健康管理士一般指導員認定証・資格証 再発行申込書 ① 再発行を希望するものの欄に○印をご記入下さい。 認定証（再発行手数料 3,500 円） A3 サイズ・賞状 資格証（再発行手数料 1,000 円） カードサイズ・顔写真付 ② 必要事項をご記入下さい。 資格番号 Ｈ- 氏名 〒 送付先 住所 電話番号 （ ） － FAX（ ） － ③ この申込書を郵送または FAX 送信してください。（FAX：03-3669-4733） ④ 再発行手数料を下記いずれかの金融機関までお振込ください。 口座名義：特定非営利活動法人 日本成人病予防協会 ◆三菱東京 UFJ 銀行 大伝馬町支店 普通預金口座 ０９３２０３３ ◆三井住友銀行 浅草橋支店 普通預金口座 ０９９３６１１ ◆ゆうちょ銀行 振替口座 ００１００－０－６０７３７９ ※大変恐縮とは存じますが、お振込手数料はご負担下さい。 ※お振込の際は、資格番号と個人氏名を明記して下さい。 ※お急ぎの場合は、この申込書とともに振込控を FAX 送信してください。 特定非営利活動法人 日本成人病予防協会 〒103-0004 東京都中央区東日本橋 3-5-5 日本医協第 2 ビル TEL:03-3661-0175 FAX:03-3669-4733
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