利用規約に同意の上、上記の通りＢ駐車場使用を申請します。
印
団体名
代表者名
住所
使用者名
連絡先番号
担当者名
※ご記入いただいた個人情報は、Ｂ駐車場使用以外には一切使用致しません。
【ご記入・質問等の問合せ先】
〒８７１－０１１１
大分県中津市三光佐知１０３２
イオンモール(株)
イオンモール三光営業
TEL：０９７９－２６－８４５０
FAX：０９７９－４３－２８８０
＜イオンモール記入欄＞
受付印作業届受付決裁書作成契約書送付契約書受付請求書送付レイアウト図 GM確認
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